高血壓治療指南和研究進展培訓課件

1、高血壓治療指南和研究進展高血壓治療指南和研究進展血壓水平的分類和定義 分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 120 和 80正常高值 120-139 或 80-89高血壓 140 或 90 1級 140-159 或 90-99 2級 160-179 或 100-109 3級 180 或 110單純收縮期高血壓 140 或 90高血壓治療指南和研究進展2血壓水平的分類和定義 分類 收縮壓(Systolic Blood Pressure 150 mmHg160 mmHg140 mmHg130 mmHg120 mmHg100806040200020406080100False-pos

2、itive error rate (%)SensitivityPater C. Current Controlled Trials in Cardiovascular Medicine. 2005,6 : 5高血壓治療指南和研究進展3Systolic Blood Pressure150 mmHVasan et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.Women1086420Time (years)02468101214P.001MenCumulative Incidence (%ime (years)02468101214P.001H

3、igh normal 130-139/85-89 mm Hg Normal 120-129/80-84 mm Hg Optimal 120/80 mm HgPrehypertensionHigh-Normal BP and CVD RiskFramingham Study高血壓治療指南和研究進展4Vasan et al. N Engl J Med. 200High-normal130-139Stage 1140-159Stage 2+160+High-normal85-89Stage 190-99Stage 2+100+JNC 6 StageAverage DBPAverage SBPUpst

4、aged based on SBPCongruentUpstaged based on DBP8579高血壓分級Franklin SS, et al. Hypertens. 2001;37:869高血壓治療指南和研究進展5High-normalStage 1Stage 2+High100%80%60%40%20%0%4040-4950-5960-6970-7980+17%16%16%20%20%11%Age (y)Frequency of hypertensionsubtypes in all untreatedsubjects (%)Frequency distribution of unt

5、reated hypertensive individuals by age and hypertension subtype. Numbers at the tops of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension in that age group. , ISH (SBP140 mm Hg and DBP90 mm Hg); , SDH (SBP140 mm Hg and DBP90 mm Hg); , IDH (SBP140 mm Hg and DBP90 mm Hg).IDH

6、, SDH and ISH Subtypes in American Patients Franklin SS. Hypertension 2001;37:869高血壓治療指南和研究進展6100%80%60%40%20%0%55歲女性65歲吸煙血脂異常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡38mv, Cornel2440mmmms 超聲心動圖LVMI或X線頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊血請肌酐輕度升高 男性 115-133mol/L或1.3

7、-1.5mg/dl 女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl微量白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐:男性22mg/g(2.5mg/mmol) 女性31mg/g(3.5mg/mmol)高血壓治療指南和研究進展11靶器官損害左心室肥厚高血壓治療指南和研究進展11并存的臨床情況腦血管病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作史心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病蛋白尿(300mg/24h)腎功能衰竭 (血清肌酐177mol/L或2.0mg/dl)腎功能受損(血清肌酐) 男性133mol/L或1.5mg/dl 女性124mol/L或1.4m

8、g/dl外周血管疾病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dl)視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫高血壓治療指南和研究進展12并存的臨床情況腦血管病心臟疾病腎臟疾病外周血管疾病高血壓治療Microalbuminuria6543210Relative risk of IHDSBP 160Normoalbuminuria2.5 (1.2-5.3)5.3 (2.2-13.0)3.3 (1.6-6.9)2.2 (1.3-3.7)1.01.5 (0.9-2.7)收縮壓、微量蛋白尿與心血管危險Borch-Johnsen K, et al. Arteios

9、cler Thromb Vasc Biol 1999; 19:1992高血壓治療指南和研究進展13Microalbuminuria6543210RelativRisk Reclassification in APROS StudyCuspidi et al., J Hypertens 2002; 20:1307-1315100806040200%InitialFinal *HighMediumLowRisk:*After ecocardiogram +carotid ultrasonography81.3%18.7%53.2%35.7%11.1%高血壓治療指南和研究進展14Risk Recla

