三甲醫(yī)院護理管理評審標準說明

1、護理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(PDCA)一、確立護理管理組織系統(tǒng)評審標準評審重談?wù)搶彿椒?11院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責任，對護理工作推行目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，詳盡措施落實到位。5111有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理系統(tǒng)，對護理工作推行目標管理。5112醫(yī)院有護理工作中長遠規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)?！尽?有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理系統(tǒng)，如期專題研究護理管理工作，推行目標管理。2依照衛(wèi)生部和安徽省醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄（試行）標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。3依照安徽省護士如期考察方法推行護士的核查，成立護士執(zhí)業(yè)記錄?！尽课呛稀癈”，并落

2、實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有核查。【】吻合“B”，并護理管理系統(tǒng)有效運行?！尽?有護理工作中長遠規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院整體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2相關(guān)人員認識規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容?！尽课呛稀癈”，并有措施保障落實護理工作中長遠規(guī)劃，有效履行年度計劃并有總結(jié)。1查閱2010年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等。2查醫(yī)院管理崗位護士職稱、學(xué)歷、分布和核查記錄。3查護士如期核查檔案。查評審期內(nèi)護士長核查記錄。對科護士長、護理部核查應(yīng)與績效掛鉤。查護理部對護士獎、懲、調(diào)、配的記錄。1查閱醫(yī)院護理十二五規(guī)劃和年度計劃內(nèi)容和方向與護理發(fā)展一致程度。2抽查1位護理部工作人員（或主管院

3、長）掌握規(guī)劃計劃的情況。相關(guān)內(nèi)容應(yīng)傳達到全體護士。查醫(yī)院對護理的經(jīng)費支持，年度計劃達成90%?！尽课呛稀癇”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤解析，連續(xù)改進護理工作。查規(guī)劃計劃落實100%，工作質(zhì)量、護士見效有明顯變化。評審標準評審要點評審方法512履行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織系統(tǒng)，逐漸成立護理垂直管理系統(tǒng)，依照護士條例的規(guī)定，推行護理管理工作?！尽坎獒t(yī)院護理管理垂直系統(tǒng)成立文件。有成立護理垂直管理系統(tǒng)的工作方案，履行二級（護理部護士長）護理管理。5121【】吻合“C”，并履行二級（護理部-查二級系統(tǒng)的職能與運行情況。二級（護理部護士長）護理管理組織系統(tǒng)完滿，有效運行。護士長）護理管

4、理【】吻合“B”，并組織系統(tǒng)。1.與相關(guān)科室及職能部門最少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)體系。查聯(lián)席會議記錄2.對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)履行三級（護理部-科護士長-護士長）護系統(tǒng)的職能與運行情況理管理組織系統(tǒng)?！尽?依照護士條例查護士的權(quán)益保障情況。51221依照護士條例的規(guī)定，擬定相關(guān)制度，推行護理管理工作。依照護士條例2依法履行護理人員準入管理。2抽查2%護士資格證，無資格證護士查在崗情況。的規(guī)定，推行護理【B】吻合“C”，并護理部對護士條例培訓(xùn)、護士權(quán)益保護、崗位責任制的落實方面等相職能（護理部、人事部門等）部門對護士條例履行及制度落實情況的督查檢查。關(guān)資料。管理工作。【A】吻合

5、“B”，并護士待遇逐漸提高。對落實中存在的問題與弊端進行追蹤與見效談?wù)?，有連續(xù)改進。513成立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者供給全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。5131【】1查醫(yī)院依照安徽省醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄（試行）標準設(shè)置各成立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與詳盡措施。護理崗位情況；查閱護士分級管理制度、崗位職責文件。1.成立護士崗位責任2.護士認識本部門、本崗位的職責要求。2查1位科護士長、2位護士長、4位護士對崗位的認知。制，推行責任制整3.有一致管理的護士分級管理檔案。3查醫(yī)院護士如期核查檔案。【】吻合“C”

6、，并1查4位護士履行規(guī)范情況。體護理工作模式，1.有責任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效履行。2查科室履行規(guī)范檢查的記錄。明確臨床護理內(nèi)涵2.科室能如期自查、解析、整改。3.職能部門履行看守職責，有如期看守檢查的結(jié)果反響和整改建議。3護理部督查記錄及解析整改情況。及工作規(guī)范。【】吻合“B”，并查2個科室護士分級與病人管理有效結(jié)合情況，經(jīng)過分級管理護理質(zhì)1.有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”獲取見效。量、人員素質(zhì)有提高的資料。對存在問題與弊端的連續(xù)改進有見效。評審標準評審重談?wù)搶彿椒?14推行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理老例、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的督查與協(xié)調(diào)體系。51

7、41推行護理目標管理責任制、崗位職責明確。5142落實護理老例、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的督查與協(xié)調(diào)機制?！尽?查評審期內(nèi)目標及標準擬定、傳達情況、履行情況。1有全院護理管理目標及各項護理標準并推行。2抽查1位管理人員對內(nèi)容的認識。2相關(guān)人員認識上述內(nèi)容并履行職責?！尽课呛稀癈”，并1查科護士長和護理部對目標落實的檢查記錄。1.科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準推行護理管理。2.護理部對科室護理管理目標、護理質(zhì)量/數(shù)據(jù)履行有如期的檢查、談?wù)?、解析?查護理部目標檢查落實情況，表現(xiàn)PDCA理念。反響，有整改詳盡措施?！尽课呛稀癇”，并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與弊端有追蹤和見效

8、談?wù)?，有供給季度、年度對成立管理目標、護理檢測指標有談?wù)撚懈倪M的案例。連續(xù)改進詳盡措施。【】1抽查護理部近5年規(guī)章制度和規(guī)范、標準的制校正情況，表現(xiàn)責1有護理老例和操作規(guī)范并及時校正。任制整體護理和指南要求。2對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職2對分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度有培訓(xùn)、核查記錄。責有培訓(xùn)、核查。3相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并履行。3查4位護士的履行或認識情況?！尽课呛稀癈”，并1查科室對護理老例、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況記錄。1護理單元對護理老例、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、解析、反響及整改。2查護理部督查記錄，表現(xiàn)PDCA理

