肝纖維化的診斷課件

1、肝纖維化的診斷肝纖維化的診斷肝纖維化的診斷肝纖維化的危害 肝纖維化是慢性肝病發(fā)展為肝硬化的中間環(huán)節(jié)。多種慢性肝病共同的病理學(xué)基礎(chǔ)是肝纖維化，其發(fā)生機(jī)制是機(jī)體對(duì)炎癥的修復(fù)反應(yīng)，如同疤痕形成于創(chuàng)傷一樣。慢性肝病患者若不經(jīng)過及時(shí)的診斷、合理的治療，病情反復(fù)發(fā)作，其中10%15%的人510年后發(fā)展成為肝硬化。如果能阻滯或逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)展，將會(huì)提高患者的生存質(zhì)量，在很大程度上改善肝病的預(yù)后。 肝纖維化的診斷書籍能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)肝纖維化的診斷肝纖維化的診斷肝纖維化的診斷肝纖維化的危害 肝肝纖維化的危害 肝纖維化是慢性肝病發(fā)展為肝硬化的中間環(huán)節(jié)。多種慢性肝病共同的病理

2、學(xué)基礎(chǔ)是肝纖維化，其發(fā)生機(jī)制是機(jī)體對(duì)炎癥的修復(fù)反應(yīng)，如同疤痕形成于創(chuàng)傷一樣。慢性肝病患者若不經(jīng)過及時(shí)的診斷、合理的治療，病情反復(fù)發(fā)作，其中10%15%的人510年后發(fā)展成為肝硬化。如果能阻滯或逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)展，將會(huì)提高患者的生存質(zhì)量，在很大程度上改善肝病的預(yù)后。 肝纖維化的診斷肝纖維化的危害 肝纖維化是慢性肝病發(fā)展為肝硬化的中間環(huán)節(jié)。多肝纖維化發(fā)生的機(jī)制 正常的肝臟由分布在基質(zhì)中的肝細(xì)胞和肝竇組成?；|(zhì)型、型和型)非膠原蛋白糖蛋白纖維連接蛋白層粘連蛋白蛋白多糖硫酸肝素硫酸軟骨素硫酸角質(zhì)素透明質(zhì)酸膠原肝纖維化的診斷肝纖維化發(fā)生的機(jī)制 正常的肝臟由分布在基質(zhì)中的肝細(xì)胞和肝竇組Alcohol, Ac

3、etaldehyde, NADHKupffer cell Monocyte PlateletTNF- TGF- , PDGF, IL-1, IL-6, TGF- , TGF-, IGF, EGFResting Transitional Activated EndothelialSinusoidalIto cell Ito cell Ito cell cellExtracellular matrixMMPTIMP Production of extracellular matrix by alcohol drinking肝纖維化的診斷Alcohol, Acetaldehyde, NADHKup肝

4、纖維化的診斷肝纖維化的診斷肝纖維化的診斷肝纖維化的診斷Figure 20. LSEC is round with clear boundary and many fenestrae ( some are large) and sieve plates in the normal rat. TEM 8,000. 肝纖維化的診斷Figure 20. LSEC is round with Figure23. At the end of 8 weeks of ethanol feeding,silk-like stick winded around the cell . TEM 6,000. 肝纖維化

5、的診斷Figure23. At the end of 8 week HSC Desmin 免疫細(xì)胞化學(xué)染色（40）肝纖維化的診斷肝纖維化的診斷肝纖維化的診斷 1. 組織病理學(xué)2. 影像學(xué)診斷 3. 血清學(xué)診斷肝纖維化的診斷肝纖維化的診斷 1. 組織病理學(xué)肝纖維化的診斷組織病理學(xué)檢查 肝活檢組織病理學(xué)檢查仍是診斷肝纖維化和肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”。HE染色細(xì)胞外基質(zhì)組織化學(xué)免疫組織化學(xué)分子原位雜交技術(shù)計(jì)算機(jī)圖像分析方法肝纖維化的診斷組織病理學(xué)檢查 肝活檢組織病理學(xué)檢查仍是診斷肝纖維化和肝硬化組織病理學(xué)檢查 但肝活檢技術(shù)也有一定的局限性：難以避免取樣誤差（即一次取材不一定能反映整個(gè)肝臟的全貌）病人不愿接

