政府規(guī)制的理論與實(shí)踐 8 案例 中國(guó)新醫(yī)改的破冰課件

1、價(jià)格規(guī)制：中國(guó)新醫(yī)改的破冰之舉新醫(yī)改和中國(guó)醫(yī)療保健體系建設(shè)1、醫(yī)療服務(wù)的商品特征2、怎樣提供醫(yī)療服務(wù)3、政府能做什么中國(guó)到目前為止的醫(yī)療領(lǐng)域的難題和頑疾表象： 看病難 看病貴 藥價(jià)虛高 醫(yī)患矛盾突出問(wèn)題的核心是什么？以藥養(yǎng)醫(yī)？過(guò)度醫(yī)療？公立醫(yī)院的價(jià)格監(jiān)管體制：行政性市場(chǎng)化特征一：醫(yī)院收入的市場(chǎng)化公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)高度依賴收費(fèi)，由此具有了某種市場(chǎng)化的特征 收入的構(gòu)成要素：ABC A藥品種類 B 藥品用量 C藥品價(jià)格 嚴(yán)格的行政化、特別是價(jià)格管制售出價(jià)格規(guī)制下，增加醫(yī)院收入的辦法公立醫(yī)院的價(jià)格監(jiān)管體制：行政性市場(chǎng)化特征二：醫(yī)院組織、財(cái)務(wù)、人事、物流采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格等方面行政化1.在組織上，絕大多數(shù)

2、公立醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的下屬機(jī)構(gòu)。2.在財(cái)務(wù)上，資本投入必須由衛(wèi)生、財(cái)政和發(fā)改委等多部門審批。3.在人事上，人員錄用需要衛(wèi)生、人事、編辦等部門審批，管理層任命由醫(yī)院所屬全盤掌控。4.在物流上，藥品以及一些醫(yī)療器械要由政府進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)。5.在價(jià)格上，絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的價(jià)格，由發(fā)改委物價(jià)部門決定。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策集中招標(biāo)采購(gòu)政策的目標(biāo)：通過(guò)減少藥品流通環(huán)節(jié)，建立公正、公開的藥品采購(gòu)機(jī)制，切實(shí)解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題。（衛(wèi)生部 2001）2009：衛(wèi)生部發(fā)布執(zhí)行政府主導(dǎo)的省級(jí)統(tǒng)一藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度意見(jiàn)政府辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照中標(biāo)價(jià)采購(gòu)，不得“二次議價(jià)”國(guó)家發(fā)改委物價(jià)司確定最高零售限價(jià)

3、（俗稱“天花板價(jià)”），然后再由各省的藥品集中招標(biāo)機(jī)構(gòu)確立中標(biāo)企業(yè)和中標(biāo)價(jià)，所有公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院只能使用中標(biāo)企業(yè)的中標(biāo)藥品，并在采購(gòu)環(huán)節(jié)必須執(zhí)行中標(biāo)價(jià)。招標(biāo)“中標(biāo)價(jià)”的確定邏輯1、招標(biāo)主體與采購(gòu)主體分離招標(biāo)主體：省級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)辦公室采購(gòu)主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)2、招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格與采購(gòu)數(shù)量不掛鉤，一定程度喪失集中采購(gòu)意義3、招標(biāo)主體的行動(dòng)信息不對(duì)稱：很難合理判斷企業(yè)報(bào)價(jià)情況甄別結(jié)果：熟悉的藥低價(jià)，不熟悉的只能根據(jù)企業(yè)的報(bào)價(jià)，因此容易高價(jià)；同類藥品多的低價(jià)，新藥和藥品企業(yè)少的高價(jià)激勵(lì)機(jī)制：招標(biāo)采購(gòu)中節(jié)省的費(fèi)用歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)支配，采購(gòu)辦公室因而沒(méi)有動(dòng)機(jī)為采購(gòu)主體降低中標(biāo)價(jià)格，節(jié)省采購(gòu)費(fèi)用出現(xiàn)尋租空間醫(yī)療機(jī)