9、念。2主管部門履行看守職責，有如期檢查、解析、反響，有改進措施。評審標準5143護理單元有專科護理老例，擁有專業(yè)性、適用性?！尽课呛稀癇”，并1.護理老例、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。供給改進的總結(jié)數(shù)據(jù)，有見效。對存在問題與弊端連續(xù)改進有見效。評審重談?wù)搶彿椒?14推行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理老例、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的督查與協(xié)調(diào)體系?！尽?各護理單元有能表現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理老例。1查科室專科護理老例內(nèi)容。2護理人員掌握本專業(yè)的專科護理老例并履行。2查4位護士對老例的掌握情況。3有?？谱o理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）【】吻合“C”，并1.在推行?？谱o理老例過程中，如

10、期補充、更正與完滿。查老例補充、更正與完滿情況。2.相關(guān)人員均認識，履行到位?！尽课呛稀癇”，并1依照老例查2位護士落實情況，吻合要求。?？谱o理落實到位，能表現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有解析有談?wù)摗?144能供給表現(xiàn)合時修訂并有校正表記的護理制度，校正部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。5145如期睜開護理管理對睜開的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護理老例補充完滿和培訓(xùn)?！尽?有校正制度、職責、老例等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2校正后的文件，有試行更正贊同培訓(xùn)履行的程序。并有校正表記?！尽课呛稀癈”，并1相關(guān)護理管理人員認識校正規(guī)定與程序。2護理人員認識校正后的相關(guān)制度?！尽课呛稀癇”，并對校正后制度的履行情況有追

11、蹤與談?wù)?，連續(xù)改進有見效?！尽?有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。2護理人員掌握相關(guān)護理管理制度。2依照科室新睜開的技術(shù)、項目有老例的完滿記錄。1查規(guī)定與程序。2查近5年資料校正情況及培訓(xùn)履行情況。1查護理部一位管理人員對校正規(guī)定與程序的認識情況。2查臨床2位護士對新制度的掌握情況。對校正后制度的履行情況有追蹤與談?wù)?，有資料顯示見效。1查近1年護理管理制度培訓(xùn)計劃及落實原始資料。2抽查2位護士長對制度的掌握。制度的培訓(xùn)，有培【達到“B”級】吻合“C”，并查護理部資料。主管部門對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促。訓(xùn)記錄?！尽课呛稀癇”，并查見效改進資料。對培訓(xùn)后的見效情況，有追蹤與談?wù)?，有連續(xù)改進。二、護理

12、人力資源管理評審標準評審要點評審方法5211有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有一致、明確的521有護理人員管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。【】1查醫(yī)院護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準及與醫(yī)院適合情況。1有適合醫(yī)院實質(zhì)情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2相關(guān)人員認識本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。2查護理部、科護士長、護士長、護士各1人對崗位的認知情況?！尽课呛稀啊?，并1查擬定相關(guān)文件。1各護理崗位人員吻合相關(guān)崗位職責和工作標準的要求。崗位職責和工作標準，有考評和督查。5212對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審察。5213有聘任護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及

13、要求、薪酬的相2主管部門如期對護理人員的工作進行績效核查，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！尽课呛稀啊?，并對護理人員管理工作有追蹤和談?wù)?，連續(xù)改進有見效?！尽?有各級護理人員資質(zhì)審察規(guī)定與程序，并履行。2相關(guān)人員認識資質(zhì)審察規(guī)定與履職要求?！尽课呛稀啊?，并1相關(guān)人員吻合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2主管部門看守并履行。【】吻合“”，并對護理人員資質(zhì)審察管理中存在的問題與弊端，有追蹤和談?wù)?，連續(xù)改進有見效。【】1有聘任護理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和詳盡履行方案。3聘任護理人員認識本崗位資質(zhì)與履職要求。2查護理部、科護士長的核查記錄。對核查記錄有追蹤談?wù)摚憩F(xiàn)見效。1查新護士

14、、各層級護士、?？谱o士、衛(wèi)生廳要求的特別崗位護士資質(zhì)管理制度（所需教育、技術(shù)、知識和其他要求）及履行情況。2隨機抽查各崗位護士的認識及履行情況。1抽查護士資質(zhì)適合管理要求。2查護理部看守記錄。追蹤1%護士每三年再談?wù)撉闆r表現(xiàn)見效。1查聘任人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2查聘任人員薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定及醫(yī)院履行情況。3抽查5位聘任人員認識情況。關(guān)制度規(guī)定和詳盡【】吻合“”，并查人事處聘任人員均有與醫(yī)院一致聘任的聘約，醫(yī)院有管理制度，履行方案，并有執(zhí)1有相關(guān)職能部門(人事部、護理部)及用人科室共同管理的用人體系抽查2位聘任人員聘約。（要點是“合行記錄。2聘任護理人員吻合相關(guān)聘任的要求。同制”管理的

15、護士）【】吻合“”，并抽查20名聘任護士，采用會商會或書面檢查的形式檢查聘任護士的聘任護理人員對薪酬制度滿意程度較高。滿意程度。評審標準評審要點評審方法5214有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。5215護理人員可以獲取與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)。521有護理人員管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬?！尽?有保障護理人員推行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、1查人事部門相關(guān)資料。養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2查近3年醫(yī)院護士的離職率。護士每年離職率10%2護理人員每年離職率10%?！尽课呛稀啊?，并抽