6、受多次肝穿刺因而不便于觀察肝纖維化的動(dòng)態(tài)變化或治療效果。 肝纖維化的診斷組織病理學(xué)檢查 但肝活檢技術(shù)也有一定的局限性：肝纖維化的診斷Normal hepatic histologic manifestation肝纖維化的診斷Normal hepatic histologic maniHepatic histopathologic change of alcoholic rat at the end of 8w (HE 400)肝纖維化的診斷Hepatic histopathologic changeHepatic collagen staining of alcoholic rat at th

7、e end of 8wMasson x200肝纖維化的診斷Hepatic collagen staining of aHepatic collagen staining of alcoholic rat at the end of 16wMasson x200肝纖維化的診斷Hepatic collagen staining of a兒童NASH 伴纖維化男，12歲，肥胖：1年來ALT:413-481U/L肝纖維化的診斷兒童NASH 伴纖維化男，12歲，肥胖：1年來ALT:413影像學(xué)診斷 B型超聲、CT、MRI等可以發(fā)現(xiàn)：肝包膜增厚肝表面輪廓不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻增強(qiáng)或CT值增高各葉

8、比例改變脾臟厚度增加門靜脈和脾靜脈直徑增寬肝纖維化的診斷影像學(xué)診斷 B型超聲、CT、MRI等可以發(fā)現(xiàn)：肝纖維化的診斷在酒精性肝病中Fibroscan是準(zhǔn)確診斷無癥狀性肝纖維化的指標(biāo)，明顯優(yōu)于Fibrotest和透明脂酸可以使用Fibroscan來篩選無癥狀酒精性肝纖維化患者。 E. Nguyen-Khac, B. Robert, M. Brevet . J Hepatology, Suppl No 1, 46, 2007. LSM對(duì)于區(qū)別具有明顯肝纖維化和肝硬變的酒精性的病人，是一個(gè)有用的工具。 P. Nahon, M. Ziol, V. de Ledinghen . J Hepatology

9、, Suppl No 1, 46, 2007. 法國(guó)Munteann采用LSM、FM+FT系統(tǒng)分析809例慢性肝病患者研究結(jié)果顯示,FS不適用于對(duì)肋間隙狹窄、肥胖及腹水患者的肝臟檢測(cè)。 法國(guó)Bureau采用FS系統(tǒng)檢測(cè)150例丙型肝炎和酒精性肝硬化患者的肝臟硬度認(rèn)為,檢測(cè)到的肝臟硬度是肝硬化門脈高壓的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Fibroscan(FS)肝纖維化的診斷在酒精性肝病中Fibroscan是準(zhǔn)確診斷無癥狀性肝纖維化的血清學(xué)診斷 基質(zhì)型、型和型)非膠原蛋白糖蛋白纖維連接蛋白層粘連蛋白蛋白多糖硫酸肝素硫酸軟骨素硫酸角質(zhì)素透明質(zhì)酸膠原細(xì)胞血小板、酶學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞因子肝纖維化的診斷血清學(xué)診斷 基質(zhì)型、型和型

10、)非膠原蛋白糖蛋白蛋白多糖膠型前膠原肽（PP或PC） 前膠原轉(zhuǎn)化為膠原時(shí)，被分解下來的PP可在體內(nèi)存在一定時(shí)間，因此測(cè)定血清中PP可作為判定肝纖維化的較新指標(biāo)（本院130ng/ml ）。 PP與肝臟炎癥活動(dòng)指數(shù)有一定關(guān)系，因而在急性肝炎和肝功能衰竭時(shí)升高；慢性肝炎時(shí)持續(xù)升高提示病情可能會(huì)惡化并向肝硬變、肝癌發(fā)展，而PP降至正?？深A(yù)示病情緩解。肝纖維化的診斷型前膠原肽（PP或PC） 前膠原轉(zhuǎn)化為膠原時(shí)，被血清膠原（C）（Collagen Type ， C ）在合成代謝過程中不需去除端肽而沉積于細(xì)胞外基質(zhì)，故血中型膠原的含量升高可能反映了肝血竇基底膜的更新率加快?；A(chǔ)和臨床研究均發(fā)現(xiàn)血清型膠原水平

