骨髓檢查組化免疫分型遺傳學1課件

1、二、骨髓細胞學檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義p293二、骨髓細胞學檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義p293骨髓檢查組化免疫分型遺傳學1課件骨髓檢查組化免疫分型遺傳學1課件 骨髓標本采集要求標本采集的注意事項：形態(tài)檢查抽吸量不超過0.2ml；同時進行多項檢查應優(yōu)先抽吸形態(tài)檢查標本；涂片厚薄適宜，不少于4張，并同時制作配套的血片； 作好標記；如干抽，此時應考慮作骨髓活檢；多部位或?qū)τ袎和袋c或根據(jù)X線檢查提示進行穿刺，以提高陽性率 。 骨髓標本采集要求 判斷骨髓取材成功的標準抽吸骨髓液時，病人有特殊酸痛感；有骨髓小粒和脂肪滴；顯微鏡下可見到骨髓特有細胞，如巨核細胞、成骨細胞、破骨細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞、纖

2、維細胞和大量紅系、粒系幼稚細胞等。判斷骨髓取材成功的標準抽吸骨髓液時，病人有特殊酸痛感；骨髓涂片、染色：Wright或Giemsa染色、雙染色法返回骨髓涂片、染色：Wright或Giemsa染色、雙染色法返二、骨髓細胞學檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義、低倍鏡檢查1、確定骨髓標本的取材和涂片制作是否滿意 骨髓穿刺液制成涂片后，肉眼觀察，在涂尾部見到散在的約粟粒大小呈淺肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴；在顯微鏡下見到較多骨髓特有的細胞如各系幼稚細胞及巨核細胞等，是穿刺成功的標志。 如骨髓小粒較少或缺如，骨髓特有成份減少，提示骨髓可能有不同的外周血液稀釋，為取材不良 如脂肪滴增多，則表示紅髓成份減少，

3、反映骨髓增生減低插圖二、骨髓細胞學檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義、低倍鏡檢查插圖 2、判斷骨髓增生程度（表4-2-7）骨髓增生程度通常以骨髓中有核細胞的量來反映。采用五級法 2、判斷骨髓增生程度（表4-2-7）骨髓增生程度分級 有核細胞：成熟紅細胞有核細胞占全部細胞百分率有核細胞/1000個成熟紅細胞常見原因范圍平均范圍平均極度活躍1:0.52.01:150238.96521.07351.96白血病明顯活躍1:5121:101043.78230.77114.51增生貧血增生活躍1.16321:20111021.5363.6735.34正常骨髓增生減低1:35701:500.517.4119.611

4、0.53慢性再障明顯減低1:3001:200100/HP返回骨髓增生程度分級(高倍鏡）明顯減低增生減低增生活躍明顯活躍極3、觀察巨核細胞需要注意數(shù)量、成熟程度、產(chǎn)血小板功能及其形態(tài)（包括血小板的形態(tài)）等四個方面。低倍鏡下計數(shù)全部片膜的巨核細胞數(shù)。并轉(zhuǎn)換油鏡觀察，進行分類計數(shù)，注意巨核細胞及血小板的形態(tài)有無異常。4、注意有無異常細胞如惡性組織細胞病的異常組織細胞、轉(zhuǎn)移癌細胞、Gaucher細胞、Niemann-Pick細胞等。注意觀察有無散在或成堆分布的體積較大、形態(tài)特殊的異常細胞出現(xiàn)，尤其應注意涂片尾部、邊緣及骨髓小粒周圍。發(fā)現(xiàn)可疑異常細胞，應在油浸鏡下觀察加以確認。 3、觀察巨核細胞 二、骨

5、髓細胞學檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義、油浸鏡檢查選擇有核細胞分布均勻、結(jié)構(gòu)清晰、著色良好的涂膜體尾交界處部位作油浸鏡檢查。1、有核細胞分類計數(shù)在油浸鏡下連續(xù)分數(shù)200個或500個有核細胞，按細胞的不同系列和不同的發(fā)育階段分別計數(shù)。然后計算出分別占有核細胞總數(shù)的百分數(shù)。再累計粒系和紅系總數(shù)，計算粒紅比例（G:E）。分類計數(shù)時，巨核細胞及分裂、退化細胞不計入。2、觀察細胞形態(tài)仔細觀察各系列細胞的形態(tài)有無異常，包括注意成熟紅細胞的形態(tài)有無異常，有無特殊異常細胞出現(xiàn)，必要時還需注意有無寄生蟲。插圖二、骨髓細胞學檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義、油浸鏡檢查插圖、檢查結(jié)果的臨床意義1、骨髓增生程度，其臨床意義如前

