呼吸衰竭病人的護(hù)理課件

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第十節(jié) 呼吸衰竭病人的護(hù)理 呼吸衰竭的概念、身心狀況、血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)、氧療原則和療效觀察 重點(diǎn) 呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制與病情監(jiān)測(cè)難點(diǎn) 運(yùn)用比較法，掌握不同呼吸衰竭的氧療原則:急性與慢性、1型與型呼衰。 注意概 述1護(hù)理評(píng)估2護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題3護(hù)理目標(biāo)4護(hù)理措施5護(hù)理評(píng)價(jià)6主要內(nèi)容1概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)分型1概 述1COPD等病因通氣障礙換氣障礙低氧血癥和（或）高碳酸血癥病理生理紊亂的臨床綜合征或概念概念 呼吸衰竭指各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，造成機(jī)體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合

2、征。稱為呼吸衰竭。原發(fā)病表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺 急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。 臨床表現(xiàn) （一）病因 在我國(guó)以慢性呼吸道疾病引起者最為常見。 1. 呼吸系統(tǒng)疾病 : 慢性支氣管炎 2. 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 : 腦血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎。 病因與發(fā)病機(jī)制 （二）發(fā)病機(jī)制 1. 肺泡通氣不足 2. 通氣與血流比例失調(diào) : 肺泡通氣與血流比例,正常應(yīng)保持在0.8。若V/Q 0.8，生理死腔增多。 V/Q失調(diào)最終引起缺O(jiān)2而無(wú)CO2潴留。 3. 彌散障礙: 氧的彌散能力僅為CO2的1/20

3、，故彌散障礙時(shí)產(chǎn)生單純性缺氧。病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機(jī)制呼衰搶救情況 (一）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 輕度缺O(jiān)2可引起注意力不集中、智力減退、定向障礙，缺O(jiān)2加重，可導(dǎo)致煩躁不安、神志恍惚、譫妄、甚至昏迷。 CO2潴留降低腦細(xì)胞興奮性，若CO2繼續(xù)升高皮質(zhì)下層受抑制，使中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)。病理生理 （二）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 心率加快、心搏量增加、血壓上升，引起肺動(dòng)脈收縮，肺循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷加重。PaCO2輕、中度升高，使淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張，病人四肢紅潤(rùn)、溫暖、多汗。 （三）對(duì)呼吸的

4、影響 CO2濃度增加時(shí)，通氣量明顯增加，CO2過(guò)分升高時(shí)，呼吸中樞受抑制，通氣量反而下降。 (四）對(duì)電解質(zhì)、酸堿平衡的影響嚴(yán)重缺CO2抑制細(xì)胞能量代謝，導(dǎo)致代謝性酸中毒。急性CO2潴留加重酸中毒。 （五）對(duì)肝腎功能的影響: 缺O(jiān)2可損害肝細(xì)胞，使谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，當(dāng)PaO265mmHg時(shí)，腎血管收縮，腎功能受抑制，尿量減少。對(duì)各臟器的影響 臨床表現(xiàn) （一）呼吸困難 （二）發(fā)紺 （三）精神神經(jīng)癥狀 : 慢性缺氧出現(xiàn)智力或定向障礙。輕度CO2潴留表現(xiàn)為多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠等興奮癥狀。隨著CO2潴留的加重導(dǎo)致CO2麻醉發(fā)生肺性腦病。 肺性腦病 表現(xiàn)神志淡漠，甚至譫妄、撲翼樣震顫、昏睡、間歇抽

5、搐、昏迷等。 （四）血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀 早期心率增加、血壓升高；晚期嚴(yán)重缺氧，酸中毒引起循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏。 (五）消化、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1. 血?dú)夥治?: PaO250mmHg PH:低于7.35為失代償性酸中毒 高于7.45為失代償性堿中毒。 剩余堿（BE）:為機(jī)體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)，代謝性酸中毒時(shí)，BE負(fù)值增大；代謝性堿中毒時(shí)，BE正值增大。 CO2CP: 在一定程度上反映呼吸性酸中毒的嚴(yán)重程度。代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒時(shí)CO2CP降低，呼吸性酸

6、中毒或代謝性堿中毒時(shí)CO2CP升高。 2. 電解質(zhì): 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，常伴有高鉀血癥。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)，常有低鉀和低氯血癥。 診斷要點(diǎn) 在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)， PaO250mmHg，即可診斷為呼吸衰竭。 動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定是診斷呼吸衰竭的重要手段。血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)PaO260mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧：F4等?；緱l件海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標(biāo)準(zhǔn) I型呼吸衰竭PaO260mmHg ，PaCO2正常 II型呼吸衰竭PaO260mmHg伴PaCO250mmHg按血?dú)夥治龇中图毙院粑?/p>

7、衰竭 慢性呼吸衰竭 本節(jié)重點(diǎn)介紹按病程分型5健康史身體狀況輔助檢查治療要點(diǎn)心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估2病因誘因 COPD（最常見）重癥哮喘嚴(yán)重肺結(jié)核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無(wú)力呼吸道感染（最常見）高濃度吸氧手術(shù)外傷麻醉起病情況診治經(jīng)過(guò)既往健康狀況健康史 除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2 和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.癥狀2.體征各臟器損害體征身體狀況（1）呼吸困難： 最早、最突出的癥狀。表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.癥狀（2）發(fā)紺： 是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、

8、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響?？诖郊爸讣装l(fā)紺（3）精神神經(jīng)癥狀 輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦病）精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀 CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。 （5）消化和泌尿系統(tǒng)

