顱腦損傷病人護(hù)理副本優(yōu)選課件

1、概 述顱腦損傷約占全身損傷的15.2%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在，其致傷、致殘率為首位，顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨(dú)存在也可合并存在。 概 述顱腦損傷約占全身損傷的15.2%，僅次于四一 頭皮損傷【頭皮解剖概要】分為五層：各層的特點(diǎn)一 頭皮損傷【頭皮解剖概要】分 類頭皮血腫： 可分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫處理：小血腫自行吸收無需特殊處理。 血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。頭皮裂傷：出血多、易休克處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷：劇烈疼痛及大量出血，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克。處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮。分 類頭

2、皮血腫：二 顱骨骨折 顱骨骨折指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折按骨折是否與外界相通可分為開放性骨折和閉合性骨折二 顱骨骨折 顱骨骨折指顱骨受暴力解剖概要 顱骨分為顱蓋和顱底兩部分解剖概要 顱骨分為顱蓋和顱底兩部分骨折機(jī)制骨折機(jī)制（一）顱蓋骨折1. 線性骨折 發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血, “X”或“CT”可以確診。2. 凹陷性骨折 局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”

3、或“CT”可協(xié)助診斷。（一）顱蓋骨折根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。按骨折形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折“CT”檢查，無陽性體征，無需特殊處理，臥床休息12周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況。按骨折是否與外界相通可分為開放性骨折和閉合性骨折意識模糊/昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)腦震蕩為一過性腦功能障礙，病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱逆行性遺忘。（4）其他 觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或

4、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。2、促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到停止腦脊液漏35天嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。知識缺乏 缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識?；杳?無 無防御 減弱 不能 不能注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況?？煞譃椋浩は卵[、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫線性骨折 發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血, “X”或“CT”可以確診。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。清理呼吸道無效 與

5、腦損傷后意識不清有關(guān)2 臨床表現(xiàn): 意識障礙、局灶癥狀和體征、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高和腦疝；(二）顱底骨折 多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位 腦脊液漏 瘀斑部位 可能累及的腦神經(jīng)顱前窩 鼻漏 眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征） 嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩 鼻漏或耳漏 乳突區(qū)（Battle征） 面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩 無 乳突部、咽后壁 少見根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性主要(三 ) 顱骨骨折處理：1.線性骨折 無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。2.凹陷性骨折 如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。

6、3. 顱底骨折 重點(diǎn)觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。 (三 ) 顱骨骨折處理：（四）護(hù)理評估 1.健康史 2.身體狀況 ：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴(yán)重程度。 明確有無腦脊液漏。 了解“CT”檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì)，注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。 3.心理社會狀況 （四）護(hù)理評估 1.健康史 意識狀態(tài) 語言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng) 大小便能否自理 配合檢查有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。意識模糊/昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。顱骨骨折指顱骨受暴力

7、作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。頭皮裂傷：出血多、易休克知識缺乏 缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識。清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關(guān)知識缺乏 缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識。清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能（3）神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵2%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在，其致傷、致殘率為首位，顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨(dú)存在也可合并存在。2、促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到停止腦

8、脊液漏35天（4）其他 觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。意識狀態(tài) 語言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng) 大小便能否自理 配合檢查注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況。2 臨床表現(xiàn): 意識障礙、局灶癥狀和體征、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高和腦疝；顱腦損傷約占全身損傷的15.有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。（五 ） 護(hù)理診斷1.有感染的危險(xiǎn) 與腦脊液外漏有關(guān)。2.知識缺乏 缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識。3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。意識狀態(tài) 語言刺激反應(yīng) 痛刺激

9、反應(yīng) （六）護(hù)理措施（一）防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。（六）護(hù)理措施（一）防止顱內(nèi)感染嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素2、促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到停止腦脊液漏35天3、病情觀察：有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征護(hù)理措施1、防止顱

10、內(nèi)感染嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和（七)健 康 教 育 告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。 顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折，一般成人需25年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。（七)健 康 教 育 告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、 三 腦 損 傷 腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。概 述損傷機(jī)制