4、構(gòu)的行為成本加成15%政策 使用高價(jià)藥、增加醫(yī)院收入 患者吃藥 醫(yī)生吃飯 開貴藥 過(guò)度治療 限制了醫(yī)藥企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)禁止二次議價(jià)政策 醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法通過(guò)市場(chǎng)低價(jià)采購(gòu) 減少了招標(biāo)過(guò)程中的不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題 增加了采購(gòu)過(guò)程中的灰色空間基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為零差價(jià)政策實(shí)施前： 零售價(jià)與采購(gòu)價(jià)的差價(jià)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵(lì)去壓低采購(gòu)價(jià) 在零售價(jià)方面：由于市場(chǎng)上零售藥店的競(jìng)爭(zhēng)，價(jià)格較低零差價(jià)政策實(shí)施后： 市場(chǎng)明加成變成暗加成 在原來(lái)醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)力基礎(chǔ)上，藥品價(jià)格也沒(méi)有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力 更加需要政府補(bǔ)貼，政府對(duì)其進(jìn)行更加行政化的管理醫(yī)藥企業(yè)的行為招標(biāo)主體信息不對(duì)稱 推新藥、特藥高定價(jià) 由于不清楚采購(gòu)量 只能報(bào)較

5、高價(jià)格、保證利潤(rùn) 低價(jià)藥很難獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)和使用 醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向高價(jià)藥 高價(jià)藥驅(qū)逐低價(jià)藥 醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體 合謀抬高藥品采購(gòu)中標(biāo)價(jià)醫(yī)藥企業(yè)成立公關(guān)部：改品種、擠目錄、定高價(jià)、求中標(biāo)問(wèn)題的核心是什么？ 怎么解決？政府主導(dǎo)派：?jiǎn)栴}核心：現(xiàn)有體制市場(chǎng)化過(guò)度，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益醫(yī)療服務(wù)完全國(guó)有化，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等實(shí)行管理政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)從籌資、運(yùn)營(yíng)、評(píng)估進(jìn)行全方位、全環(huán)節(jié)、全天候的管理政府對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管問(wèn)題的核心是什么？ 怎么解決？市場(chǎng)主導(dǎo)派問(wèn)題核心：行政干預(yù)過(guò)多，需要更加徹底的市場(chǎng)化醫(yī)療完全市場(chǎng)化，由市場(chǎng)主體來(lái)提供醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)，政府提供醫(yī)療保險(xiǎn)等保障認(rèn)為問(wèn)題在于公立醫(yī)院的

6、壟斷，將所有公立醫(yī)院民營(yíng)化放開市場(chǎng)準(zhǔn)入，增加醫(yī)療服務(wù)的供給。怎么辦？2014年11月15日，李克強(qiáng)總理在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上明確指出，目前在價(jià)格方面的確仍存在一些政府不該管、也管不好的事項(xiàng)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格畸低和藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)象普遍存在?！罢▋r(jià)表面上好像是在保護(hù)消費(fèi)者，但實(shí)際上，在多數(shù)領(lǐng)域，受到保護(hù)的并不一定是消費(fèi)者的利益?！?014年11月25日，發(fā)改委推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見(jiàn)稿）加強(qiáng)醫(yī)療市場(chǎng)中的買方力量讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行團(tuán)購(gòu)如何改變醫(yī)療過(guò)程中的信息不對(duì)稱患者的弱勢(shì)地位單個(gè)患者作為需方或買方，其市場(chǎng)力量無(wú)疑無(wú)法與供方相抗衡。如果賣方是醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括其中的醫(yī)生以及藥品、耗材和醫(yī)療器械的供應(yīng)商）