10、ssification in APROS降壓治療策略的核心血壓控制達標和聯(lián)合治療高血壓治療指南和研究進展15降壓治療策略的核心高血壓治療指南和研究進展15-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16RiskReduction (%)Fatal/nonfatalstrokesHeartfailureCVDdeathsFatal/nonfatalCHD events降壓治療的益處收縮壓降低1012mmHg或舒張壓降低5-6mmHg高血壓治療指南和研究進展16-60-50-40-30-20-100-52-38-21-1Achieved DBPmm HgHOT Study Risk

11、of a major cardiovascular event reduced by 30% 05101520253010510095908580% risk reductionOptimal DBPreduction in theHOT Study高血壓治療指南和研究進展17Achieved DBPmm HgHOT Study RFatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations0.40.60.81.01.2

12、1.4Controlled patients*(n = 10755)Non-controlled patients(n = 4490)Hazard Ratio 95% CI*SBP 140 mmHg at 6 months.Pooled Treatment Groups*P 0.01.0.75 (0.670.83)0.55 (0.460.64)0.79 (0.710.88)0.86 (0.731.01)0.64 (0.550.74)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE:根據(jù)6個月時血壓控制情況的結果分析高血壓治療指南和研

13、究進展18Fatal/Non-fatal cardiac eventsSBP difference between randomized groups (mmHg)Relative risk of outcome event1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25StrokeMajor CVDCHDCVD deathTotal mortality-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-20

14、24-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024高血壓治療指南和研究進展19SBP difference between randomi0.51.02.0Relative Risk RR (95% CI)BP Difference(mm Hg)FavorsFirst ListedFavorsSecond ListedMajor CV eventsCV mortalityTotal mortality 1.02 (0.98, 1.07)2/0 ACEI vs D/BB 1.03 (0.95, 1.11)2/0 ACEI vs D/BB 1.00 (0.95

15、, 1.05)2/0 ACEI vs D/BB 1.04 (0.99, 1.08)1/0 CA vs D/BB 1.05 (0.97, 1.13)1/0 CA vs D/BB 0.99 (0.95, 1.04)1/0 CA vs D/BB 0.97 (0.92, 1.03)1/1 ACEI vs CA 1.03 (0.94, 1.13)1/1 ACEI vs CA 1.04 (0.98, 1.10)1/1 ACEI vs CABlood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:1527-1535

16、.BP-Lowering Treatment TrialistsComparisons of Different Active Treatments高血壓治療指南和研究進展200.51.02.0Relative Risk RR (95%Lindholm LH, et al. Lancet 2005; 366:1510End point RR 95% CIAll-cause mortality1.030.99-1.08Stroke1.161.04-1.30Meta-analysis of trials comparing beta blockers with other antihyperten

17、sives (n = 105951) MI 1.02 0.93-1.12高血壓治療指南和研究進展21Lindholm LH, et al. Lancet 200血壓控制目標值一般高血壓患者 140/90 mmHg老年收縮期高血壓患者 150/90 mmHg 糖尿病或腎病患者 130/80 mmHg高血壓治療指南和研究進展22血壓控制目標值一般高血壓患者 140老年收縮期高血壓患者血壓控制目標值調(diào)整的原因老年ISH臨床試驗(SHEP, SYST-EURO, SYST-CHINA) SBP目標： 150 mmHg大多數(shù)降壓治療臨床試驗結果： SBP目標 140 mmHg 較難達到高血壓治療指南和研

18、究進展23老年收縮期高血壓患者血壓控制目標值調(diào)整的原因老年ISH臨床試歐洲高血壓治療指南(ESC/ESH, 2007)血壓控制目標值高血壓患者 140/90 mmHg糖尿病患者 130/80 mmHg高?；蚝芨呶；颊?130/80 mmHg (腦卒中、冠心病、 腎功能不全史 或蛋白尿患者)高血壓治療指南和研究進展24歐洲高血壓治療指南(ESC/ESH, 2007)高血壓患者降壓治療的實施過程對高血壓患者臨床評價后，首先進行心血管危險水平分層(低危、中危、高危、很高危)所有患者都應采用非藥物治療措施制定降壓治療計劃，確定血壓控制目標值很高危、高?；颊撸毫⒓撮_始藥物治療中危：隨訪觀測數(shù)周，然后決定