16、查檢查前最少12個月醫(yī)院護士薪水、獎金情況。落實不相同用工形式的護理人員同工同酬、享有相同福利待遇、社會保險等待遇?！尽课呛稀啊?，并1抽查20名護士，采用會商會或書面檢查的形式檢查其滿意程度。1護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2護理人員每年離職率5%。2查近3年醫(yī)院護士的離職率。護理人員每年離職率5%。【】1.有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防范制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。查護士防范制度及保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定。2.對在崗位上的不測傷害有辦理的相關(guān)規(guī)定。3.護士均認識。【】吻合“”，并查化療科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供給中心、血液透析對護士的保障上述制度和規(guī)定獲取落實，做到可及。室、手術(shù)室等崗位護

17、士防范履行情況?！尽课呛稀啊?，并查防保科記錄追蹤談?wù)撉闆r，對存在問題有連續(xù)改進案例。對上述制度落實情況作有追蹤和談?wù)?，連續(xù)改進有見效。522護理人力資源裝備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下分派護理人力資源的方案。5221【】1查人事處全院護士、崗位設(shè)置及分布。1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,依照醫(yī)院的規(guī)有護理單元護士人模合理配置護士。2查科室能級管理規(guī)定和護士與病人的能級對應(yīng)可否吻合。力配置的依照和原2.護理部擬定有護士人力分派方案或措施，可以對全院護士進行分派。3查內(nèi)科、外科各2個病房的排班，每個病房咨詢護士長、不相同年則,合理分

18、派護士人3.護士分管患者護理級別吻合護士能級水平。限護士共3人對責任制分工方式和病情掌握情況。力，滿足臨床工作4.每位護士平均負責病人數(shù)10人，并表現(xiàn)護士能力與病人危重程度吻合的原則。需要?！尽课呛稀啊?，并1.科護士長可以在科室、病房層面分派護士。查近一年來護理人員與病人的分派情況。2.每位護士平均負責病人數(shù)8人，并表現(xiàn)護士能力與病人危重程度吻合的原則?！尽课呛稀啊保⒉榻荒陙碜o理人員與病人的分派比率、護士能力表現(xiàn)能級對應(yīng)動1.每位護士平均負責病人數(shù)6人。態(tài)管理情況2.可以依照護士能力、專業(yè)特色，合理配臵護理人力資源，見效優(yōu)異。評審標準評審要點評審方法522護理人力資源裝備與醫(yī)院的功能和任務(wù)

19、一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下分派護理人力資源的方案?！尽?查察人力分派方案、分派記錄、靈巧護士名單及使用情況。52221護理人力資源分派方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有履行方案。2查護理部1位管理人員的認識情況有各級護理管理部2相關(guān)護理管理人員認識緊急護理人力資源分派規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。【】吻合“”，并1查護理人員儲備名單，現(xiàn)場模擬。門緊急護理人力資1有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特別情況下分派使用。2查培訓(xùn)核查相關(guān)資料。2對儲備人員有培訓(xùn)、核查。源分派的規(guī)定，有【】吻合“”，并履行的方案。1.有緊急情況下人力資源分派演練，連續(xù)改進。抽查臨床科室演練記錄及改進情況2.靈巧

20、護士占護士總數(shù)達到16.6%。523以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，依照收住患者特色、護理等級比率、床位使用率對護理人力資源推行彈性分派?！尽?2311依照護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，1查閱護理人力資源配置方案，各科室的護士配置和加床時增加護可動向達到以下標準：依照收住患者特（1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比率95%。士的配置方案；查3個加床最多科室配置情況；查ICU、手術(shù)室護（2）全院病區(qū)護士與實質(zhì)開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護士與床位數(shù)之比達到2.53:1。士的配比。點、護理等級比率、（4）手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、再生兒

21、護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。2查護理崗位說明書及履行情況。（6）NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.51.8:1。3查護士職稱聘任相關(guān)制度及吻合程度。床位使用率，合理2有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。3護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任吻合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。配置人力資源。評審標準5232對護理人力資源實行彈性分派?！尽课呛稀啊?，并1.當年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10節(jié)氣，實質(zhì)床位與病房護士總數(shù)比不低于10.5。查近1年醫(yī)院實質(zhì)床位（床位使用率）與病房護士的比率。2.當年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8節(jié)氣，實質(zhì)床位與病房護士總數(shù)比不低于10

22、.6。3.醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)?！尽课呛稀啊保⒉獒t(yī)院不相同科室護士配比與病情、床位使用率適合情況，可以依照專業(yè)特色，合理配置護理人力資源，見效優(yōu)異。滿足病人需求。評審要點評審方法523以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，依照收住患者特色、護理等級比率、床位使用率對護理人力資源推行彈性分派。【】1有為推行彈性護理人力資源分派的人員儲備。查資料。2有保障推行彈性人力資源分派的推行方案和推行見效。【】吻合“”，并依照收住患者特色、護理等級比率、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)推行查醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及科室分派記錄推行彈性人力資源分派。【】吻合“”，并查護理部分派記錄，吻合臨床護理需

23、要護理人員由護理部門一致分派，見效優(yōu)異。524成立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效核查制度，并將核查結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分派相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。5241【】1查閱績效核查制度或方案吻合責任制整體護理模式要求。成立基于護理工作1有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效核查方案。2咨詢3位不相同級別護士對績效核查的認知與參加情況量、質(zhì)量、患者滿2績效核查方案擬定應(yīng)充分征采護理人員建議。意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考【】吻合“”，并1經(jīng)過檢查問卷咨詢護士對績效核查的認識路子及認識率1績效核查方案可以經(jīng)

24、過多種路子方便護理人員查問，認識率80%。查方法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2績效核查結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【】吻合“”，并2查績效核查結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。經(jīng)過檢查問卷咨詢護士績效核查的滿意程度。評審標準5251有護理人員任職培訓(xùn)和考評。5252落實專科護理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護理人才。績效核查方案可以表現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。評審重談?wù)搶彿椒?25有護士任職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有推行記錄?！尽?查閱近3年任職培訓(xùn)工作計劃與制度。1有護理人員任職培訓(xùn)與考評制度2分管教育人員職責和推行計劃情況。2有護理人員任職連續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實3評審前一年度