11、 三 腦 損 傷 腦損傷是指腦膜、腦組織(一）腦 震 蕩 腦震蕩為一過性腦功能障礙，病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無陽性體征，無需特殊處理，臥床休息12周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。(一）腦 震 蕩 腦震蕩為一過性腦功能障礙，病人在傷（二）腦挫裂傷包括腦挫傷和腦裂傷，常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。1 病理生理：腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥2 臨床表現(xiàn): 意識障礙、局灶癥狀和體征、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高和腦疝；特殊類型：腦干損傷3 診斷依“

12、CT”和“MRI”檢查（二）腦挫裂傷包括腦挫傷和腦裂傷，常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷4 處理：以非手術(shù)治療為主。一般處理防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進(jìn)腦功能恢復(fù) 應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥。如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱腦損傷病人護(hù)理副本優(yōu)選課件（三）顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天3周）、慢性（3周以上）（三）顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn) 2

13、、硬腦膜下血腫： 血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。1、硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)為意識障礙 典型有中間清醒期 顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)處理：確診后手術(shù)清除血腫 2、硬腦膜下血腫：1、硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦3、腦內(nèi)血腫： 分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。 3、腦內(nèi)血腫：2%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在，其致傷、致殘率為首位，顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨(dú)存在也可合并存在。按骨折是否與

14、外界相通可分為開放性骨折和閉合性骨折(三 ) 顱骨骨折處理：有感染的危險(xiǎn) 與腦脊液外漏有關(guān)。（3）神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義保持正確體位：頭部抬高15-30，使頭與脊柱同一直線；促進(jìn)腦功能恢復(fù) 應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥?；杳?無 無防御 減弱 不能 不能有感染的危險(xiǎn) 與腦脊液外漏有關(guān)。保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關(guān)保持正確體位：頭部抬高15-30，使頭與脊柱同一直線；告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等?？煞譃椋浩は卵[、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫顱中窩 鼻漏或耳漏 乳

15、突區(qū)（Battle征） 面神經(jīng)、聽神經(jīng)防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵按骨折形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素意識狀態(tài) 語言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng) 大小便能否自理 配合檢查注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況。有感染的危險(xiǎn) 與腦脊液外漏有關(guān)。2 臨床表現(xiàn): 意識障礙、局灶癥狀和體征、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高和腦疝； （四）護(hù)理評估1、 健康史2、 身體狀況3、 心理和社會支持情況2%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在，其致傷（五）護(hù)理診斷1.意識模糊/昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低

16、于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。4.有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。（五）護(hù)理診斷（六）護(hù)理措施1、現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢妥善處理傷口防治休克做好護(hù)理記錄2、病情觀察（1）意識（2） 生命體征（3）神經(jīng)系統(tǒng)病征 4. 其他 （六）護(hù)理措施1、現(xiàn)場急救 4. 其他 （1）意識 傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級意識狀態(tài) 語言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng) 大小便能否自理 配合檢查清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時(shí)不能 尚能淺昏迷 無 遲鈍 不能 不能 不能昏迷

17、無 無防御 減弱 不能 不能深昏迷 無 無 無 不能 不能（1）意識 意識狀態(tài) 語言刺激反應(yīng) Glasgow 昏迷評分法：評定睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙越嚴(yán)重。（2）生命體征 病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時(shí)，為避免病人躁動影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。 Glasgow 昏迷評分法：評定睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)，三者（3）神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義 A、瞳孔變化： B、錐體束征：（4）其他 觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注

18、意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況。（3）神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義 A、瞳孔變化： 3、昏迷護(hù)理保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開、適宜的溫室度、使用抗生素；保持正確體位：頭部抬高15-30，使頭與脊柱同一直線；營養(yǎng)：使用多種方法加強(qiáng)營養(yǎng)；3、昏迷護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥壓瘡；泌尿系統(tǒng)感染；肺部感染；暴露性角膜炎；關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。 預(yù)防并發(fā)癥4、對抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓5、躁動的護(hù)理4、對抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓（七）健 康 教 育1.心理指導(dǎo)2.外傷性癲癇病人應(yīng)定期服用抗癲癇藥物，不能單獨(dú)外出、登高、游泳等，以防意外。3. 康復(fù)訓(xùn)練 （七）健 康 教 育1.心理指導(dǎo)（五 ） 護(hù)理診斷1.有感