6、表所述。2、骨髓中各系列細胞及其各發(fā)育階段的比例粒細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的5060%紅細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的20% 粒紅比例（G/E）2.760.83:1(2-4:1)淋巴細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的20%單核細胞系統(tǒng)：一般4% 漿細胞系統(tǒng)：一般2%巨核細胞系統(tǒng)：735個為正常值(1.5*3cm涂片）。其他細胞：可見到極少量的非造血細胞成分、檢查結(jié)果的臨床意義3、各系列細胞比例改變的臨床意義、粒細胞系與紅細胞系比例（粒/紅比例）1)、粒紅比例正常：見于：正常骨髓象；粒、紅兩系平等增多或減少，前者如紅白血病，后者如AA；粒、紅兩系細胞基本不變化的造血系統(tǒng)疾病，如MM、骨髓轉(zhuǎn)移癌、ITP等。2)、粒

7、紅比例增高：指粒/紅比例大于5:1。可見粒細胞系增多，或由紅細胞系減少所致。常見于：急性或慢性粒白血病； 急性化膿性感染、中性粒細胞性類白血病反應； 純紅再障。3)、粒紅比例減低：指粒/紅比例小于2:1?？梢娏＜毎禍p少，或由紅細胞系增多所致。常見于： 粒細胞減少，如粒缺；紅細胞系增多，如各種增生性貧血、真紅或繼發(fā)性紅細胞增多癥等。3、各系列細胞比例改變的臨床意義、粒細胞系統(tǒng)：1)、粒系細胞增多：見于：各型粒細胞白血病，急性粒細胞白血病以原粒細胞及早幼粒細胞增多為主，CML以中性晚幼粒及桿狀核粒細胞增多為主；大部分急性炎癥和感染性疾病、中性粒細胞性類白反應等，以中性晚幼粒及桿狀核粒細胞增多為主

8、。2)、粒細胞減少：見于AA、粒細胞缺乏癥或粒細胞減少癥。、紅細胞系統(tǒng)：1)紅系增多：見于： 各類增生性貧血如溶血性貧血、失血性貧血、小細胞低色素性貧血等，以中幼紅及晚幼紅細胞增多為主； 巨幼細胞、粒細胞系統(tǒng)：貧血，以巨幼紅細胞增多為主；急性紅白血病，以原紅及早幼紅細胞增多為主，并常伴幼紅細胞巨幼樣變。2)、紅系減少：見于AA（包括PRCA），但部分CAA，骨髓呈灶性增生者，有時可見紅系細胞比例增多。、淋巴細胞系統(tǒng)：1)、淋巴細胞絕對性增多：見于急淋和慢淋、惡性淋巴瘤、傳淋和傳單、其他病毒性感染、淋巴細胞類白等。2)、淋巴細胞相對性增多：見于AA、粒缺或粒細胞減少癥。、單核細胞系統(tǒng)：增多見于：

9、血液系統(tǒng)疾病如急單、急粒-單、MDS、惡組、淋巴瘤等；某些感染性疾病結(jié)核病、布魯菌病、原蟲感染、貧血，以巨幼紅細胞增多為主；急性紅白血病，以原紅及早幼紅細感染性心內(nèi)膜炎等；風濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎；其他如惡性腫瘤、肝硬化、藥物反應等。、漿細胞系統(tǒng)：增多見于：MM、漿細胞白血病、巨球蛋白血癥、重鏈病等；反應性漿細胞增多如慢性炎癥及感染性疾病、風濕性疾病、惡性腫瘤、過敏性疾病等；AA、粒缺等。、巨核細胞系統(tǒng)：1)、增多：ITP、Evans綜合征； 骨髓增殖性疾病，如CML、真紅、ET、IMF等；脾功能亢進；巨核細胞白血病。2)、巨核細胞減少：見于AA、AL及其他骨髓浸潤或破壞的疾

10、病，以及急性感染、化學物或藥物中毒、放射病等。感染性心內(nèi)膜炎等；風濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)二、骨髓細胞學檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義、血涂片的觀察在檢查骨髓時，需同時進行血涂片的觀察1、應注意WBC分類計數(shù)及形態(tài)觀察；2、注意成熟RBC的形態(tài)有無異常。有核紅。3、估計PLt數(shù)量及注意其形態(tài)有無異常；4、觀察寄生蟲有無（如瘧原蟲）。、填寫檢查報告單根據(jù)骨髓象和血象檢查結(jié)果，按檢查報告單的要求，逐項詳細填寫及描述骨髓象、血象表現(xiàn)的特征，結(jié)合臨床資料提出形態(tài)學診斷意見。二、骨髓細胞學檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義、血涂片的觀察低倍鏡觀察（取材 涂片 有核細胞增生 巨核細胞 病理細胞）油鏡觀察