25、經(jīng)費支持記錄和設(shè)施保障情況。3有睜開培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)施設(shè)施等資源保障。【】吻合“”，并1培訓(xùn)內(nèi)容吻合分層次需要，查培訓(xùn)內(nèi)容、花名冊、圖片與被教育1培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分表現(xiàn)不相同專業(yè)、不相同層次護理人員的特色，者吻合。并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2查醫(yī)院年度經(jīng)費有護理培訓(xùn)。2老例培訓(xùn)經(jīng)費列入年度估量?！尽课呛稀啊?，并有培訓(xùn)見效談?wù)摚幸娦岣邤?shù)據(jù)。制度完滿、內(nèi)容詳實，見效明顯。【】1依照安徽省?？谱o士培訓(xùn)計劃，急診、ICU、傷口造口、糖尿病、1依照醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員。手術(shù)室、再生兒重癥監(jiān)護、血液凈化均有?？谱o士并發(fā)揮作用。2有睜開?？谱o理人員平常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)施設(shè)

26、施等資源保障。2醫(yī)院適用于培訓(xùn)的特地場所及設(shè)施，有師資名單負責培訓(xùn)工作。3依照專科護理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱等要求，有本院專科護理人員培訓(xùn)方3依照醫(yī)院實質(zhì)情況，對腫瘤?？谱o士等有培訓(xùn)方案和計劃。案和培養(yǎng)計劃。【】吻合“”，并1依照臨床需要，適合培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。對培養(yǎng)的?？谱o士應(yīng)有使用體系、激勵措施和談?wù)擉w系，使90%仍2有培訓(xùn)見效的追蹤和談?wù)擉w系。在本專業(yè)崗位。3有市級以上衛(wèi)生行政部門贊同的專科護士培訓(xùn)基地?！尽课呛稀啊?，并培養(yǎng)的?？谱o士100%仍在本專業(yè)崗位。1有省級以上衛(wèi)生行政部門贊同的?？谱o理人員培訓(xùn)基地。最少有1個省級?？谱o士培訓(xùn)基地，基地有千錘百煉的培訓(xùn)內(nèi)容、2依照談?wù)摻Y(jié)果，連續(xù)改

27、進培訓(xùn)工作，見效優(yōu)異。培訓(xùn)方式等，培訓(xùn)人員談?wù)摑M意度高。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評審要點評審方法531依照分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量談?wù)摌藴?，有質(zhì)量可追想體系?！尽?檢查醫(yī)院分級護理制度擬定及可否適合科室特色。53111依照綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則，擬定吻合醫(yī)院實質(zhì)的分級護理制度。2抽查不相同科室4名護士對分級護理內(nèi)容、標準的掌握情況。檢查內(nèi)科、外科各2個病區(qū)共8名責任護士對所負責重癥患者2人、一2護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。依照分級護理的原級護理患者2人分級護理履行情況。3有護理級別表記，患者的護理級別與病情吻合。3抽查2位患者護理級別與病情吻合情況。則和要求，推行護【】吻合

28、“”，并理措施，有護理質(zhì)1科室對分級護理落實情況進行如期檢查，對存在問題有改進措施?？剖?、護理部對分級護理檢查記錄，以及對結(jié)果的整改情況。2主管部門對分級護理落實情況進行如期檢查，談?wù)?、解析，對存在的問題，量談?wù)摌藴?，有質(zhì)及時反響，并提整改建議。量可追想體系?！尽课呛稀啊?，落實分級護理中對存在問題與弊端改進措施有追蹤和見效談?wù)?，表現(xiàn)有連續(xù)改有追蹤談?wù)摚懈倪M數(shù)據(jù)。進過程532依照護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。5321【】1查資料。1.依照護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則、臨床護理實踐指南（20112查文件及現(xiàn)場供給保

29、障措施情況。依照護士條例、版）等文件要求，擬定相關(guān)制度及推行方案。綜合醫(yī)院分級護2.睜開相關(guān)培訓(xùn)和教育。3查科護士長、護士長、臨床護士的認識情況。理指導(dǎo)原則、臨1查內(nèi)外科各2個病區(qū)依照醫(yī)院優(yōu)異護理目標細化量化措施。床護理實踐指南【】吻合“”，并2隨機咨詢3名患者、2位護士、1位科主任對優(yōu)異護理的認識。查閱檢查前最少12個月滿意度檢查資料和改進措施的記錄、查閱投（2011版）等文護理部應(yīng)依照已擬定的相關(guān)制度及推行方案，如期對各科室睜開檢查落實措施訴的檢查辦理記錄。件要求，規(guī)范護理到位情況，有記錄。3查考評激勵體系可否表現(xiàn)優(yōu)酬、多勞多得及與薪酬分派、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合情況。行為，措施落實到4供給5

30、0%病房名單。位?！尽课呛稀啊?，并對存在問題與弊端改進措施有追蹤和見效談?wù)摚?guī)范護理行為進度中表現(xiàn)有持供給表現(xiàn)優(yōu)異護理措施落實見效的數(shù)據(jù)及醫(yī)護人員滿意度的檢查。續(xù)改進事實。評審標準5331優(yōu)異護理服務(wù)落實到位。（）評審重談?wù)搶彿椒?33睜開優(yōu)異護理服務(wù)試點工作?！尽?.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)異護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有詳盡的工作職責或措施。1抽查內(nèi)科、外科各2個病房排班表；請每個病房2個責任護士陳2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、要點任務(wù)、相述每日工作內(nèi)容和流程。關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（要點是新護士和?？茘徫?/p>

