高血壓急癥處理策略-課件

1、高血壓急癥處理策略高血壓急癥處理策略高血壓急癥的處理策略高血壓急癥的處理策略1 定義及病因2 發(fā)病機(jī)制3處理策略內(nèi) 容1 定義及病因2 定 義 高血壓急癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者血壓突然和 顯著性升高（一般180/120mmHg）， 同時(shí)并伴發(fā)進(jìn)行性心腦腎等靶器官功 能不全的表現(xiàn)。 關(guān)鍵詞：靶器官損害 關(guān)聯(lián)詞：高血壓亞急癥定 義 高血壓急癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者血壓突然和 高血壓急癥和亞急癥（高血壓危象）高血壓腦病急性心力衰竭腦梗死顱內(nèi)出血急性冠狀動(dòng)脈綜合征肺水腫主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（超過(guò)180/120mmHg）不伴靶器官損害伴靶器官損

2、害高血壓亞急癥血壓明顯升高的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安服藥順從性不好或治療不足常見(jiàn)高血壓急癥伴心、腦、腎功能不全表現(xiàn)部分不伴有特別高的血壓值如血壓不及時(shí)控制嚴(yán)重影響臟器功能，甚至危及生命中國(guó)高血壓防治指南20105高血壓急癥和亞急癥（高血壓危象）高血壓腦病急性心力衰竭腦梗死惡性高血壓的原因原發(fā)性高血壓腎血管性高血壓腎實(shí)質(zhì)疾病內(nèi)分泌自主神經(jīng)功能不全懷孕中樞神經(jīng)術(shù)后惡性高血壓的原因原發(fā)性高血壓卒中病史不依賴藥物治療者性別軀體失調(diào)慢性動(dòng)脈病卒中病史不依賴藥物治療者性別軀體失調(diào)慢性動(dòng)脈病KaplanMeier failure estimates for the occurrence of h

3、ypertensive crisisKaplanMeier failure estimates2.高血壓急癥的發(fā)生機(jī)制2.高血壓急癥的發(fā)生機(jī)制高血壓急診的發(fā)生機(jī)制血壓快速升高內(nèi)皮細(xì)胞、血管代償小血管收縮，維持器官灌注動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步損傷，失代償終末器官損傷惡性循環(huán)停藥鹽過(guò)多藥物？TMA腦、心、腎、眼高血壓急診的發(fā)生機(jī)制血壓快速升高內(nèi)皮細(xì)胞、血管代償小血管收縮高血壓急癥處理策略-課件高血壓急癥 （Hypertension emergencies)嚴(yán)重高血壓，III-VI眼底病變腦血管：高血壓腦病腦梗出血心血管：急性肺水腫急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛主動(dòng)脈夾層腎：急性腎衰腎病微血管性溶血子

4、癇高血壓急癥 （Hypertension emergenci嚴(yán)重高血壓患者，需評(píng)估急性終末器官損傷嚴(yán)重高血壓患者，需評(píng)估急性終末器官損傷嚴(yán)重高血壓評(píng)估急性頭腦外傷神經(jīng)系統(tǒng)癥狀局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀眼底出血、滲出、視乳頭水腫（III IV）顱內(nèi)高壓癥狀：惡性、嘔吐胸部不適：心肌缺血、主動(dòng)脈夾層急性嚴(yán)重背部疼痛：主動(dòng)脈夾層呼吸困難：肺水腫藥物： 可卡因等最近停藥：可樂(lè)定等嚴(yán)重高血壓評(píng)估急性頭腦外傷嚴(yán)重高血壓患者實(shí)驗(yàn)室檢查EKG胸部放射線尿檢腎功能、電解質(zhì)心酶譜腦CT （腦外傷，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，高血壓眼底病，惡性嘔吐）胸部增強(qiáng)CT或MRI或經(jīng)食道心超（主動(dòng)脈夾層）嚴(yán)重高血壓患者實(shí)驗(yàn)室檢查EKG鑒別診斷神經(jīng)系

5、統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓腦病 vs 中風(fēng):局部癥狀體征CT、MRI腎臟表現(xiàn)：血尿、蛋白尿、腎功能病史腎病臨床表現(xiàn) 對(duì)抗高血壓治療的反應(yīng)腎活檢TMA高血壓原發(fā)性繼發(fā)性鑒別診斷神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：病 例患者，男，34歲，頭痛、惡心嘔吐一周入院高血壓史3年體檢：血壓280/160 mmHg, 眼底視乳頭水腫尿常規(guī)：蛋白尿2+， 血尿2+；Hb 85，血小板60；外周血圖片，見(jiàn)破碎紅細(xì)胞；血肌酐574；LDH 1400 u腎活檢：IgAN， TMA病 例患者，男，34歲，頭痛、惡心嘔吐一周入院 3. 高血壓急癥的處理策略 3. 高血壓急癥的處理策略 治療策略什么是治療策略？Strategy 是指從整體和長(zhǎng)遠(yuǎn)出發(fā)，制定