11、 骨髓有核細胞分類計數(shù)200500個 細胞系形態(tài)學觀察 粒系 紅系 單核系 淋巴系 漿系 其他細胞 計算結(jié)果（各細胞系百分比 粒紅比值） 觀察血片 組織化學染色 填寫骨髓圖文結(jié)果報告單 （骨髓細胞特征 血片細胞特征 組化特征 ） 骨髓片存檔保存骨髓象分析步驟示意圖低倍鏡觀察（取材 涂片 有核細胞增生 巨核細胞 病理細返回返回三、血細胞的細胞化學染色意義：1、有助于了解各種血細胞的化學組成及病理生理改變。2、可用作血細胞類型的鑒別。3、以及對某些血液病的診斷和鑒別診斷，療效觀察、發(fā)病機制探討等均有一定價值。三、血細胞的細胞化學染色意義：（一）過氧化物酶染色（POX）【原理】 血細胞中的過氧化物酶

12、（peroxidase，POX）能分解試劑中的底物H2O2，釋出新生態(tài)氧，使無色聯(lián)苯胺氧化為藍色聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍黑色的顆粒，沉著于細胞質(zhì)中?！窘Y(jié)果】胞質(zhì)中無藍黑色顆粒者為陰性反應，出現(xiàn)細小顆粒、分布稀疏者為弱陽性反應，顆粒粗大而密集者為強陽性反應?！九R床意義】過氧化物酶染色主要用于急性白血病類型的鑒別。 急性粒細胞白血病時，白血病細胞多呈強陽性反應；急性單核細胞白血病時呈弱陽性或陰性反應；急性淋巴細胞白血病則呈陰性反應。 因此，POX染色對急性粒細胞白血病與急性淋巴細胞白血病的鑒別最有價值。（一）過氧化物酶染色（POX）【原理】 血細胞中的過氧化物酶骨髓片POX染色骨髓片

13、POX染色骨髓片POX染色APL：呈強陽性反應AML-M4：部分呈陽性反應， 部分成弱陽性反應AML-M5：呈弱陽性ALL：呈陰性，3+4+。3、鐵粒幼細胞性貧血時，鐵粒幼細胞增多，并可見到環(huán)狀鐵粒幼細胞。 【參考值】細胞外鐵觀察陽性為藍綠色沉淀+血色病+AA、鐵粒幼貧血+感染+AA、鐵粒幼貧血+NBM正常骨髓IDA細胞外鐵觀察陽性為藍綠色沉淀+骨髓鐵染色（Fe）MDS-RAS鐵染色，圖中所指為環(huán)形鐵粒幼紅細胞 骨髓鐵染色（Fe）MDS-RAS鐵染色，圖中所指為環(huán)形鐵粒幼表4-2-10幾種常見急性白血病的細胞化學染色結(jié)果急淋急粒急單紅白血病POX+ + + + +視合并的白細胞類型而定SB+

14、+ + + + +同上AS-D NCE + + + +同上-NAE + + + + + 同上-NAE-NaF不被NaF抑制被NaF抑制同上NAP增加減少正?；蛟黾油螾AS + + + +表4-2-10幾種常見急性白血病的細胞化學染色結(jié)果急淋急粒急四、骨髓細胞免疫學分型 細胞免疫分型也稱細胞免疫標記（表型）檢測，它是用單克隆抗體及免疫學技術(shù)對細胞膜表面和/或細胞質(zhì)存在的特異性抗原進行檢測，借以分析細胞所屬系列，分化程度和功能狀態(tài)的一種方法。四、骨髓細胞免疫學分型 細胞免疫分型也稱細胞免疫標記骨髓細胞免疫學分型（一）檢測方法1、免疫熒光法(immunof luoresence technigue

15、)2、免疫酶染色法（1）APAAP法（2）PAP法（3）ABC法（二）細胞免疫分型的臨床應用1、有助于識別不同系列的細胞。如識別髓骨髓細胞免疫學分型（一）檢測方法骨髓細胞免疫學分型 系細胞的抗體有CD13、CD14、CD15、CD32、CD33、CD65、CD91、CD156、CD166等。識別淋巴細胞系列的抗體有：CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD9、CD10、CD19、CD20、CD52、CD77等。識別巨核細胞和血小板的抗體有CD41、CD42、CD61等。識別紅細胞系列的抗體常用血型糖蛋白A或B。2 、識別不同的淋巴細胞識別成熟T淋巴細胞的抗體有CD2、CD3

