分娩鎮(zhèn)痛的安全性及規(guī)范化課件

1、前 言 如何使產(chǎn)婦清醒，無(wú)痛苦地分娩、誕生新的生命為人們所追求。1992年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)指出：“分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛楚往往被人們視為正常的過(guò)程而忽略，產(chǎn)婦劇烈陣痛的經(jīng)歷理應(yīng)引起人們對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的重視?！睘槭狗置錈o(wú)痛，人們進(jìn)行了長(zhǎng)期的探索和研究。2021/3/121一、分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史 1846年10月16日，美國(guó)的Morton醫(yī)生成功的將乙醚用于手術(shù)的麻醉，成為近代麻醉史的開(kāi)端。1847年，Simpson醫(yī)生用氯仿成功的用于分娩鎮(zhèn)痛；1853年，英國(guó)的維多利亞女皇用氯仿進(jìn)行了兩個(gè)半小時(shí)的分娩鎮(zhèn)痛；二十世紀(jì)初，隨著腰麻、硬膜外麻醉技術(shù)的相繼出現(xiàn)和改進(jìn)，逐步成為阻滯麻醉的

2、主要方法。到了1938年，美國(guó)的Graffagnino和Seyler醫(yī)生首先將硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛。2021/3/122二、自然分娩的過(guò)程自然分娩包括三個(gè)產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：指從有規(guī)律的宮縮到宮口開(kāi)全。其中從有規(guī)律的宮縮到宮口開(kāi)至3指為潛伏期，在潛伏期中產(chǎn)婦只覺(jué)得宮縮時(shí)的輕微疼痛或中等程度疼痛，產(chǎn)婦平均經(jīng)歷8小時(shí)；宮口從3指至宮口開(kāi)全（10指）為活躍期，在此期中，產(chǎn)婦隨著宮口逐漸開(kāi)大，宮縮疼痛也隨之加劇，甚至劇烈的產(chǎn)痛使人難以忍受，活躍期產(chǎn)婦平均經(jīng)歷4小時(shí)。2021/3/123第二產(chǎn)程：從宮口開(kāi)全至胎兒娩出，產(chǎn)婦平均經(jīng)歷1小時(shí)。第三產(chǎn)程：從胎兒娩出至胎盤娩出，經(jīng)歷30分鐘。二、自然分娩的過(guò)程20

3、21/3/124三、分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)理在第一產(chǎn)程中，疼痛主要來(lái)自子宮收縮和宮頸擴(kuò)張。子宮收縮時(shí)，子宮壓力可升高達(dá)35-50mmHg，子宮的韌帶和腹膜受到牽拉，子宮壁的血管暫時(shí)受壓而閉塞，使其周圍組織產(chǎn)生暫時(shí)性的缺血缺氧。2021/3/125疼痛部位主要發(fā)生在下腹部和腰部，有時(shí)放射到髖部、骶部或沿大腿向下傳導(dǎo)。隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，疼痛明顯加劇，在宮頸擴(kuò)張到7-8公分時(shí)最為劇烈。子宮由T10-L1脊神經(jīng)支配。三、分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)理2021/3/126進(jìn)入第二產(chǎn)程后，來(lái)自宮頸擴(kuò)張的疼痛逐漸減輕而代之以不自主的排便感，宮縮時(shí)先露部緊緊壓迫骨盆底組織，產(chǎn)生反射性的肛提肌收縮和肛提肌、會(huì)陰拉長(zhǎng)與陰道擴(kuò)張產(chǎn)生疼

4、痛，此時(shí)的疼痛往往被強(qiáng)烈的排便感所掩蓋。子宮頸由S1-4骶神經(jīng)支配。三、分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)理2021/3/127到第三產(chǎn)程時(shí)，子宮容積縮小，宮內(nèi)壓下降，會(huì)陰部牽拉消失，產(chǎn)婦感到突然松解。子宮和宮頸的傷害性傳入通過(guò)A和C纖維傳入中樞而使人產(chǎn)生疼痛的感覺(jué)。三、分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)理2021/3/128四、分娩疼痛的程度大約有50%的產(chǎn)婦分娩時(shí)劇烈疼痛，難以忍受，甚至可達(dá)“痛不欲生”的地步；35%的產(chǎn)婦為中等程度的疼痛，可以忍受；僅15%的產(chǎn)婦分娩時(shí)有輕微的疼痛。2021/3/129五、分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，分娩時(shí)的劇烈疼痛除了有助于產(chǎn)科醫(yī)師判斷產(chǎn)程進(jìn)展情況的優(yōu)點(diǎn)外，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒無(wú)任