31、護士）2查16個患者護理計劃擬定可否考慮其生理、心理、社會、文化培訓(xùn)的工作方案或計劃。4.有推進睜開優(yōu)異護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵體系。等要素。5.對優(yōu)異護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員認識率80%，護士認識率100%。【】吻合“”，并1.改革護理分工方式，推行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。1查4個病房8位護士對患者幫助情況3.責任護士每日評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，睜開健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理。2查科室檢查記錄。4.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不高出8個。5.考評激勵體系表現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分派、晉升、評優(yōu)等相結(jié)3查護理部督導(dǎo)記錄及

32、改進。合。6.優(yōu)異護理服務(wù)病房覆蓋率50%?！尽课呛稀啊保?.推行優(yōu)異護理服務(wù)中對存在問題與弊端改進措施有追蹤和見效談?wù)?，表現(xiàn)有供給追蹤談?wù)?，有改進數(shù)據(jù)。連續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。評審標準評審要點評審方法534推行責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處臵、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責，為患者供給連續(xù)、全程、優(yōu)異的護理服務(wù)?！尽?抽查內(nèi)科、外科各2個病房排班表；請每個病房2個責任護士陳53411依照“以病人為中心”的整體護理工作模式，擬定推行方案，表現(xiàn)護理人述每日工作內(nèi)容和流程。員工作中的責任制。2查16個患者護理計劃擬定可否考慮其生理、心理、社會、文

33、化推行“以病人為中2依照患者需求擬定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等要素。等要素。【】吻合“”，并1查4個病房8位護士對患者幫助情況心”的整體護理，1依照患者的個性化護理需求擬定護理計劃，護士掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實質(zhì)情況推行“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委為患者供給適合的托人認識患者病情及護理的要點內(nèi)容。2查科室檢查記錄。2科室對落實情況進行如期檢查，對存在問題有改進措施。護理服務(wù)。3主管部門對落實情況進行如期檢查，談?wù)?、解析，對存在的問題，及時反3查護理部督導(dǎo)記錄及改進。饋，并提整改建議。5351護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技術(shù)。評審標準5

34、352有危重患者護理老例及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急方案，對危重患者有風險評估和安全防范措施?！尽课呛稀啊?，并供給追蹤談?wù)摚懈倪M數(shù)據(jù)。對各科室落實情況有追蹤和見效談?wù)?有連續(xù)改進。535有危重患者護理老例，親近觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范?！尽?查科室資料及護士能力情況。1護理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理老例及搶救技術(shù)、生命支持2隨機抽查4位護理危重患者的護士對知識的培訓(xùn)和核查情況。設(shè)施操作、患者病情評估與辦理、緊急辦理能力等。2護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并核查合格。3查風險評估和護士安全防范措施及履行情況。3有針對危重患者病情變化

35、的風險評估和安全防范措施。4查4位護士的掌握情況。4護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技術(shù)?！尽课呛稀啊?，并1由具備上述技術(shù)能力的護理人員對危重患者推行護理。查護理部培訓(xùn)核查情況2主管部門有護理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的核查談?wù)擉w系?！尽课呛稀啊?，并對危重患者護理工作中對存在問題與弊端改進措施有追蹤和見效談?wù)?，表現(xiàn)有科室依照考評情況有再培訓(xùn)及資質(zhì)管理的要求。連續(xù)改進過程。評審要點評審方法535有危重患者護理老例，親近觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范?！尽?危重患者護理老例及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急方案資料。1有危重患者護理老例及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急方案。2查危重患者交

36、接、身份鑒別、風險評估與見告相關(guān)制度與履行情況。2有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3護理人員認識并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。3隨機抽查4位護士對知識的掌握情況?！尽课呛稀啊?，并1查科室風險評估和安全防范落實情況。1親近觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2查質(zhì)量監(jiān)測指標及改進情況。2依照專科特色，使用適合的質(zhì)量監(jiān)測指標并推行監(jiān)測。3主管部門對落實情況進行如期檢查，談?wù)摗⒔馕?，對存在的問題，及時反3查護理部對指標監(jiān)測落實情況追蹤。饋，并提整改建議?！尽课呛稀啊?，并供給質(zhì)量監(jiān)測指標，表現(xiàn)質(zhì)量改進。應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標，連續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。536依照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者供給吻合規(guī)

37、范的術(shù)前和術(shù)后護理。5361有圍手術(shù)期的護理老例和辦理流程，并有效履行。5371履行查對制度，能依照醫(yī)囑正確供給治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、認識患者用藥及治療反響。評審標準5381依照醫(yī)囑為患者提供吻合規(guī)范的輸血治療服務(wù)?！尽?查圍手術(shù)期護理老例、對大手術(shù)患者推行術(shù)前評估并有辦理流程。1有患者圍手術(shù)期護理老例、評估制度與辦理流程。2現(xiàn)場檢查護士的履行情況和教育記錄情況。2對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的講解和教育工作，有記錄。【】吻合“”，并1現(xiàn)場檢查護士的履行情況1履行圍手術(shù)期護理老例、評估制度與辦理流程，有記錄。2有對圍術(shù)期護理質(zhì)量的談?wù)摵拖嚓P(guān)改進。2主管部門如期睜開圍手術(shù)期護理談?wù)?，改進

38、相關(guān)工作。【】吻合“”，并落實圍手術(shù)期護理工作中對存在問題與弊端改進措施有追蹤和見效談?wù)?，表現(xiàn)供給質(zhì)量監(jiān)測指標，表現(xiàn)質(zhì)量改進。有連續(xù)改進過程。537依照醫(yī)囑為患者供給吻合規(guī)范的治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、認識患者用藥和治療反響。【】1查查對制度與護士的辦理流程。1有醫(yī)囑查對與辦理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2查2位護士的履行情況。2有查對制度并供給吻合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄。3查制度與流程。3有觀察、認識和辦理患者用藥與治療反響的制度與流程。4現(xiàn)場抽查2位護士對上述制度與流程的掌握情況。4護理人員認識并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！尽课呛稀啊保?.科室有解析、改進措施，相

