食管癌個(gè)案分析課件

1、食管癌的個(gè)案護(hù)理 齊振潔食管癌的個(gè)案護(hù)理 個(gè)案分析內(nèi)容-病人資料-病理生理與病因-臨床表現(xiàn)與體征-實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷-食管癌預(yù)后與預(yù)防-護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理計(jì)劃-小結(jié) 個(gè)案分析內(nèi)容-病人資料食管癌是常見的消化道腫瘤， 全世界每年約有30萬(wàn)人死于食 管癌。其發(fā)病率和死亡率各國(guó) 差異很大。我國(guó)是世界上食管 癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病 死約15萬(wàn)人。男多于女，發(fā)病 年齡多在40歲以上。食管癌典 型的癥狀為進(jìn)行性吞咽困難。食管癌是常見的消化道腫瘤，一般情況朱國(guó)金 ，男，61歲，家住鎮(zhèn)江市大港平昌新城新瑞苑18-704室，22歲結(jié)婚，近40年來(lái)夫妻關(guān)系融洽，子女均成家立業(yè)。病人小學(xué)畢業(yè)，以務(wù)農(nóng)為主。自訴個(gè)性隨和

2、，不愛說(shuō)話，與他人交往良好，無(wú)宗教信仰，其家人關(guān)系和睦?；颊吲c病房里的病友關(guān)系融洽。病人是一位農(nóng)民，經(jīng)濟(jì)不十分寬裕，但病人屬于醫(yī)保病人，故此次住院，費(fèi)用患者尚且可以承擔(dān)。病人資料一般情況病人資料社會(huì)心理發(fā)展情況 根據(jù)愛瑞克森心理社會(huì)發(fā)展理論，61歲是處于第七期-成人期，發(fā)展任務(wù)是繁殖或有成就對(duì)停滯，此期成人擴(kuò)展興趣，養(yǎng)育下一代，在事業(yè)上取得成功，對(duì)社會(huì)負(fù)有責(zé)任感，他們承擔(dān)著多種角色，是家庭重要的物質(zhì)和精神支柱。這位病人自己收入不多，并為生病對(duì)下一代造成的影響深感自責(zé)。另外病人對(duì)自己的疾病的預(yù)后也不抱太大的希望。對(duì)于這位病人的心理狀況，我們應(yīng)給予更多的感情支持，對(duì)其以往的成就給予贊揚(yáng)，給予生活方

3、面的指導(dǎo)提高其生活質(zhì)量，讓其感到生活的完善。社會(huì)心理發(fā)展情況 過(guò)去史 患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病家族史 否認(rèn)家族中有類似疾病的發(fā)生過(guò)敏史 布洛芬過(guò)去史現(xiàn)病史患者2014年08月28日因“進(jìn)行性吞咽困難一月”在鎮(zhèn)江市平昌新城醫(yī)院查胃鏡；距門齒35-41cm，食管前壁見一潰爛病灶，邊緣不規(guī)則隆起，局部僵硬，接觸易出血。活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌。于09月02日在本院胸外科行“食管癌二切口根治術(shù)”，術(shù)后病理：食管髓質(zhì)型中分化鱗狀細(xì)胞癌，癌組織侵犯食管壁淺肌層。食管周圍區(qū)域淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移?；颊哂?014年12月17日來(lái)我院胸外科復(fù)診發(fā)現(xiàn)右鎖骨上觸及一枚大小約1.51.8cm結(jié)節(jié)，邊界清，質(zhì)硬、

4、移動(dòng)度差、無(wú)觸痛，行右鎖骨上結(jié)節(jié)穿刺涂片示：轉(zhuǎn)移性高分化鱗癌。為進(jìn)一步治療收入我科?，F(xiàn)病史Gordons 11功能性健康型態(tài)護(hù)理評(píng)估1 健康認(rèn)知-健康管理型態(tài)患者吸煙20余年，約10支每天，已戒煙三年，飲酒20余年，約200g/日，以往偶爾尋求保健知識(shí)，不出現(xiàn)身體狀況不主動(dòng)體檢，對(duì)既往健康狀況感覺較好。對(duì)目前健康狀況感覺較差，因?yàn)樽约荷×?，患者不愛說(shuō)話，對(duì)本次住院期望“是把病治好，多活幾年”對(duì)于治療方案希望與其討論后由家人決定Gordons 11功能性健康型態(tài)護(hù)理評(píng)估1 健康認(rèn)知2 營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)患者的食欲以往良好，發(fā)病后只能流質(zhì)飲食故食欲欠佳，剛?cè)朐簳r(shí)每餐可以一到兩碗，放療后食欲稍有增加，