16、、CD7、CD8等。識別成熟B淋巴細胞的抗體骨髓細胞免疫學分型 系細胞的抗體有CD13、CD14、CD1骨髓細胞免疫學分型有CD19、CD20、CD22等。識別NK細胞的抗體有CD16、CD56等。識別不同的淋巴細胞除檢測細胞表面的抗原外，還可以檢測細胞表面的受體及細胞表面其他分子，如TCR、MHC等。3、用于檢測T淋巴細胞亞群臨床上常用CD3、CD4和CD8單抗檢測全T（CD3）細胞，并可將外周淋巴器官和血液中T細胞分為TH（CD4+，CD8-）和TS（CD4-、CD8+）兩個主要亞群，計算TH/TS比值作為骨髓細胞免疫學分型有CD19、CD20、CD22等。識別NK骨髓細胞免疫學分型機體免

17、疫狀態(tài)、某些疾病診斷、病期分析、監(jiān)測治療和判斷預后的參數(shù)。4、用于識別不同分化階段的細胞CD34+、CD90+、Lin-被認為是造血干細胞的主要標志；CD34+、CD33+為造血干細胞向髓系定向的標志；CD34+、TDT+、CD10+、CD7+為T淋巴細胞系祖細胞標志；CD34+、CD19+為B淋巴細胞系祖細胞標志。根據(jù)不同抗體組合可T、B淋巴細胞區(qū)分為不同分化階段。（參照表）骨髓細胞免疫學分型機體免疫狀態(tài)、某些疾病診斷、病期分析、監(jiān)測骨髓細胞免疫學分型5、有助于識別不同功能狀態(tài)的細胞，如記憶T細胞高表達CD45RO、不表達CD45RA。活化T細胞不表達CD45RA，而CD25、CD2、CD4

18、5RO、CD54、CD58等均強表達。6、有助于對不同系列和不同分化階段的細胞進行分離和研究。用免疫熒光法標記和活細胞可經(jīng)流式細胞儀或免疫磁珠法將其分離出來，并使對他們的研究成為可能。骨髓細胞免疫學分型5、有助于識別不同功能狀態(tài)的細胞，如記憶T骨髓細胞免疫學分型7、可用于各種白血病細胞的免疫表型分析（見“急性白血病免疫表型特點”一節(jié)）。8、可用于白血病微小殘留病的檢查 一個完全緩解的白血病病人骨髓細胞中，若出現(xiàn)CD19、CD22、CD10、CD7、CD5、CD13、CD37、CD34等任何一種抗原陽性同時伴有TdT+則診斷微小殘留病存在。敏感性可高達10-4水平。（三）急性白血病細胞免疫表型特

19、點1、ALL與AML細胞免疫表型特點骨髓細胞免疫學分型7、可用于各種白血病細胞的免疫表型分析（見骨髓細胞免疫學分型2、急性淋巴細胞白血病（ALL）免疫表型特點3、急性髓細胞白血病免疫表型特點4、免疫學分類對于雙表型白血病、慢性淋巴細胞白血?。–LL）、毛細胞白血病、慢性粒細胞白血病急變期細胞的分類和診斷也具有重要作用。骨髓細胞免疫學分型2、急性淋巴細胞白血?。ˋLL）免疫表型特ALL和AML的免疫表型CD7 CD13 CD19 CD33 HLA-DR TdT MPOe AML -/+a + - + +-c +B-ALL -+-+d -T-ALL +-b +-注： a. CD7對少部分（10%）

20、AML可陽性 b. 10%T-ALL病例HLA-DR可陽性表達 c. TdT在少數(shù)（20%）AML（M1）陽性 d. TdT對大多數(shù)成熟B-ALL是陰性ALL和AML的免疫表型CD7 CD13 CD19 CD33急性淋巴細胞白血病的免疫表型特點系列亞型主要的抗原標記系列亞型主要的抗原標記B系列早期B型CD19+,CD10T系列前T型CD7+,CD2普通型CD19+,CD10+T細胞型CD7+,CD2+前B型CD19+,胞質(zhì)鏈+B細胞型CD19+,胞膜Ig+急性淋巴細胞白血病的免疫表型特點系列亞型主要的抗原標記系列亞急性非淋巴細胞白血病的免疫表型特點亞型典型的抗原標記亞型典型的抗原標記M0CD3

