病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法

1、關(guān)于調(diào)整病案管理的辦法為了進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全,保證病歷質(zhì)量的客觀性、真實(shí)性和完整性，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的完成病歷書(shū)寫(xiě)，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究,特調(diào)整我院病歷管理獎(jiǎng)懲管理辦法。一、運(yùn)行病歷的獎(jiǎng)懲管理規(guī)定:（61。24102。8 小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄,扣 10 元。3。48 小時(shí)內(nèi)無(wú)首次上級(jí)醫(yī)師查房，扣 10 元。4。缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房，扣 10 元/份。5.日常病程記錄：不按規(guī)定時(shí)限記錄病程記錄，每次 10 元。6。搶救記錄未在搶救完 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記,扣 30 元。內(nèi)打印，病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)打?。M頁(yè)打印1010/份。9。各項(xiàng)知情同意書(shū)，手術(shù)

2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核查填寫(xiě)缺項(xiàng)或不及時(shí)簽字扣 10 元。（二）病歷內(nèi)涵處罰（有的項(xiàng)目）,10（三）組織考核形式15782.20%53-5二、病案歸檔的管理及獎(jiǎng)懲措施：（一）病案歸檔的管理要求：1。病案要在 7 個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá) 100%；2.病案要在 2 個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá) 95;34(二）病案歸檔的獎(jiǎng)懲：1790%，100/10/份。1000/份，并追究由此引起的其他一切后果。3。病歷排序、首頁(yè)缺項(xiàng)、填寫(xiě)錯(cuò)誤、缺頁(yè)等納入整改內(nèi)容，需整改的病歷病案室質(zhì)控員由內(nèi)網(wǎng)通知書(shū)寫(xiě)病歷醫(yī)生，接到病案室質(zhì)控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延 , 整改期限三天,未及時(shí)整改每份扣當(dāng)事人 100

3、元.4。病歷每解鎖一次扣當(dāng)事人 10 元。5295、7100%4 100，500/35三、病案終未質(zhì)量的管理及獎(jiǎng)懲:按照衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010 版和江西省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案終未質(zhì)量進(jìn)行管理和控制。質(zhì)控辦每季度抽查各科室不少于 20的歸檔病歷進(jìn)行檢查.（一)科室獎(jiǎng)懲辦法：100500500100（二）個(gè)人獎(jiǎng)懲辦法:1。 對(duì)附件考核的項(xiàng)目（應(yīng)有的項(xiàng)目，每缺少一項(xiàng)或不規(guī)范一項(xiàng)，扣罰當(dāng)事醫(yī)師 10扣罰，從當(dāng)月績(jī)效中扣除.2。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣當(dāng)事人 50 元。5002002004隨機(jī)抽?。?150023003200500300四、門(mén)急診病歷（含留觀病歷）1。質(zhì)控辦每月不定期抽查門(mén)診病

4、歷，不書(shū)寫(xiě)門(mén)急診病歷者每份罰款 100 元；2.書(shū)寫(xiě)不合格門(mén)（10（理任何一項(xiàng)者為不合格）;330五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。六、本辦法由醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)負(fù)責(zé)解釋。0附：考核的項(xiàng)目： 1首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等；入院記錄明顯缺項(xiàng)；48246輔助檢查報(bào)告單未整齊粘貼或未標(biāo)記或缺少輔檢報(bào)告單；123缺少病重（危)通知單；無(wú)患者入院病情評(píng)估；72住院三天未明確診斷的患者無(wú)（疑難病例）討論記錄；病歷中無(wú)上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析，更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析；缺少手術(shù)前討論；缺少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；缺少手術(shù)替代方案；缺少手術(shù)后病情再評(píng)估；缺少手術(shù)前小結(jié);術(shù)前談話中沒(méi)有顯示是否需要再次手術(shù)記錄；越級(jí)

5、手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù);缺少手術(shù)記錄;缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫(xiě)不完整;缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫(xiě)不完整；缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫(xiě)不完整；及病程記錄；診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；醫(yī)務(wù)科申報(bào)、審批；30發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示；使用特殊使用級(jí)抗菌藥物未做微生物送檢;缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書(shū)或相關(guān)人員的簽字；7會(huì)診無(wú)病程記錄、無(wú)醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會(huì)診沒(méi)有討論記錄；輸血前未進(jìn)行傳染病篩查;妊經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查或溝通；輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過(guò)程監(jiān)測(cè)等規(guī)范內(nèi)容;輸血患者輸血后沒(méi)有病情評(píng)價(jià)；危急值處置在病程中無(wú)記錄;缺少對(duì)診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單；死亡病例無(wú)搶救記錄；死亡病例缺少死亡記錄;缺少整頁(yè)病歷等情況致病歷不完整；病歷中的文書(shū)缺項(xiàng)；關(guān)鍵處有涂改或一頁(yè)中有三處（含三處）以上涂改；病歷中簽字非本人所簽；入院記錄、病程