5、喜歡葷素搭配，不過(guò)都以米粥、爛面條、魚湯、等流質(zhì)食物為主。體重由剛?cè)朐簳r(shí)68kg降到65kg，皮膚色素沉著，面色灰暗，但皮膚無(wú)黃染，無(wú)破損，患者無(wú)假牙，進(jìn)硬食時(shí)有吞咽困難，進(jìn)流質(zhì)食物無(wú)嗆咳和梗阻。2 營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)3 排泄型態(tài)患者的大小便都可，一般每天4-5次小便約1200毫升，顏色淡黃透明，大便一天一次，成形、軟便。4 活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)患者說(shuō)：“我沒有什么業(yè)余愛好，平時(shí)只靠干活來(lái)鍛煉身體?！被颊咦≡汉笠蜻M(jìn)食減少，自述：“不吃飯沒有力氣”。稍事活動(dòng)，即感勞累。3 排泄型態(tài)5 睡眠-休息型態(tài)患者一般在晚上9時(shí)入睡，早上5時(shí)起床，并有1小時(shí)的午睡時(shí)間，無(wú)無(wú)睡眠障礙。6 認(rèn)知-感知型態(tài)患者的聽力，視力

6、都正常，沒有配眼鏡，色覺正常，無(wú)感知異常，對(duì)自己目前的健康狀態(tài)表示了解，但并不十分懂得疾病本身的病理，還想了解疾病的進(jìn)展、預(yù)后、診療方案等信息 5 睡眠-休息型態(tài)7 自我感知-自我概念目前對(duì)自己的看法：“挺好的，因?yàn)檫@里的護(hù)士對(duì)我很關(guān)心?！蹦壳皩?duì)自己最關(guān)心的是“希望早日把病治好”對(duì)自己目前的健康狀況感到焦慮，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療患者現(xiàn)在狀況好轉(zhuǎn)，對(duì)疾病也有新的認(rèn)知，覺得應(yīng)該改變自己的心態(tài)，提高自己的生活質(zhì)量。8 角色-關(guān)系型態(tài)與患者溝通時(shí)沒有什么障礙。家庭主要成員的健康狀況都挺好的，家庭關(guān)系和睦，在病房?jī)?nèi)與病友相處愉快，最親近的是妻子，鄰里關(guān)系良好。7 自我感知-自我概念9 性-生殖型態(tài)患者2

7、2歲結(jié)婚，近40年來(lái)夫妻關(guān)系融洽，目前兩子均已成家立業(yè)。10 應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)患者遇到較大問(wèn)題時(shí)，經(jīng)常與兒子討論決定，最近1，2年經(jīng)歷的重大事件就是自己生病了，處理方式是住院，有一定的效果。醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力是有的但是還在可以接受范圍。現(xiàn)在最關(guān)心的問(wèn)題是疾病的預(yù)后情況，怕預(yù)后不理想。11 價(jià)值-信仰型態(tài)患者無(wú)精神信仰，今后也將不會(huì)改變。生病前認(rèn)為錢最重要，得病后覺得身體健康才是最重要的。9 性-生殖型態(tài)總結(jié)1 健康認(rèn)知-健康管理型態(tài)很少體檢對(duì)疾病的認(rèn)知不全2 營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)面色灰暗黝黑生病后只能流質(zhì)飲食，食欲不好3 排泄型態(tài) -二便如常4 活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)自述不吃飯沒有力氣總結(jié)1 健康認(rèn)知-健

8、康管理型態(tài)5 睡眠-休息型態(tài) 無(wú)特殊6 認(rèn)知-感知型態(tài) 無(wú)特殊7 我感知-自我概念 改變心態(tài)，提高自己的生活質(zhì)量8 角色-關(guān)系型態(tài) 無(wú)特殊5 睡眠-休息型態(tài)9 性-生殖型態(tài)無(wú)特殊10 應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)對(duì)疾病的預(yù)后情況很擔(dān)心11 價(jià)值-信仰型態(tài) 生病前覺得錢是最重要的，生病后健康的身體是最重要的9 性-生殖型態(tài)病理生理與病因1.化學(xué)病因 亞硝酸鹽2.生物性病因 真菌感染3.缺乏某些微量元素與維生素4.飲食刺激與食管損傷 5. 食管癌遺傳因素病理生理與病因病理分型病理分型病理分型病理分型臨床表現(xiàn)1.早期 癥狀常不明顯 1)咽下梗噎感 2)胸骨后和劍突下疼痛較多見3)有食物下行緩慢并滯留的感覺4)

