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18周歲以上健康檔案表健康檔案表學(xué)生基本情況姓名性別班級家長姓名家庭住址聯(lián)系電話期間家庭成員是否被隔離/是否確診/是否疑似所在小區(qū)（社區(qū)、街道、村）是否有確認(rèn)病例每日健康信息日期（月日）體溫情況接觸對象情況外出情況是否有發(fā)熱、咳嗽等癥狀（如有請?zhí)顚懖扇〉奶幚泶胧?0月1日10月2日10月3日10月4日10月5日10月6日10月7日家長簽字監(jiān)護(hù)人： 2022年10月8日說明: 1. 體溫情況填寫:家中有體溫計(jì)的填寫檢測度數(shù)，無體溫計(jì)的填寫是否正常;2.接觸對象情況是指:是否與被診斷新型冠狀病毒感染肺炎確診病例或疑似病例以及疫情中高地區(qū)人員有密切接觸;3.家長務(wù)必對以上提供的健康信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如因信息不實(shí)引起疫情傳播和擴(kuò)散，要承擔(dān)由此帶來的全部法律責(zé)任。

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