19、染的危險(xiǎn) 與腦脊液外漏有關(guān)。2.知識缺乏 缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識。3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。（五 ） 護(hù)理診斷嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素2、促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到停止腦脊液漏35天3、病情觀察：有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征護(hù)理措施1、防止顱內(nèi)感染嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和包括腦挫傷和腦裂傷，常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。1、硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦

20、膜之間清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時(shí)不能 尚能深昏迷 無 無 無 不能 不能按骨折形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素知識缺乏 缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識。顱前窩 鼻漏 眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征） 嗅神經(jīng)、視神經(jīng)有感染的危險(xiǎn) 與腦脊液外漏有關(guān)?！癈T”檢查，無陽性體征，無需特殊處理，臥床休息12周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。保持正確體位：頭部抬高15-30，使頭與脊柱同一直線；顱骨骨折指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。（四）護(hù)理評估保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每

21、日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。意識狀態(tài) 語言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng) 大小便能否自理 配合檢查保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開、適宜的溫室度、使用抗生素；有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。（七）健 康 教 育保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能4 處理：以非手術(shù)治療為主。一般處理防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進(jìn)腦功能恢復(fù) 應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥。如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。包括腦挫傷和腦裂傷，常同

22、時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。3、腦內(nèi)血腫： 分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。 3、腦內(nèi)血腫：（五）護(hù)理診斷1.意識模糊/昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。4.有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。（五）護(hù)理診斷知識缺乏 缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識。凹陷性骨折 局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹

23、陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征。清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能線性骨折 發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血, “X”或“CT”可以確診。保持正確體位：頭部抬高15-30，使頭與脊柱同一直線；1 病理生理：腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥顱底骨折 重點(diǎn)觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥?！癈T”檢查，無陽性體征，無需特殊處理，臥床休息12周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。（2）生命體征 病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。意識狀態(tài) 語言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng) 大小便能否自理 配合檢查傳統(tǒng)方法

24、：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。凹陷性骨折 局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征。頭皮裂傷：出血多、易休克清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。有感染的危險(xiǎn) 與腦脊液外漏有關(guān)。清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜

25、合征。有感染的危險(xiǎn) 與腦脊液外漏有關(guān)。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。顱前窩 鼻漏 眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征） 嗅神經(jīng)、視神經(jīng)線性骨折 無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。腦震蕩為一過性腦功能障礙，病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時(shí)不能 尚能凹陷性骨折 如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。(三 ) 顱骨骨折處理：清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能按骨折是否與外界相通可分為開放性骨折和閉合性骨

26、折嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。腦震蕩為一過性腦功能障礙，病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱逆行性遺忘。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。1 病理生理：腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥促進(jìn)腦功能恢復(fù) 應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥。注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況。保持正確體位：頭部抬高15-30，使頭與脊柱同一直線；根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。(三

27、) 顱骨骨折處理：嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。淺昏迷 無 遲鈍 不能 不能 不能深昏迷 無 無 無 不能 不能腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。身體狀況 ：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴(yán)重程度。意識模糊/昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關(guān)顱中窩 鼻漏或耳漏 乳突區(qū)（Battle征） 面神經(jīng)、聽神經(jīng)密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。凹陷性骨折 如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療?；杳?無 無防御 減弱 不能 不能腦震蕩為一過性腦功能障礙，病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30

28、分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱逆行性遺忘。顱前窩 鼻漏 眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征） 嗅神經(jīng)、視神經(jīng)知識缺乏 缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識。包括腦挫傷和腦裂傷，常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。有感染的危險(xiǎn) 與腦脊液外漏有關(guān)。注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況?；杳?無 無防御 減弱 不能 不能模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時(shí)不能 尚能意識模糊/昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)4、對抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關(guān)根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等

29、。按骨折形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折2、硬腦膜下血腫：傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級保持正確體位：頭部抬高15-30，使頭與脊柱同一直線；（4）其他 觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。2、促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到停止腦脊液漏35天腦震蕩為一過性腦功能障礙，病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱逆行性遺忘。傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級“CT”檢查，無陽性體征，無需特殊處理，臥床休息12周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。按骨折形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。(三 ) 顱骨骨折處理：模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時(shí)不能 尚能防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵有感染的危險(xiǎn) 與腦脊液外漏有關(guān)。（3）神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義凹陷性骨折 如位于腦功能區(qū)或大片