9、咽喉部干燥和緊縮感咽下干燥粗糙食物尤為明顯5) 少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、疼痛和喛氣等癥狀 臨床表現(xiàn)1.早期 癥狀常不明顯 中期1)進(jìn)行性吞咽困難 2)吞咽時(shí)胸骨后疼痛3)吐黏樣痰。 中期晚期1）進(jìn)行性咽下困難 2）食物反應(yīng)常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。3）其他癥狀為癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹等 晚期體征 食管癌早期可無(wú)明顯體征。中期可有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、至晚期，營(yíng)養(yǎng)不良加重，消瘦，脫水，全身衰竭呈惡液質(zhì)腫瘤轉(zhuǎn)移所引起的體征，如鎖骨上淋巴結(jié)腫大腫瘤壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈壓迫綜合癥肝轉(zhuǎn)移引起黃疸、腹水等。 體征 并發(fā)

10、癥 1 惡病質(zhì)：晚期病人因其經(jīng)口進(jìn)食發(fā)生困難，患者出現(xiàn)惡病質(zhì)和明顯失水。2 出血或嘔血：食管癌的癌性潰瘍、腫瘤侵蝕肺或胸內(nèi)的大血管。3 器官轉(zhuǎn)移 有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移。4 交感神經(jīng)節(jié)受壓 癌腫壓迫交感神經(jīng)節(jié)，則產(chǎn)生交感神經(jīng)麻痹癥。5 水、電解質(zhì)紊亂6 吸入性肺炎7 食管穿孔并發(fā)癥 （一）影像學(xué)檢查： （1）食管吞鋇X線雙重對(duì)比造影檢查：食管有明顯不規(guī)則狹窄 ，狹窄以上食管有不同程度擴(kuò)張。 （2）CT、超聲內(nèi)鏡檢查：可判斷食管癌浸潤(rùn)層次和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（二）纖維食管鏡檢查：可視癌變位置，大?。ㄈ┟撀浼?xì)胞學(xué)檢查：是一種簡(jiǎn)便易行的普查篩選方法。實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）影像學(xué)檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查201

11、4-12-17 右鎖骨上淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞病理診斷：轉(zhuǎn)移性高分化鱗癌 CT胸部增強(qiáng)+頸部增強(qiáng)：食管癌術(shù)后改變，右鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)腫大， 雙側(cè)頸部縱膈及腋窩小結(jié)節(jié)樣淋巴結(jié)。病人的實(shí)驗(yàn)室檢查2014-12-17病人的實(shí)驗(yàn)室檢查食管癌術(shù)后右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷食管癌術(shù)后右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷 預(yù)后 患者術(shù)后三個(gè)月發(fā)現(xiàn)右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移，預(yù)后較差預(yù)防禁煙、酒忌食霉變食物，勿食過(guò)燙過(guò)硬的食物。吃含維生素豐富的食物，多食新鮮蔬菜水果。保持口腔清潔衛(wèi)生，避免創(chuàng)傷或炎癥等慢性刺激。定期檢查。 預(yù)后及預(yù)防 預(yù)后預(yù)后及預(yù)防本病以手術(shù)為主，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。輔以放射、化學(xué)藥物等綜合治療（該患者為術(shù)后結(jié)合放化療）對(duì)

12、于晚期病人、不能根治或放射治療、進(jìn)食有困難者，可作姑息性減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃管轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、胃造瘺術(shù)等，以達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)，延長(zhǎng)生命的目的。治療治療營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮 知識(shí)的缺乏感染的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn)體溫過(guò)高有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：放射性食管炎 放射性口腔炎護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（一）線索1.主觀資料：主訴不想吃飯，進(jìn)食減少。 2.客觀資料：體重由入院時(shí)68kg降至65kg。（二）目標(biāo)：病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善（三）措施：1、適宜的高蛋白、高熱量、高維生素的半流或流質(zhì)飲食； 2、提供清潔、干凈、空氣新鮮的進(jìn)餐環(huán)境，根據(jù)病人的口味，增加食物的色、香、味，刺激病人的食欲； 3、囑