7、，而買方是眾多個(gè)體的患者，這樣的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)永遠(yuǎn)不可能造就良好的市場(chǎng)機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)（包括藥品使用）的特征是高度信息不對(duì)稱。作為需方的患者個(gè)體，并不了解何種醫(yī)療服務(wù)最為適宜、性價(jià)比最高，因此他們無(wú)法對(duì)供方誘導(dǎo)需方過(guò)度醫(yī)療的行為加以約束。冀望于行政機(jī)制純屬緣木求魚理由有三：一 過(guò)度醫(yī)療行為在個(gè)體層面難以辨別清楚，讓絕大多數(shù)的醫(yī)生都成為白衣天使并不現(xiàn)實(shí)；二 倘若衛(wèi)生行政部門禮聘醫(yī)學(xué)領(lǐng)域院士級(jí)專家進(jìn)行巡視，成本將會(huì)極為高昂；三 即便監(jiān)管者者目光如炬，但他們有無(wú)內(nèi)在的動(dòng)力睜開雙眼，也大有疑問(wèn)（重金抓藥販子）依靠市場(chǎng)：團(tuán)購(gòu)的市場(chǎng)力量醫(yī)療市場(chǎng)上，要實(shí)現(xiàn)平等交易，買方的強(qiáng)大與否，至關(guān)重要。要建立強(qiáng)大的買方，必須建

8、立強(qiáng)大的醫(yī)療保障體系。平時(shí)老百姓付小錢交給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，在看病治病的時(shí)候讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)付大頭。醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)患之外的第三方，扮演付費(fèi)者的角色。有別于個(gè)體患者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，最大的優(yōu)勢(shì)在于可以進(jìn)行團(tuán)購(gòu)。按項(xiàng)目付費(fèi)的問(wèn)題面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)（以及藥品），個(gè)體患者的付費(fèi)方式，只能是按項(xiàng)目付費(fèi)，俗話講就是數(shù)明細(xì)。老百姓在看病治病時(shí)，一般是先墊款，在醫(yī)療服務(wù)完成后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)提供一份開列出明細(xì)的賬單，患者再按賬單付費(fèi)。如果是住院賬單，有時(shí)會(huì)長(zhǎng)達(dá)20多頁(yè)。絕大多數(shù)個(gè)體患者無(wú)法明察細(xì)節(jié)。很明顯，按項(xiàng)目付費(fèi)很容易形成一種激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)療服務(wù)的提供方誘導(dǎo)需方過(guò)度消費(fèi)。這一現(xiàn)象盛行于所有國(guó)家，

9、不僅僅是中國(guó)。要遏制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，靠行政管控和道德教育（或譴責(zé)）都不靠譜。價(jià)格管制往往是按項(xiàng)目付費(fèi)的孿生兄弟，即按項(xiàng)目定價(jià)。無(wú)論是理論還是世界各地的實(shí)踐都證明，按項(xiàng)目定價(jià)無(wú)法產(chǎn)生遏制過(guò)度醫(yī)療之效。按什么團(tuán)購(gòu)最有效？“點(diǎn)數(shù)法”。在全民醫(yī)保的體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然將載有醫(yī)療服務(wù)明細(xì)的賬單定時(shí)發(fā)送給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，希望從后者那里獲取付費(fèi)的大頭。但是，與傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)有所不同，賬單中所開列的金額不再是價(jià)格，而是點(diǎn)數(shù)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)秋后算賬，將一年下來(lái)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯報(bào)上來(lái)的點(diǎn)數(shù)加總，再用當(dāng)年醫(yī)保支付總額來(lái)除，每一個(gè)點(diǎn)值多少錢就算出來(lái)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲取的年度支付總額，就是點(diǎn)值點(diǎn)數(shù)。點(diǎn)數(shù)法的作用，如果所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都過(guò)度醫(yī)療，那么秋后算賬后的點(diǎn)數(shù)將會(huì)大幅度增加，但由于醫(yī)保支付的年度總額是固定的，因此點(diǎn)值必然下跌，最后醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到的醫(yī)保支付金額還是不會(huì)更多。倘若某些醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療，而另一些沒(méi)有，那么后者的經(jīng)濟(jì)收益將會(huì)大打折扣；在這樣的情況下，后者一定有很高的積極性來(lái)監(jiān)督制約前者。事實(shí)上，點(diǎn)數(shù)法在德國(guó)、日本和中國(guó)的臺(tái)灣省實(shí)施，那里的醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)揮著積極的作用，規(guī)范著醫(yī)生和醫(yī)