19、是否開始藥物治療低危：隨訪觀測數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案高血壓治療指南和研究進展25降壓治療的實施過程對高血壓患者臨床評價后，首先進行心血管危險如何使血壓控制達標通常需要2種或2種以上不同降壓機制的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療時，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控制達標率。不同的降壓藥物和聯(lián)合治療方案對長期血壓控制存在差異。固定劑量聯(lián)合制劑提高長期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達標。 高血壓治療指南和研究進展26如何使血壓控制達標高血壓治療指南和研究進展26 降壓治療模式的歷史演進 序貫治療(sequential monotherapy) 階梯治療(stepped-care)

20、 聯(lián)合治療(Combination)高血壓治療指南和研究進展27 降壓治療模式的歷史演進 序貫治療(sequential Choose betweenLow-dose 2-drug combinationLow-dose single agentNot at BP goalFull dose ofsingle agentSwitch todifferent agentat low doseFull dose of2-drugcombinationAdd athird drugat low doseNot at BP goal23 drugcombinationat full doseFull

21、doses of 23-drugcombinationFull-dosesingle agentMarked BP elevationHigh/very high CV riskLower BP targetMild BP elevationLow/moderate CV riskConventional BP targetTask Force for ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587Algorithm for Treatment of Hypertension(ESH/ESC) 高血壓治療指南和研究進展28Choose betweenLow-dose 2-

22、drug INVEST: 臨床意義 采用積極的治療策略，聯(lián)合多種降壓藥物進行治療，能夠使高血壓患者的血壓控制在較低水平(平均130/76mmHg),70%患者的血壓控制在140/90mmHg以下。要達到上述目標, 82%患者需要2種以上藥物,51%患者需要3種以上藥物。高血壓治療指南和研究進展29INVEST: 臨床意義 采用積極的治療策略，聯(lián)b-blockersAngiotensin receptorantagonistsThiazide diureticsCalcium antagonistsACE inhibitors-blockers歐洲高血壓治療指南(ESC/ESH,2007)合理的

23、降壓聯(lián)合治療方案高血壓治療指南和研究進展30b-blockersAngiotensin receptor降壓治療策略發(fā)展的總趨勢 強化 優(yōu)化 簡化 高血壓治療指南和研究進展31降壓治療策略發(fā)展的總趨勢 強化高血壓治療指南和研究進 擴展降壓治療能獲益的人群，當前主要聚焦在80歲以上高齡高血壓患者和高血壓前期人群。腦卒中急性期降壓治療能否獲益尚無定論, 正在研究之中。新動向(一)高血壓治療指南和研究進展32 擴展降壓治療能獲益的人群，當前主要聚焦在80歲以上高安慰劑納催離緩釋片 雅施達安慰劑HYVET: 總死亡率總死亡率降低21%隨訪時間（年）百分率% 納催離緩釋片雅施達1912193314921

24、565814877379420202231高血壓治療指南和研究進展33安慰劑納催離緩釋片 雅施達HYVET: 總死亡率總死亡率降TROPHY: 高血壓發(fā)生率4年RR15.8%AR9.6%坎地沙坦安慰劑2年RR66%AR26%累積發(fā)生率（%）試驗年 0 1 2 3 4坎地沙坦 391 356 309 191 128安慰劑 381 269 184 118 85Julius S. et al. NEJM 2006; 354:1685-16970.80.70.60.50.40.30.20.10高血壓治療指南和研究進展34TROPHY: 高血壓發(fā)生率4年坎地沙坦2年累積發(fā)生率（%） 強化血壓控制目標值，