13、病人多臥床休息或減少活動(dòng)，以減少體力消耗，監(jiān)測(cè)體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)。（四）評(píng)價(jià)：患者食欲改善，體重未再下降。問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮（一）線索：患者主訴對(duì)癌癥恐懼，擔(dān)心疾病預(yù)后。（二）目標(biāo)：病人自訴焦慮減輕，表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定。（三）措施：1.加強(qiáng)與病人家屬的溝通，了解病人心理狀況，根據(jù)病人具體狀況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)。 2.為病人營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠。 3.爭(zhēng)取親屬在心理上，經(jīng)濟(jì)上的積極支持與配合，解除病人的后顧之憂。（四）評(píng)價(jià)：病人情緒穩(wěn)定，夜間睡眠良好。 焦慮 知識(shí)的缺乏 （一）資料：病人未接觸過(guò)食管癌方面的知識(shí)。 （二）目標(biāo)：病人了解食管癌的治療方案。 （三）措施:1.向病人介

14、紹治療方案，時(shí)間的安排，治療前、治療期間及治療后所需做的檢查項(xiàng)目；2.告訴病人放、化療可能會(huì)出現(xiàn)短期、長(zhǎng)期的毒副作用，以及出現(xiàn)毒副作用后的應(yīng)對(duì)方法；3.向病人介紹放、化療的護(hù)理要點(diǎn)，如預(yù)防感染、預(yù)防放療部位皮膚損傷等。 （四）評(píng)價(jià)：患者了解治療方案并知曉放化療的目的和護(hù)理方法。 知識(shí)的缺乏感染的危險(xiǎn) （一）資料：01月09日查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.4109/L. (二)目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生感染，或發(fā)生感染得到控制 （三）措施：1.保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)，房間定時(shí)消毒及處理生活垃圾。 2.向病人及家屬做好衛(wèi)生教育，囑患者注意保暖，少去公共場(chǎng)所。 3.保持皮膚清潔、干燥，注意口腔衛(wèi)生，

15、飯后漱口，定期擦澡更衣。 4.保持床單位整潔，每周更換一次床單，如有污染及時(shí)更換。 5.遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，并予潔欣300ug皮下注射升白細(xì)胞治療（四）評(píng)價(jià)：患者住院期間雖發(fā)生感染但已得到控制。感染的危險(xiǎn)出血的危險(xiǎn) （一）資料：01月09日查血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)77109/L. (二)目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生出血 （三）措施：1.囑病人生活中避免皮膚黏膜的擦傷，防止外傷，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 2.定期復(fù)查血常規(guī)，密切觀察 3.拔針后按壓針眼時(shí)間5min 4.遵醫(yī)囑予白介素11皮下注射升血小板治療（四）評(píng)價(jià)：患者住院期間沒有發(fā)生出血出血的危險(xiǎn)體溫過(guò)高 （一）資料：01月19日14:00體溫38.2 (

16、二)目標(biāo)：患者體溫降至正常 （三）護(hù)理措施：1.降溫：物理降溫和藥物降溫，降溫后30分鐘測(cè)體溫。 2加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因。 3補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份；多飲水，每日3000ml。 4促進(jìn)患者舒適休息：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單 ，保持室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通。（四）評(píng)價(jià)：患者半小時(shí)后體溫降至正常，體溫過(guò)高.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（一）資料：放療部位皮膚暗紅，出現(xiàn)色素沉著、脫屑。（二）目標(biāo)：患者放療期間沒有出現(xiàn)皮膚破損。（三）措施：1.內(nèi)衣宜柔軟、寬大、吸濕性強(qiáng)，衣領(lǐng)及衣邊不要過(guò)硬，避免粗糙衣物摩擦。 2.照射野可用溫水和軟毛巾輕輕沾洗，局部禁用肥皂擦洗，避免冷熱刺激如熱敷、冷敷等，局部皮膚禁用碘酒、酒精等刺激性消毒，勿涂油膏等刺激性藥物 3.照射野皮膚不可貼膠布，外出時(shí)防止日光直接照射，應(yīng)予以遮擋。 4.照射野皮膚禁止剃毛，防止皮膚損傷造成感染，照射野皮膚禁作注射點(diǎn)，局部皮膚不要搔抓，皮膚脫屑切忌用手撕脫。 （四）評(píng)價(jià)：患者住院期間沒有出現(xiàn)放射部位皮膚破損。.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：放射性食管炎 放射性口腔炎（一）線索：放射性食管炎與口腔炎是食管癌放療常見的并發(fā)癥（二）目的： 患者放療期間未發(fā)生放射性食管炎與口腔炎或發(fā)生了已得到控制（三）措施：1保持口腔清潔，堅(jiān)持早晚刷牙，用軟毛牙刷刷牙，飯后用1%的雙氧水漱口。 2指導(dǎo)患者進(jìn)食