6、做事的方案 眼里看到的是“病人” ，而不是只看到“病” 治療策略什么是治療策略？Strategy面對(duì)高血壓急癥的思考是否屬于高血壓急癥？血壓增高的誘因是什么？是否需要立即降低血壓？第一階段目標(biāo)血壓是多少？有沒(méi)有比降低血壓更重要的處理？降低血壓有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)？什么時(shí)間開(kāi)始用口服降壓藥？.面對(duì)高血壓急癥的思考是否屬于高血壓急癥？降壓策略明確目的： 保護(hù)器官第一明確誘因： 降壓必要性和緊迫性制定方案 選擇降壓的種類(lèi)、途徑、目標(biāo)、速度 關(guān)注特殊問(wèn)題：全身情況評(píng)估、兼顧其他用藥 降壓策略明確目的： 保護(hù)器官第一高血壓急癥：處理懷疑高血壓急癥確診為高血壓急癥進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室立即降壓治療中國(guó)高血壓防治

7、指南201022盡快收集詳盡病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)靶器官功能22高血壓急癥：處理懷疑高血壓急癥確診為高血壓急癥進(jìn)入急診搶救室高血壓急癥：處理23降壓目標(biāo) 初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi)) MAP降幅不超過(guò)治療前的25 隨后2-6h內(nèi)降至160/100mmHg 左右，如可耐受，在以后2448h逐步降壓至正常水平 需充分考慮年齡、病程、血壓和合并的臨床狀況，制定個(gè)體化方案ACS或無(wú)高血壓史的高血壓腦病：應(yīng)避免血壓下降過(guò)快過(guò)低主動(dòng)脈夾層：在可耐受的情況下，應(yīng)低至收縮壓100-110mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要給予足量受體阻滯劑藥物選擇理想的藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強(qiáng)度和速度（常用靜脈和肌注藥物見(jiàn)

8、后表）一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)，可開(kāi)始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用中國(guó)高血壓防治指南2010MAP：平均動(dòng)脈壓高血壓急癥：處理23降壓目標(biāo) 初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi)) M高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥24藥名劑量起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10g/(kgmin) IV立即1-2 min惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100g/min IV2-5 min5-10 min頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mg IV, 0.5-1.0mg/min IV1-2 min10-30 min心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10g/(kgmin) IV5-10 min1-4 h心動(dòng)過(guò)速、頭痛、

9、潮紅艾司洛爾250-500g/kg IV, 此后50-300g/(kgmin) IV1-2 min10-20 min低血壓、惡心烏拉地爾10-50mg IV, 6-24mg/h5 min2-8 h頭暈、惡心、疲倦地爾硫卓10mg IV，5-15g/(kgmin) IV5 min30 min低血壓、心動(dòng)過(guò)緩IV：靜脈注射中國(guó)高血壓防治指南2010高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥24藥名劑量起效時(shí)間持續(xù)高血壓亞急癥：處理25門(mén)診或急診24-48 h將血壓緩慢降至160/100mmHg，許多患者可通過(guò)口服降壓藥控制（常用藥物見(jiàn)后表）用藥后觀察5-6h，建議患者定期去門(mén)診調(diào)整治療2-3天后初始治療

10、復(fù)診調(diào)整治療門(mén)診血壓初步控制后，應(yīng)給予調(diào)整口服藥物治療的建議若仍維持原來(lái)未達(dá)標(biāo)的方案，可造成高血壓亞急癥反復(fù)發(fā)作，最終造成嚴(yán)重后果中國(guó)高血壓防治指南2010具有高危因素的高血壓亞急癥（如伴心血管疾病）可以住院治療高血壓亞急癥：處理25門(mén)診或急診24-48 h將血壓緩慢降至26治療高血壓亞急癥的口服降壓藥錢(qián)方毅,中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2011,6(10):821-824. 藥物類(lèi)別劑量起效持續(xù)（h）卡托普利ACEI6.5-50mg15min4-6可樂(lè)定中樞激動(dòng)劑起始0.2mg，繼之0.1mg/h，總量0.8mg0.5-2h6-8呋塞米泮利尿劑20-40mg0.5-1h8-12拉貝洛爾,阻