9、癥狀 嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。上消化道出血 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。 血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。 部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等。2.體征球結(jié)膜充血水腫 血?dú)夥治?是確定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。 血pH電解質(zhì)測(cè)定 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查動(dòng)脈采血進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機(jī)體

10、需要時(shí)，常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生瀕死感。心理-社會(huì)狀況 隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機(jī)械通氣時(shí)，影響到情感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精神錯(cuò)亂，甚至拒絕配合治療及護(hù)理。 部分病人過(guò)分依賴呼吸機(jī)，一旦脫機(jī)，可能出現(xiàn)情緒緊張，對(duì)自主呼吸缺少信心。由于病人長(zhǎng)期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。治療要點(diǎn) 2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂 3.積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥 1.在保持呼吸道通暢的前提下 治療要點(diǎn) (一）建立通暢的氣道 1. 清除呼吸道分泌物 2. 緩解支氣管痙攣 3.祛痰劑的應(yīng)用； 必要時(shí)建立氣管插管或氣管切開等人工氣道。 （二）氧療

11、 PaO2 55mmHg為必須氧療。 型呼吸衰竭 可用一般流量 ，24L/min） 型呼吸衰竭 如果病人PaO2在50mmHg以下，PaCO2在50mmHg以上時(shí)，應(yīng)持續(xù)低氧流量（12L/min）、低濃度（30%）吸氧。 （三）增加通氣量，減少CO2潴留 1. 呼吸興奮劑 2. 機(jī)械通氣 （四）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 1. 呼吸性酸中毒 : 主要的治療措施是改善通氣，維持有效的通氣量。嚴(yán)重者可以給予堿性藥。 2. 代謝性酸中毒 : 若pH7.20，可給予堿性藥。 3. 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒: 低血鉀、低血氯，補(bǔ)充堿性藥過(guò)量，治療中PaO2下降過(guò)快。 4. 呼吸性堿中毒 ： 電解質(zhì)

12、紊亂，以低鉀、低氯、低鈉最為常見。 （五）脫水治療 (六）控制感染，積極治療原發(fā)病 1. 控制感染 2. 病因治療 （七）并發(fā)癥的防治 （八）營(yíng)養(yǎng)支持 與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力、 意識(shí)障礙或人工氣道有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效 與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、 肺泡彌散障礙有關(guān)低效性呼吸型態(tài) 與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng) 系統(tǒng)抑制有關(guān)。 急性意識(shí)障礙 與病情危重、死亡威脅及需求未能 滿足有關(guān)。焦慮 氣體交換受損 與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。 水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化 道出血、顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題31.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善3.氣道通

13、暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn) 護(hù)理目標(biāo)4一般護(hù)理 對(duì)癥護(hù)理 病情觀察 治療配合 并發(fā)癥護(hù)理 心理護(hù)理 健康指導(dǎo) 護(hù)理措施51休息與體位 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。 一般護(hù)理呼吸衰竭多采用半坐位2飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。 3氧療護(hù)理 重要治療措施 （1）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧療的絕對(duì)適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO260mmHg。（2）氧療的方法： 臨床常用、簡(jiǎn)便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管

14、內(nèi)和呼吸機(jī)給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴(yán)重而無(wú)CO2潴留者，可用面罩給氧。 吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+氧流量（L/min）X4。鼻塞法 鼻導(dǎo)管面罩吸氧（3）氧療的原則： I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%吸氧濃度50%）或高濃度（50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。 II型呼吸衰竭：給予低流量（12L/min）、低濃度（35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。（4）氧療療效的觀察： 若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多

15、、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。 若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。 若意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。吸氧及停止的護(hù)理記錄 1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2.觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 3.監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。 4.監(jiān)測(cè)并記錄出入液量， 5.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱瘷z查 6.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 7.觀察嘔吐物和糞便性狀 8.觀察有無(wú)

16、神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。 病情觀察 （1）清除呼吸道分泌物 指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。病情嚴(yán)重、意識(shí)不清病人，應(yīng)及時(shí)吸痰。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑，口服或霧化吸入祛痰藥。 對(duì)癥護(hù)理 （2）建立人工氣道 對(duì)于病情嚴(yán)重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險(xiǎn)或PaCO2進(jìn)行性增高的病人，若常規(guī)治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道和機(jī)械通氣支持。根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度呼吸機(jī)人工氣道和機(jī)械通氣維持 治療配合 藥物護(hù)理 遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素病人注意有無(wú)“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。 治療配合 藥物護(hù)理 在呼吸

17、道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，適當(dāng)提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時(shí)速度不宜過(guò)快，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提示呼吸興奮劑過(guò)量，需減量或停藥。若412h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。 對(duì)煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。 治療配合 機(jī)械通氣病人的護(hù)理 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。 按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管 加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測(cè)。 注意吸入氣體加溫和濕化，及時(shí)吸痰。 停用呼吸機(jī)前后做好撤機(jī)護(hù)理。 并發(fā)癥護(hù)理 1水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。嚴(yán)重酸中毒，

18、遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉。出現(xiàn)低血鉀，低血氯時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。2上消化道出血 詳見第四章第八節(jié) 注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)暫禁食。 心理護(hù)理 經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對(duì)建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人。采用各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施前，向病人作簡(jiǎn)要說(shuō)明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。 健康指導(dǎo) 1疾病知識(shí)指導(dǎo) 向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過(guò)程，與其共同制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會(huì)合理家庭氧療的方法以及注意事項(xiàng)。 2疾病預(yù)防指導(dǎo) 指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會(huì)病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。若病情變化，應(yīng)及時(shí)就診。 健康指導(dǎo)