39、關(guān)記錄完滿。供給護理部督導(dǎo)記錄。對落實情況進行如期檢查，談?wù)摗⒔馕?，對存在問題，及時反響，并提整改建議?！尽课呛稀啊保?.職能部門有督查與談?wù)擉w系。有談?wù)擉w系保證制度流程的履行與改進。2.對在履行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與弊端改進措施有追蹤和見效談?wù)?，體現(xiàn)有連續(xù)改進過程。評審要點評審方法538依照醫(yī)囑為患者供給吻合規(guī)范的輸血治療服務(wù)?！尽?在輸血前嚴格履行查對制度，保證正確無誤。現(xiàn)場抽查推行情況或護士對規(guī)范的掌握情況2依照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。3有輸血反響辦理方案、報告、辦理制度與流程。【】吻合“”，并查制度與流程有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及見效談?wù)摰闹贫扰c流程。【】

40、吻合“”，并對在履行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與弊端改進措施有追蹤和見效談?wù)?，表現(xiàn)查督察記錄并表現(xiàn)連續(xù)改進有連續(xù)改進過程。539保障儀器、設(shè)施和搶救物品的有效使用。5391有保障常用儀器、設(shè)施和搶救物品使用的制度與流程。53101為患者供給心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。評審標準53121依照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理【】1有保障常用儀器、設(shè)施和搶救物品使用的制度與流程。現(xiàn)場檢查制度與流程與人員掌握情況2護理人員認識使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。【】吻合“”，并1護理人員依照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除現(xiàn)場抽查5位護士的掌握程度顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)施。2對

41、使用中可能出現(xiàn)的不測情況有辦理方案及措施?！尽课呛稀啊?，并1對各科室落實情況有追蹤和見效談?wù)?，有連續(xù)改進。查護理部督查記錄，連續(xù)改進2不測情況的辦理及措施，全部吻合辦理方案的要求。5310為患者供給心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)?！尽?有吻合專業(yè)特色的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護檢查內(nèi)外各2個科室資料及資料的傳達情況理人員使用。2護理人員認識主要內(nèi)容。3經(jīng)過多種方式將上述內(nèi)容傳供給給患者?！尽课呛稀啊?，并1對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。查資料更新及供給教育的有效性2能依照患者的需求供給適合的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3對指導(dǎo)見效進行解析談?wù)?，有記錄?！尽课呛稀啊?，并?位在院、2位出院病人情況對

42、在為患者供給心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題與弊端改進措施有追蹤和見效談?wù)摚憩F(xiàn)有連續(xù)改進過程。評審要點評審方法5311有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程供給吻合規(guī)范的護理服務(wù)。依照本細則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)履行。5312依照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件?！尽坎殚喿o理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；1有護理文件書寫標準及質(zhì)量核查標準。抽查2份護理記錄和2名護士對規(guī)范原則的掌握情況2護理記錄依照相關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審察簽字。文件，如期質(zhì)量評3護理人員認識并掌握病歷書寫基本規(guī)范價?！尽课呛稀啊?，并查察護理部對運行護理質(zhì)量談?wù)摵瞬榍闆r主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量談?wù)摚泻瞬橛涗?/p>

43、?！尽课呛稀啊?，并對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與弊端改進措施有追蹤和見效談?wù)?，表現(xiàn)護理文書的質(zhì)量有追蹤談?wù)摵瓦B續(xù)改進有連續(xù)改進過程。53131如期進行護理查房、護理病例談?wù)?。對疑難護理問題組織護搭理診。5313成立護理查房、護搭理診、護理病例談?wù)撝贫??！尽坎樽o理查房、病例談?wù)摗⒁呻y護理問題進行護搭理診制度，最少每1有如期護理查房、病例談?wù)撝贫取?次季度組織2有對疑難護理問題進行護搭理診的工作制度?！尽课呛稀啊?，并1落實護理查房、病例談?wù)摵妥o搭理診，解決患者實責問題。查近1年資料履行及水平2明確護搭理診人員的資質(zhì)要求。【】吻合“”，并運行有提高護理工作見效的案例對存在問題與弊端改進措施有追蹤

44、和見效談?wù)?，表現(xiàn)有連續(xù)改進過程。四、護理安全管理評審標準評審重談?wù)搶彿椒?41有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有看守措施。5411有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明【】1在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責明確。2有年度護理質(zhì)量工作計劃?！尽课呛稀啊保?護理質(zhì)量與安全管理委員會如期召開會議，。查完滿的組織資料、明確職責和年度計劃。護理部明文規(guī)定有專職人員負責護理質(zhì)量核查，如期質(zhì)量反響，按確，有看守措施。2護理質(zhì)量工作計劃落實到位。時質(zhì)量督察。3設(shè)專職人員負責護理質(zhì)量管理，有核查記錄?！尽课呛稀啊保Ω骺剖矣姓?wù)摵椭笇?dǎo)建議，表現(xiàn)連續(xù)改進。對各科室落實

45、的見效有談?wù)撆c再改進的詳盡措施。542有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位?！尽坎橹贫燃爸贫嚷鋵嵨呛铣潭?，對未造成不良結(jié)果的事件無處分，有1有護士主動（免責、非處分性）報告安全（不良）事件制度，激勵體系。5421有主動報告護理不2有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3有多種路子便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。制度或?qū)嵗刹榱际录贫扰c激勵措施。評審標準【】吻合“”，并1護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件一致報告網(wǎng)絡(luò)，一致管理。查網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和4位護理人員的認識，追蹤護理部和科室登記的一致性2護士對主動（免責、非處分性）報告安全（不良）事件的認識率大于9