21、4,33,13+M4CD34,33,15,14,13+M1同上M5CD33,15,14,13+M2CD34,33,15,13+M6CD33,血型糖蛋白AM3CD33,13+（HLA-DR陰性）M7CD33,41,42,61+急性非淋巴細胞白血病的免疫表型特點亞型典型的抗原標記亞型典型免疫組織化學染色 AML-M2（CD33陽性，呈棕黃色沉淀）免疫組織化學染色 AML-M2（CD33陽性，呈棕黃色免疫分型（流式細胞儀）AML-M0（CD5、7、10、19、14、36、GlyA陰性） （ CD13、34、38、33、MPO、HLA-DR陽性）免疫分型（流式細胞儀）AML-M0（CD5、7、10、1

22、9、五、細胞遺傳學分析五、細胞遺傳學分析細胞遺傳學分析 自從20世紀70年代以來由于染色體分帶技術(shù)的出現(xiàn)，尤其是高分辨顯帶技術(shù)的應用，細胞遺傳學研究在血液學領(lǐng)域內(nèi)才得以迅速發(fā)展，特別是在惡性血液病的研究中不但確定了某些染色體異常與疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及預后有密切關(guān)系，而且染色斷裂點也往往成為尋找癌基因或抑癌基因的標志。 因此血細胞染色體的檢查與分析對遺傳性血液病和惡性血液病的診斷、分型及病因和發(fā)病機制的研究有重要價值，也為遺傳咨詢、優(yōu)生優(yōu)育提供依據(jù)。細胞遺傳學分析 自從20世紀70年代以來由于染色體分帶（一）染色體檢查方法 見第十章分子生物學檢查中第三節(jié)染色體檢查。（一）染色體檢查方法

23、見第十章分子生物學檢（二）染色體分析通常有兩個或兩以上的細胞分裂相中檢出同一條染色體增加或結(jié)構(gòu)異常；有三個或三個以上細胞分裂相中有同一條染色體丟失才能作為一個染色體異常克隆。1、染色體命名人體正常細胞有46條染色體，根據(jù)人類細胞遺傳學命名的國際體制（ISCN），按其長短和著絲粒的位置編為AG 7組，包括122號常染色體及X和Y性染色體；根據(jù)顯帶特點，將染色體劃區(qū)分布，一般用4個符號表示特定區(qū)帶，如“8q22”則代表8號染色體長臂2區(qū)2帶。 （二）染色體分析通常有兩個或兩以上的細胞分裂相中檢出同一條染（二）染色體分析2、核型分析及書寫核型是指中期分裂相的全部染色體按Danvers體制排列而成。其

24、格式書寫順序是：染色體數(shù)目、性染色體、染色體異常。各項之間以逗號隔開，性染色體以大寫的X與Y表示，各染色變異以小寫字母表示，見表5-1。一個完整核型書寫方法如下：47，XY，+8，t(9;22)(q34;q11)。表示47條染色體，增加了一條8號染色體，第9號與第22號染色體之間易位，斷裂點分別在第9號染色體長臂3區(qū)4帶和第22號染色體長臂1區(qū)1帶。 （二）染色體分析2、核型分析及書寫（二）染色體分析3、染色體畸變包括數(shù)目畸變和結(jié)構(gòu)畸變二類。 正常人體細胞有23對染色體，其中23條來自父方，另23條來自母方，即含有兩個染色體組或稱為二倍體（2n）。（三）臨床常見白血病的染色體改變臨床常見白血病

25、的染色體改變見表。（二）染色體分析3、染色體畸變（三）臨床常見白血病的染色體改急性髓細胞白血病的MIC分型 核型 FAB形態(tài) MIC建議分型 t(8;21)(q22;q22) M2 M2/ t(8;21) t(15:17)(q22;q11-12) M3，M3v M3/t(15:17) t/del(11)(q23) M5a（M5b,M4） M5a/t(11q) Inv/del(16)(q22) M4Eo M4Eo/inv(16) t(9;22)(q34;q11) M1（M2） M1/t(9;22) t(6;9)(p21-22;q34) M2或M4伴嗜堿粒細胞增多 M2/t(6;9) inv(3)(q21q26) M1(M2、M4、M7)伴血小板增多 M1/inv(3) t(8;16)(p11;p13) M5b伴吞噬細胞增多 M5b/t(8;16) t/del(12)(p12-13) M2伴嗜堿粒細胞增多 M2Baso/t(12p) 急性髓細胞白血病的MIC分型 核型 FAB形態(tài) MIC建議分Ph染色體 是CML的特征性異常染