5、何益處。其所產(chǎn)生的一系列體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)可引起胎兒和母體的一系列病理生理變化。（見(jiàn)表）2021/3/1210表1：分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響生理作用對(duì)產(chǎn)婦的影響對(duì)胎兒的影響基礎(chǔ)代謝率增加氧需增加胎兒氧合減少氧需增加過(guò)度通氣呼吸性鹼中毒、脫水、間隙性呼吸停頓和低氧血癥氧合減少心動(dòng)過(guò)速血壓升高有嚴(yán)重心血管疾病者可致心血管失代償（尤其在高齡產(chǎn)婦）胎盤血流減少，胎兒酸中毒高糖血癥、血脂肪酸增加酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺增加（以與ACTH、ADH）血管收縮和心血管壓力過(guò)大、氧耗增加、子宮收縮受影響胎盤血流減少胎兒酸中毒代謝性酸中毒加?。ǖ脱跹Y、脫水）代謝性酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚受引起胃泌素

6、增加胃滯留、胃內(nèi)酸性增加導(dǎo)致惡心嘔吐心理影響焦慮、恐懼、喊叫、不合作2021/3/1211六、分娩鎮(zhèn)痛的意義分娩，“痛不欲生”是許多產(chǎn)婦的感受。其實(shí)，通過(guò)有效的緩解產(chǎn)痛，不僅可減輕產(chǎn)婦的痛苦，也可緩解產(chǎn)痛帶來(lái)的不良生理反應(yīng)，避免了子宮胎盤的血流量的減少，改善胎兒的氧供和產(chǎn)婦子宮收縮的失調(diào)現(xiàn)象，從而增加順產(chǎn)機(jī)率并避免因疼痛過(guò)度而導(dǎo)致的不必要的剖宮產(chǎn)。使產(chǎn)婦真正享受到分娩得子的喜悅和快樂(lè)。2021/3/1212七、國(guó)內(nèi)外開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀國(guó)外美國(guó)85%的產(chǎn)婦分娩時(shí)做到分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率為10%-20%。英國(guó)1946年，分娩鎮(zhèn)痛率為32%；1958年，分娩鎮(zhèn)痛率為66%；1970年后，分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)9

7、8%。而據(jù)1999年英國(guó)全年25萬(wàn)產(chǎn)婦的分娩統(tǒng)計(jì)表明，剖宮產(chǎn)率為18.5%。 而各個(gè)國(guó)家采用硬膜外鎮(zhèn)痛的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的比率不同（見(jiàn)表2）2021/3/1213表2：分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)科麻醉硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率和剖宮產(chǎn)率國(guó)家硬膜外鎮(zhèn)痛率（%）剖宮產(chǎn)率（%）澳大利亞10-3510-20奧地利10-3510-20丹麥1010-20法國(guó)35-5010-20匈牙利35-5020-30以色列10-3510-20新加坡10-3512西班牙50-7510-20瑞典10-3510-20津巴布韋 10302021/3/1214國(guó)內(nèi)總體上講，與發(fā)達(dá)國(guó)家有較大差距，我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，而剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%，甚至更高。但

8、是“分娩必痛”的傳統(tǒng)觀念將隨著日趨成熟的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)服務(wù)發(fā)生改變。七、國(guó)內(nèi)外開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀2021/3/1215經(jīng)濟(jì)收入、生活水平和生活質(zhì)量的日益提高，將使大多數(shù)適應(yīng)征產(chǎn)婦愿意接受安全的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)。在高收入群體和高知識(shí)群體中，對(duì)這種高層次技術(shù)服務(wù)的認(rèn)同更為廣泛。我院規(guī)范化、規(guī)模化開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)后，分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)34.6%，并有效地降低了剖宮產(chǎn)率，提高了自然分娩率，取得了良好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。七、國(guó)內(nèi)外開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀2021/3/1216傳統(tǒng)的“治病型”醫(yī)療觀念必然向著“治病型”與“服務(wù)型”相對(duì)合的方向發(fā)展。人們開(kāi)始對(duì)分娩疼痛有了重新認(rèn)識(shí)，逐漸糾正“分娩必痛”的錯(cuò)誤觀念。南方如廣州

9、、上海、武漢等一些大城市的一些大醫(yī)院近兩年來(lái)已規(guī)模開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)；北方城市如北京、青島、西安等地的某些大醫(yī)院也將分娩鎮(zhèn)痛列為常規(guī)。七、國(guó)內(nèi)外開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀2021/3/1217我院于10年前就開(kāi)始了分娩鎮(zhèn)痛的研究，并多次參加國(guó)內(nèi)外大型學(xué)術(shù)活動(dòng)，并在國(guó)內(nèi)有影響的中華麻醉學(xué)雜志上發(fā)表了論文，為規(guī)模開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛提供了理論依據(jù)。經(jīng)多方共同努力，于2001年8月下旬正式向廣大的普通產(chǎn)婦敞開(kāi)了大門，現(xiàn)已為1700余位產(chǎn)婦實(shí)施了分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，不僅取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，而且母子全部平安。七、國(guó)內(nèi)外開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀2021/3/1218八、開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的安全性首先，應(yīng)該明確一點(diǎn)，我們現(xiàn)在采用的是現(xiàn)代