46、0%?！尽课呛稀啊?，并1.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。各層級依照不良事件報告例數(shù)與國家基準差異不大2.對存在問題與弊端改進措施有追蹤和見效談?wù)?，表現(xiàn)有連續(xù)改進過程。評審要點評審方法543有護理不良事件成因解析及改進體系。5431有針對不良事件案例成因解析及談?wù)撚涗洝！尽?護理不良事件有成因解析和談?wù)?。查解析資料和教育資料。2如期對護理人員進行安全警示教育。3護理部有“不良事件案例成因解析”年度報告?！尽课呛稀啊?，并1.科室有“不良事件案例成因解析”年度書面總結(jié)。供給經(jīng)過不良事件案例成因解析結(jié)果對制度流程改進的案例。2.護理部應(yīng)用年度不良事件案例成因解析報告的結(jié)果，校正護理工作制度或完

47、滿工作流程，并落實培訓(xùn)?！尽课呛稀啊?，并1校正后的工作制度或流程履行情況有督查。對校正后的工作制度流程有進一步的追蹤。2對各科室落實的見效，有談?wù)撆c連續(xù)改進。544有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。依照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的談?wù)撘舐男小?441對患者進行風險評估，主動向高?；颊咭姼娴?、墜床風險，采用有效措施防范不測事件的發(fā)生。5442有患者跌倒、墜床等不測事件報告制度、辦理方案與工作流程?！尽?有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并表現(xiàn)多部門協(xié)作。2對住院患者跌倒、墜床風險評估及依照病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3主動見告患者跌倒、墜床

48、風險及防范措施并有記錄。4醫(yī)院環(huán)境有防范跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5對特別患者，如少兒、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動見告跌倒、墜床危險，采用適合措施防范跌倒、墜床等不測，如警示表記、語言提示、攙扶或請人幫助、床擋等。6相關(guān)人員認識患者發(fā)生墜床或跌倒的辦理及報告程序?！尽课呛稀啊?，并1有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和解析。2高?；颊咦≡簳r跌倒、墜床的風險評估率90%?！尽课呛稀啊保⒏呶；颊咦≡簳r跌倒、墜床的風險評估率100%?！尽坑谢颊叩?、墜床等不測事件報告相關(guān)制度、辦理方案與工作流程?！尽课呛稀啊保⒒颊叩?、墜床等不測事件報告、辦理流程認識率95%?！尽?/p>

49、吻合“”，并依照患者跌倒、墜床等不測事件的總結(jié)解析，完滿防范措施，保障患者安全。查資料及2個科室4位患者落實情況最少每個季度有統(tǒng)計解析資料，評估率吻合標準。高?；颊咦≡簳r跌倒、墜床的風險評估率100%。查資料。查護士的認識情況。供給依照解析有進一步防范措施的工作。評審標準評審重談?wù)搶彿椒?45有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。5451有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。5461落實預(yù)防壓瘡的護【】1有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2有壓瘡診療與護理規(guī)范。3高?；颊咦≡簳r壓瘡的風險評估率90%?！尽课呛稀啊保?職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。2對發(fā)生

50、壓瘡案例有解析及改進措施?！尽课呛稀啊?，并1連續(xù)改進有見效。2高?；颊咦≡簳r壓瘡的風險評估率100%。546【】1有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2護理人員掌握操作規(guī)范。【】吻合“”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。查資料及2個科室4位病人落實情況。查護理部督導(dǎo)記錄及改進情況。高?；颊咦≡簳r壓瘡的風險評估率100%，年度改進有見效。推行預(yù)防壓瘡的有效護理措施。查資料及護士的履行情況。查護理部督導(dǎo)記錄及改進情況。理措施。5471有管路滑脫風險評估與報告制度，有護理規(guī)范?！尽课呛稀啊保⒎穷A(yù)期壓瘡事件發(fā)生為零。落實預(yù)防壓瘡措施，可是預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。547有管路滑脫風險評估與報告制度，

51、有護理規(guī)范。【】1有管路滑脫風險評估與報告制度、工作流程。查資料及2個科室4位病人落實情況。2有管路滑脫護理規(guī)范。3高?；颊咦≡簳r的風險評估率90%。4護理人員掌握工作規(guī)范?！尽课呛稀啊保?職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。查護理部督導(dǎo)記錄及改進情況。2對發(fā)生管路滑脫案例有解析及改進措施?！尽课呛稀啊?，并1連續(xù)改進有見效。高危患者住院時管路滑脫的風險評估率100%，年度改進有見效。2高危患者住院時管路滑脫的風險評估率100%。評審標準評審重談?wù)搶彿椒?451545臨床護理技術(shù)操作常有并發(fā)癥的預(yù)防與辦理規(guī)范?！尽?查臨床護理技術(shù)操作常有并發(fā)癥的預(yù)防與辦理規(guī)范。1有臨床護理技術(shù)操作常

52、有并發(fā)癥的預(yù)防與辦理規(guī)范。2有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。2查核查情況。3護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常有技術(shù)操作履行臨床護理技術(shù)及并發(fā)癥預(yù)防措施及辦理流程?！尽课呛稀啊?，并3現(xiàn)場提問4位護士的掌握情況。操作常有并發(fā)癥的預(yù)防及辦理指南。1將“臨床護理技術(shù)操作常有并發(fā)癥的預(yù)防與辦理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。2主管部門如期進行臨床常有護理技術(shù)操作核查?！尽课呛稀啊?，并查手冊及核查記錄。5461有要點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急方案及演練。1臨床護理技術(shù)操作、常有并發(fā)癥的預(yù)防與辦理規(guī)范護士依照規(guī)范正確履行，護理部有談?wù)撆c改進的記錄2對各科室落實的見