25、當前主要聚焦在心血管高?；颊?心、腦血管病、CKD與糖尿病)。合理的收縮壓控制目標值尚需循證證據(jù)。新動向(二)高血壓治療指南和研究進展35 強化血壓控制目標值，當前主要聚焦在心血管高?；颊?心穩(wěn)定型冠心病臨床試驗基線血壓水平SBP(mmHg)HOPEEUROPAQUIETPEACECAMELOTACTION 139 / 79137 / 82123 / 74134 / 78129 / 78137 / 80高血壓治療指南和研究進展36穩(wěn)定型冠心病臨床試驗SBP(mmHg)HOPE139 / 7高血壓治療指南和研究進展培訓課件Rosendorff C, et al. Circulation 2007

26、;115:Treatment of Hypertension in IHDA Scientific Statement from AHA, 2007.4 冠心病患者需要積極控制血壓，合理的血壓控制目標值130/80mmHg。（a,B） 應該平穩(wěn)降低血壓，避免DBP60mmHg。高血壓治療指南和研究進展38Rosendorff C, et al. Circulati100120140160180 Systolic blood pressure (mmHg)1248Annual rate (%)Ischaemic stroke100120140160180 Systolic blood press

27、ure (mmHg)0.010.020.040.080.160.32Haemorrhagic stroke Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-1208PROGRESS: 血壓控制水平與再卒中高血壓治療指南和研究進展39100120140160180 Systolic Adjusted relative of doubling of serum creatinine or ESRD (95% CI)Usual systolic BP (mm Hg) during follow-upProteinuria 1g/dayProteinuria 1g/

28、day106121604.805.408.401.701.20.702.224.811.60Reference1.2血壓控制水平與腎功能終點事件薈萃分析高血壓治療指南和研究進展40 Adjusted relative of Usual sySBPFrom UKPDS to ADVANCEUKPDSADV高血壓治療指南和研究進展41SBPFrom UKPDS to ADVANCEUKPDSAACCORD StudyAction to Control Cardiovascular risk in DiabetesPrisant LM. J Clin Pharmacol 2004; 44(4):42

29、3-430 HbA1c: 6.0% vs 7.0-7.9% (因強化治療總死亡率增加,08年2月7日宣布提前中止) SBP: 120 mmHg vs 140 mmHg 高血壓治療指南和研究進展42ACCORD StudyPrisant LM. J Clin 優(yōu)化降壓治療方案，比較不同降壓治療方案在特定人群中或者相同降壓治療方案在不同人群中, 對血壓控制、靶器官、代謝以及終點事件等影響的差異。 新動向(三)高血壓治療指南和研究進展43 優(yōu)化降壓治療方案，比較不同降壓治療方案在特定ACCOMPLISH: Targeted Population Men or women age 55 years S

30、BP 160 mmHg or currently on antihypertensive therapy Evidence of cardiovascular or renal disease or target organ damage50% of patients were obese60% of patients had Diabetes Mellitus高血壓治療指南和研究進展44ACCOMPLISH: Targeted PopulatioJamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A*Beta blockers; alpha

31、 blockers; clonidine; (loop diuretics).14 DaysDay 1Month 1Month 2Year 5ScreeningAmlodipine 5 mg +benazepril 20 mgRandomizationBenazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mgBenazepril 40 mg + HCTZ 25 mgFree add-on antihypertensive agents*Month 3Free add-on antihypertensive agents*Amlodipine 5 mg +benazepril 40 mgAm

32、lodipine 10 +benazepril 40 mgBenazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mgTitrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiencyACCOMPLISH: Design高血壓治療指南和研究進展45Jamerson KA et al. Am J HypertCumulative event rateHR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% Risk ReductionTime to 1st CV morbidity/mortality (days)p = 0ACEI / HCTZCCB / ACEI650526.0002INTERIM RESULTS Mar 08ACCOMPLISH: