骨關(guān)節(jié)炎診療指南教學(xué)課件

1、骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018版）要點1骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018版）要點1中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組聯(lián)合中華骨科雜志，于2018年6月發(fā)布了骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018版），此版指南距上一版（2007版）中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南的發(fā)布已有11年，相較于上一版指南， 2中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組聯(lián)合中華骨科雜志，于20一、定義二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、影像學(xué)表現(xiàn)五、實驗室檢查六、診斷七、治療3一、定義3一、定義OA 指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、 潰瘍、脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行 性疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎 癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。病

2、理特點為關(guān)節(jié)軟骨 變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì) 增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌 肉萎縮無力等。OA 分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性 OA 多發(fā)生 于中老年人群，無明確的全身或局部誘因，與遺傳 和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A 可發(fā)生于青 壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、積累性勞損 或先天性疾病等。4一、定義OA 指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、 潰瘍、二、流行病學(xué)OA 好發(fā)于中老年人群，發(fā)病率高，65 歲以上的人群50%以上為OA 患者。膝關(guān)節(jié)癥狀性O(shè)A流行病學(xué)特點：患病率為8.1%；女性高于男性；地域差異，即西南 地區(qū)（13.7%）和西北地區(qū)（10.8

3、%）最高，華北地區(qū)（5.4%）和東部沿海地區(qū)（5.5%）相對較低。農(nóng)村地區(qū)膝關(guān)節(jié)癥狀性O(shè)A 患病率高于 城市地區(qū)。其他部位OA流行病學(xué)特點：在城市人口中，手部關(guān)節(jié)OA 的患病率為3%（男性）和5.8%（女性）；髖關(guān)節(jié)OA的患病率為 1.1%（男性）和 0.9%（女性），農(nóng)村地區(qū)髖關(guān)節(jié)OA 患病率為0.59%。隨著我國人口老齡化的進展，OA 的發(fā)病率還有逐漸 上升的趨勢。5二、流行病學(xué)5三、臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)疼痛及壓痛是OA 最為常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為36.8%60.7%；疼痛在各個關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，其中以髖、膝及指間關(guān)節(jié)最常見。初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉(zhuǎn)，活動后加重；疼痛常與

4、天氣變化有關(guān)，寒冷、潮濕環(huán)境均可加重疼痛。OA 晚期可以出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫 脹 時尤其明顯6三、臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛6關(guān)節(jié)活動受限：常見于髖、膝關(guān)節(jié)。晨起時關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，俗稱晨僵，活動后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時間一般較短，常為幾至十幾分鐘，極少超過30 min。 患者在疾病中期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞 鎖，晚期關(guān)節(jié)活動受限加重，最終導(dǎo)致殘疾。7關(guān)節(jié)活動受限：7壹貳叁肆請輸入你的標題請輸入你的標題請輸入你的標題請輸入你的標題其他臨床表現(xiàn)8壹貳叁肆請輸入你的標題請輸入你的標題請輸入你的標題請輸入你的壹貳叁關(guān)節(jié)畸形骨摩擦音肌肉萎縮其他臨床表現(xiàn)9壹貳叁關(guān)節(jié)畸形骨摩擦音肌肉萎

5、縮其他臨床表現(xiàn)9x線檢查為OA 診斷的“金標準”受累關(guān)節(jié)非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成部分患者可有關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體，甚至關(guān)節(jié)變形四、影像學(xué)檢查10 x線檢查為OA 診斷的“金標準”四、影像學(xué)檢查10表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫、半月板損傷及變性、關(guān)節(jié)積液及腘窩 囊腫。MRI 對于臨床診斷早期OA 有一定價值，目 前多用于OA 的鑒別診斷或臨床研究。MRI11表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫、半月板損傷及變CT:常表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生等多用于OA 的鑒別診斷12CT:常表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)間隙狹窄

6、、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增五、實驗室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物 及血清補體等指標一般在正常范圍內(nèi)。若患者同 時有滑膜炎癥，可出現(xiàn) C 反應(yīng)蛋白和紅細胞沉降率13五、實驗室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物 及血清補體等指標壹貳叁髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標準膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標準指間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標準六 診斷14壹貳叁髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標準膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標準指間關(guān)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標準序號癥狀、實驗室或X 線檢查結(jié)果1近1 個月內(nèi)反復(fù)的髖關(guān)節(jié)疼痛2紅細胞沉降率 20 mm/1 h3X線片示骨贅形成，髖臼邊緣增生4X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄注：滿足診斷標準1+2+3 條或1+3+4 條，可診

7、斷髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎15髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標準序號癥狀、實驗室或X 線檢查結(jié)果1近16161717目前，對 OA 的臨床分期有多種方法，包括根據(jù)臨床特點的四級分期、根據(jù) X 線改變的 Kellgren&Lawrence 分級和根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨損傷的Outbridge 分級(表 5)。但上述各類分級方法對于患者的臨床治療并無明確的指導(dǎo)意義，絕大部分被用于臨床研究。OA的臨床分期18目前，對 OA 的臨床分期有多種方法，包括根據(jù)臨床特點的四級骨關(guān)節(jié)炎的診斷與評估流程19骨關(guān)節(jié)炎的診斷與評估流程19治療目標：緩解疼痛，延緩疾病進展，矯 正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。治療原則：依據(jù)患

8、者年齡、性別、體 重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇階梯化及個體化治療七、治 療 20治療目標：緩解疼痛，延緩疾病進展，矯 正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)OA 階梯化治療示意圖21OA 階梯化治療示意圖21基礎(chǔ)治療對病變程度不重、癥狀較輕的OA 患者是首選的治療方式。健康教育改變不良的生活及工作習慣，避免長時間跑、跳、蹲，同時減 少或避免爬樓梯、爬山等。減輕體重不但可以改善關(guān)節(jié)功能，而且可減輕關(guān)節(jié)疼痛。運動治療低強度有氧運動：采用正確合理的有氧運動方式可以改善關(guān)節(jié)功緩解疼痛。關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練：股四頭肌等長收縮訓(xùn)練；直腿抬高加強股四頭肌訓(xùn)練；臀部肌肉訓(xùn)練；靜蹲訓(xùn)練；抗阻力訓(xùn)練。關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：關(guān)節(jié)

9、被動活動；牽拉；關(guān)節(jié)助力運動和主動運動。22基礎(chǔ)治療對病變程度不重、癥狀較輕的OA 患者是首選的治療方式基礎(chǔ)治療物理治療目的：主要是通過促進局部血液循環(huán)、減 輕炎癥反應(yīng)，進而減輕關(guān)節(jié)疼痛、提高患者滿意度。常用方法包括：水療、冷療、熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、按摩、針灸等。不同治療方法適用人群不同，但目前經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸的使用尚存一定爭議，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況 選擇合適的治療方法。行動輔助通過減少受累關(guān)節(jié)負重來減輕疼 痛和提高患者滿意度，但不同患者的臨床收益存在一定差異?；颊弑匾獣r應(yīng)選擇合適的行動輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具等對改變負重力線的輔助工具，如外側(cè)楔形 鞋墊尚存在爭議

10、，應(yīng)謹慎選用。23基礎(chǔ)治療物理治療行動輔助23藥物治療應(yīng)根據(jù)OA 患者具體情況進行個體化、階梯化的藥物治療1.非甾體類抗炎藥物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs 類） 是OA 患者緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物。包括局部外用藥物和全身應(yīng)用藥物。局部外用藥物：在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年人，可使用各種 NSAIDs 類藥物的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏。局部外用藥物可迅速、有效緩解關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛，其胃腸道不良反應(yīng)輕微，但需注意局部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生。對中、重度疼痛可聯(lián)合使用局部外用藥物與口

11、服 NSAIDs 類藥物。全身應(yīng)用藥物：根據(jù)給藥途徑可分為口服藥物、針劑以及栓劑，最為常用是口服藥物。用藥原則：用藥前進行危險因素評估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風險；根據(jù)患者個體情況，劑量個體化；盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用；用藥 3 個月后，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的實驗室檢査。24藥物治療應(yīng)根據(jù)OA 患者具體情況進行個體化、階梯化的藥物治療非甾體類抗炎藥物治療危險因素評估25非甾體類抗炎藥物治療危險因素評估252.鎮(zhèn)痛藥物：對NSAIDs 類藥物治療無效或不耐受者，可使用非NSAIDs 類藥物、阿片類鎮(zhèn)痛劑、對乙酰氨基酚與阿片類藥物的復(fù)方制劑。但需強調(diào)的是，阿片類藥物的不良反

12、應(yīng)和成癮性發(fā)生率相對較高，建議謹慎采用。262.鎮(zhèn)痛藥物：對NSAIDs 類藥物治療無效或不耐受者，可使3.關(guān)節(jié)腔注射藥物：可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但該方法是侵人性治療， 可能會增加感染的風險，必須嚴格無菌操作及規(guī)范操作。(1)糖皮質(zhì)激索起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反復(fù)多次應(yīng)用激素會對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，建議每年應(yīng)用最多不超過 23 次，注射間隔時間不應(yīng)短于36 個月。(2)玻璃酸鈉：可改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，安全性較高，可減少鎮(zhèn)痛藥物用量， 對早、中期 OA 患者效果更為明顯。但其在軟骨保護和延緩疾病進程中的作用尚存爭議，建議根據(jù)患者個體情況應(yīng)用。(3)生長因子和富血小板血漿：

13、可改善局部炎癥反應(yīng)，并可參與關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)及再生， 但目前對于其作用機制及長期療效尚需進一步研究。臨床上對有癥狀的OA 患者可選擇性使用。273.關(guān)節(jié)腔注射藥物：可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但該方法是4.緩 解 OA 癥 狀 的 慢 作 用 藥 物 （ symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis, SYSADOAs）：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究認為這些藥物有緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病程進展的作用，但也有研究認為其并不能延緩疾病進展。目前，該類藥物對 OA 的臨床療效均尚存爭議，對有癥狀的 OA 患者可選擇性使用。284.緩 解 OA 癥 狀 的 慢 作 用 藥 物 （ sym5.抗焦慮藥物：可應(yīng)用于長期持續(xù)疼痛的 OA 患者，尤其是對 NSAIDs 類藥物不敏感的患者，可在短期內(nèi)達到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的，但應(yīng)用時需注意藥物不良反應(yīng)，包括口干、胃腸道反應(yīng)等。目前，尚需進一步的遠期隨訪研究證明其在 OA 治療中的作用，建議在專科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。295.抗焦慮藥物：可應(yīng)用于長期持續(xù)疼痛的 OA 患者，尤其是對6、中成藥：包括