53、效，有談?wù)撆c連續(xù)改進。546有緊急不測情況的應(yīng)急方案和辦理流程，有培訓(xùn)與演練?！尽?有要點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2對要點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本收集、圍術(shù)期管理、安全查資料和隨機2位護士的掌握情況。管理等）有應(yīng)急方案。3相關(guān)崗位護理人員均認識?！尽课呛稀啊?，并1應(yīng)急方案有培訓(xùn)或演練。查培訓(xùn)資料及現(xiàn)場護士防范履行情。2護理人員配制化療藥、銳器辦理、為隔斷患者推行治療及護理時防范措施到位?！尽课呛稀啊?，并1要點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實到位，緊急不測情況的應(yīng)急方案及演練見效明查連續(xù)改進的見效。顯，并連續(xù)改進。2對存在問題與弊端改進措施有追蹤和見效談?wù)?，表現(xiàn)有連續(xù)改進過程。五、特別護理單元質(zhì)量管理

54、與監(jiān)測評審標準評審重談?wù)搶彿椒?51有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進見效的記錄。【】55111手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，表記清楚，潔污地域分開。2各工作地域功能與實質(zhì)工作內(nèi)容保持一致。手術(shù)室建筑布局合3醫(yī)務(wù)人員認識各工作地域功能及要求并有效履行。理、分區(qū)明確，表記【】吻合“”，并清楚、吻合功能流程1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，表記清楚、吻合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基根源則。合理和潔污地域分開2主管部門如期進行檢查，對存在的問題，及時反響，并提整改建議。的基根源則。【】吻合“”，并護理部、院感部門對改進見效有談?wù)??！尽?有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責

55、和操作老例。2有手術(shù)室各級各種人員的相關(guān)培訓(xùn)。3依照手術(shù)量及工作需要，裝備護理人員、輔助工作人員和設(shè)施技術(shù)人員。5512手術(shù)護士與手術(shù)間之比不低于3:1。4明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)20%。手術(shù)室護士長具備主管成立手術(shù)室各項規(guī)護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。6相關(guān)護理人員認識手術(shù)室工作制度和崗位職責。章制度、崗位職責7依照?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱等要求，有手術(shù)室護理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃?！尽课呛稀啊保⒓安僮骼侠?，有考1保證手術(shù)室護理隊伍的牢固性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)10%。2對新入職手術(shù)室護理人

56、員有核查；手術(shù)室護理人員培訓(xùn)能表現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)查現(xiàn)場查督察記錄查改進情況1查手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責和操作老例資料。2查手術(shù)室崗前培訓(xùn)及?？婆嘤?xùn)資料。3查人員配置。4查要點?？频呐嘤?xùn)資料及人員資質(zhì)的認證資料。5查手術(shù)室護士手術(shù)室工作工齡、護士長職稱復(fù)印件及工作年限。6抽查2位新護士對手術(shù)室工作制度和崗位職責掌握情況。7查?？婆嘤?xùn)計劃和方案。1查手術(shù)室護士工作簡歷核及記錄。工作人要求相吻合。2供給新護士培訓(xùn)和核查資料，手術(shù)室培訓(xùn)表現(xiàn)能及對應(yīng)3有培訓(xùn)見效的追蹤和談?wù)擉w系。10年及以上手術(shù)3對新護士的培訓(xùn)有追蹤談?wù)撚涗洝?手術(shù)室護士長具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和員裝備合理。室工作經(jīng)

57、驗?！尽课呛稀啊保?查護士長資歷和職稱復(fù)印件1手術(shù)室護士長具備副主任護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。2查衛(wèi)生行政部門發(fā)文2有地市級以上衛(wèi)生行政部門贊同的手術(shù)室護理人員培訓(xùn)基地。3查培訓(xùn)改進的相關(guān)資料，學(xué)員滿意度3依照談?wù)摻Y(jié)果，連續(xù)改進培訓(xùn)工作，見效優(yōu)異。評審標準評審重談?wù)搶彿椒?51有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進見效的記錄?！尽?513手術(shù)室履行手術(shù)安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急方案。1有手術(shù)患者交接制度并履行。2履行手術(shù)安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉

58、師、護理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。3有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特別藥品管理制度，有推行記錄。4有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有推行記錄。5遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者推行術(shù)前與術(shù)中用藥（包括使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6有手術(shù)物品清點制度，有推行記錄。7有突發(fā)事件的應(yīng)急方案、有演練記錄。8護理人員認識手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求?！尽课呛稀啊?，并1有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急方案的培訓(xùn)和演練。2有保證醫(yī)護相互督查的相關(guān)制度落實的措施。3主管部門對手術(shù)安全核查履行情況有督導(dǎo)檢查，有解析，有反響，有整改建議。

59、【】吻合“”，并1對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的見效有談?wù)撆c連續(xù)改進的詳盡措施。2擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實質(zhì)履行率100%。查相關(guān)制度與現(xiàn)場履行情況1查培訓(xùn)和演練記錄。2有制度保證措施的落實。3有督導(dǎo)記錄與解析隨機抽查10份擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實質(zhì)履行率100%?？剖矣卸讲煊涗?。評審標準評審重談?wù)搶彿椒?51有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進見效的記錄?！尽?514依照醫(yī)院感染管理方法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療荒棄物管理條例等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓(xùn)、核查及監(jiān)督。1有手術(shù)室感染

60、預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓(xùn)、核查及督查，有記錄。2如期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3有醫(yī)療設(shè)施、手術(shù)器械及物品的干凈、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有表記及有效日期，使用者知其含義。5手術(shù)室工作地域，每24小時干凈消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部達成后，對手術(shù)間及時進行干凈、消毒辦理。6有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療荒棄物管理制度。7有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防范制度及必要防范用品。8護理人員認識手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9對制度的履行有看守，感染控制制度與手衛(wèi)生的履行率85%，記錄存在問題與弊端。【】吻合“”，