11、滯劑100-200mg0.5-2h8-12硝苯地平鈣拮抗劑5-10mg5-15min3-5普奈洛爾阻滯劑20-40mg15-30min3-626治療高血壓亞急癥的口服降壓藥錢(qián)方毅,中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)降壓治療需平衡降壓的利弊血壓降：腦血管供血不足血壓高：心臟負(fù)荷過(guò)重了解快速降壓的利弊： 主動(dòng)脈夾層/心衰：數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓 腦血管疾?。貉獕壕徛_(dá)標(biāo)口服藥物輔助降壓 不推薦舌下硝苯地平降壓治療需平衡降壓的利弊高血壓急癥的治療降壓：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬锏谝恍r(shí)血壓下降10-20%，以后23小時(shí)再降5-15%缺血性中風(fēng)急性期：準(zhǔn)備再通治療：除非血壓185/110, 否則不降壓不準(zhǔn)備再通治療：

12、除非血壓220/120, 否則不降壓主動(dòng)脈夾層：SBP快速下降至100-120mmHg（20分鐘）高血壓急癥的治療降壓：舌下含服的藥物對(duì)于高血壓急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。舌下含服的藥物對(duì)于高血壓急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有 心痛定（硝苯吡啶）臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時(shí)間短，劑量不易掌握，治療后血

13、壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用。舌下含服的藥物 心痛定（硝苯吡啶）舌下含服的藥物 硝酸甘油 舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時(shí)間短暫，應(yīng)使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對(duì)硝酸甘油敏感，含藥后血壓過(guò)度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。舌下含服的藥物 硝酸甘油舌下含服的藥物卡托普利舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效?？墒故湛s壓和舒張壓明顯下降?？傆行士蛇_(dá)95%。作用可持續(xù)3-6小時(shí)。副作用很少，偶見(jiàn)皮疹、味覺(jué)異常、低血壓等。連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心

14、動(dòng)過(guò)速，副作用少見(jiàn)。舌下含服的藥物卡托普利舌下含服的藥物 4.不同類(lèi)型高血壓急癥的處理策略 4.不同類(lèi)型高血壓急癥的處理策略心臟血管急癥心臟急癥急性心衰袢利尿劑，硝普鈉，硝酸甘油急性冠脈綜合征硝酸甘油等血管急癥急性主動(dòng)脈夾層心臟血管急癥心臟急癥急性左心衰發(fā)病機(jī)制： 后負(fù)荷增加而靜脈容量降低明確誘因1、廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時(shí)可同時(shí)應(yīng)使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑。2、容量負(fù)荷過(guò)重給予利尿、硝普鈉3、心律失常馬上給予糾正心律失常4、感染要盡快控制急性左心衰發(fā)病機(jī)制：急性左心衰兼顧常用的藥物擴(kuò)血管藥物速尿嗎啡西地蘭氨茶堿制定方案 靜脈給藥為主，血壓盡快達(dá)標(biāo) 血壓90-120/60-8

15、0mmHg急性左心衰兼顧常用的藥物制定方案急性冠脈綜合征對(duì)ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到 冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征常用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。硝酸甘油用于迅速降低血壓時(shí)用量常需超過(guò)治療心肌缺血時(shí)的數(shù)倍（容量不足和個(gè)別敏感者除外）。要病情允許盡可能避免24小時(shí)持續(xù)用藥。盡快開(kāi)通血管也是不錯(cuò)選擇鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。急性冠脈綜合征常用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。急性冠脈綜合征推薦的策略硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，合理使用鈣拮抗劑降壓、解痙。早期開(kāi)始使用ACEI和受體阻滯劑配合使用

16、利尿劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！急性冠脈綜合征推薦的策略急性主動(dòng)脈夾層預(yù)防發(fā)生動(dòng)脈撕裂。血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因主動(dòng)脈夾層：SBP快速下降至100-120mmHg（20分鐘）首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴減慢心率，受體阻滯劑常在必選之列 應(yīng)同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對(duì)癥治療急性主動(dòng)脈夾層預(yù)防發(fā)生動(dòng)脈撕裂。子癇和先兆子癇盡快將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過(guò)渡到口服降壓藥物治療10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射可用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時(shí) 控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射）， 降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）對(duì)癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）子癇和先兆子癇盡快將血壓降低到安全的范圍（160-170/1妊娠高血壓不宜使用的藥物:ACEIARB利尿劑可使用的降壓藥:拉貝洛爾-阻滯劑-1受體阻滯劑血管擴(kuò)張劑妊娠高血壓神經(jīng)系統(tǒng)急癥（neurologic emergencies)缺血性中風(fēng)：降壓血壓185/110, 如溶栓血壓220/120, 如不溶栓出血性中風(fēng)根據(jù)血壓的嚴(yán)重程度、顱內(nèi)壓頭腦外傷：