10、麻醉技術(shù)（如腰麻或硬膜外麻醉）用于緩解產(chǎn)痛，但是它所產(chǎn)生的效果是“鎮(zhèn)痛”，而不是“麻醉”。“鎮(zhèn)痛”概念與“麻醉”概念的本質(zhì)區(qū)別在于“鎮(zhèn)痛”應(yīng)沒(méi)有意識(shí)消失和沒(méi)有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，但它與麻醉同樣具有風(fēng)險(xiǎn)，因此必須要求具有較高責(zé)任心與專業(yè)水平的麻醉醫(yī)師來(lái)過(guò)完成。2021/3/1219麻醉醫(yī)師不僅要熟悉產(chǎn)科知識(shí)，而且應(yīng)對(duì)所采用的鎮(zhèn)痛技術(shù)能熟練掌握，并對(duì)所采用的藥物的藥理作用有深入了解，并參與鎮(zhèn)痛后的母嬰生命體征的監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥的處理，必要時(shí)參與產(chǎn)婦與新生兒的搶救工作。八、開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的安全性2021/3/12201.工作場(chǎng)所與環(huán)境產(chǎn)房包含1-3間分娩室與數(shù)間待產(chǎn)室，分娩鎮(zhèn)痛操作應(yīng)在稍加改造的一間分娩室中

11、進(jìn)行。該分娩室的布置與空氣消毒應(yīng)參照手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，需配備復(fù)蘇搶救器械、基本生理監(jiān)護(hù)儀、供分娩鎮(zhèn)痛使用的麻醉藥物和用品、胎心宮縮監(jiān)護(hù)儀（TGG）與新生兒復(fù)蘇搶救設(shè)備。待產(chǎn)室環(huán)境力求幽雅、溫馨舒適，從心理上緩解產(chǎn)婦的緊張心情。八、開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的安全性2021/3/12212.人員配備高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員是分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系中的關(guān)鍵，作為分娩鎮(zhèn)痛這一特殊的“人性化服務(wù)”的實(shí)施者，不僅要有精湛的醫(yī)術(shù)，還要對(duì)產(chǎn)婦有高度的責(zé)任心和愛(ài)心。分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)主要由麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同協(xié)作完成。八、開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的安全性2021/3/1222因分娩是一自然過(guò)程，分娩時(shí)機(jī)不能人為控制。據(jù)我們觀察，61%的產(chǎn)婦進(jìn)入活躍

12、期（即開(kāi)始實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間）是一天24h中的2pm-12pm。配備相應(yīng)的麻醉科醫(yī)師是規(guī)模開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛這一“額外”（手術(shù)室之外）工作的必要條件。麻醉科醫(yī)師的配備應(yīng)滿足24小時(shí)值班的需要，以保證全天候服務(wù)。八、開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的安全性2021/3/1223開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)后，助產(chǎn)士人員和工作量也相應(yīng)增加，在原有工作的基礎(chǔ)上，增加了宣傳分娩鎮(zhèn)痛，通知麻醉科醫(yī)師，配合相應(yīng)操作，母嬰嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，觀察產(chǎn)程等工作內(nèi)容。八、開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的安全性2021/3/1224九、完善分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系宣傳分娩鎮(zhèn)痛：孕婦學(xué)校授課、發(fā)放宣傳小冊(cè)子、媒體宣傳等；確定分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；（北京市的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)為2

13、00元/次，超過(guò)兩個(gè)小時(shí)的鎮(zhèn)痛每小時(shí)增加30元，一次性材料費(fèi)另收）按照分娩鎮(zhèn)痛工作常規(guī)進(jìn)行工作；2021/3/1225分娩鎮(zhèn)痛前與產(chǎn)婦家屬簽定分娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書(shū)；麻醉醫(yī)師的技術(shù)培訓(xùn)與安排值班醫(yī)師（我院安排3-4名麻醉醫(yī)師24小時(shí)值班專職負(fù)責(zé)分娩鎮(zhèn)痛）；產(chǎn)科醫(yī)師與助產(chǎn)士的培訓(xùn)；產(chǎn)房需配備監(jiān)護(hù)與搶救設(shè)備與常用鎮(zhèn)痛藥物；九、完善分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系2021/3/1226完善鎮(zhèn)痛藥物的管理制度，產(chǎn)房護(hù)士專人負(fù)責(zé)藥物的擺放與消毒，并與麻醉醫(yī)師一起核對(duì)所使用的麻醉藥物；麻醉醫(yī)師記錄分娩鎮(zhèn)痛記錄單一式兩份，其中一份納入病歷中備案；與產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員密切合作，相到理解與信任，切不可相互推卸責(zé)任。政策與規(guī)章制度九、完善分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系2021/3/1227分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)目前是一新項(xiàng)目，需要管理部門制定相應(yīng)的政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院管理上協(xié)調(diào)好麻