11、和肝纖維化及門脈高壓程度密切相關(guān)，與肝臟炎癥活動(dòng)關(guān)系小。若和反映間質(zhì)膠原合成的指標(biāo)PP聯(lián)合應(yīng)用能更好地了解肝纖維增生和纖維分解的平衡情況。本指標(biāo)的另一特點(diǎn)是不受人體生長(zhǎng)的影響，故也適用于兒童病例。但是腎纖維化和全身結(jié)締組織疾病時(shí)血清C升高也很顯著，臨床上應(yīng)注意鑒別（本院70ng/ml ）。 肝纖維化的診斷血清膠原（C）（Collagen Type ， C 纖維蛋白連接素(FN)FN以血漿型和細(xì)胞型兩種形式廣泛存在于血液和組織基質(zhì)中，參與細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與間質(zhì)的粘附過程。血清FN主要來自肝細(xì)胞，隨纖維化程度而增加，急性肝炎時(shí)FN增高（本院90ng/ml ）。肝硬變、重型肝炎及肝癌時(shí)明顯降低。可能

12、由于FN和纖維蛋白及膠原緊密結(jié)合，大量血漿FN沉積于肝纖維組織中；也可能與患者營(yíng)養(yǎng)不良，各種維生素缺乏有關(guān)。肝纖維化的診斷纖維蛋白連接素(FN)FN以血漿型和細(xì)胞型兩種形式廣泛存在于層粘連蛋白(也稱板層素LN)LN是基底膜的主要成分，也是一種糖蛋白，與型膠原結(jié)合形成基底膜骨架。肝纖維化時(shí)，隨肝竇內(nèi)皮細(xì)胞的膠原沉著形成基底膜而毛細(xì)血管化，血清中LN增高，正常參考值為48114ng/ml （本院120ng/ml ）。 LN可反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，慢活肝和肝硬變及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高。與纖維增生性門脈高壓密切相關(guān)， LN水平越高，肝硬變病人的食管靜脈曲張?jiān)矫黠@。肝纖維化的診斷層粘連蛋白(也稱

13、板層素LN)LN是基底膜的主要成分，也是一種透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)HA是由蛋白質(zhì)與多糖共價(jià)結(jié)合形成的一類糖蛋白，主要反映HSC和LSEC的功能。肝纖維化血清HA水平升高： HSC對(duì)其合成增加、肝血竇毛細(xì)血管化和肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞受損傷導(dǎo)致對(duì)血清中的HA攝取增多和降解減少所致。 HA隨著肝病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸相平行，可以作為反映肝功能改變情況，評(píng)估肝纖維化發(fā)展趨勢(shì)的一個(gè)靈敏指標(biāo)。正常參考值為2115ng/ml（本院130ng/ml）。 在晚期肝硬化時(shí)，由于肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞功能更低下，故血清HA值可能更高。肝纖維化的診斷透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)HA是由蛋白血清

14、學(xué)診斷 基質(zhì)型、型和型)非膠原蛋白糖蛋白纖維連接蛋白層粘連蛋白蛋白多糖硫酸肝素硫酸軟骨素硫酸角質(zhì)素透明質(zhì)酸膠原肝纖維化的診斷血清學(xué)診斷 基質(zhì)型、型和型)非膠原蛋白糖蛋白蛋白多糖膠其他血清學(xué)指標(biāo) MMP: 日本學(xué)者M(jìn)urawaki等報(bào)慢性病毒性肝炎患者血清中國(guó)MMP-1降低而MMP-2升高，可以不同程度地反映肝纖維化及肝硬化的進(jìn)展情況。TIMP-1: 血清TIMP-1的水平和肝纖維化程度有較高的相關(guān)性，且在各組慢性肝病之間重疊較少，是一項(xiàng)反映肝臟細(xì)胞外基質(zhì)降解活性低下的指標(biāo)。單胺氧化酶（MAO）、賴氨酰氧化酶（lysyl oxidase）、免疫反應(yīng)性脯氨酸羥化酶（ir-PH），N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）以及脯氨酸肽酶(prolidase；PLD)、P-Z肽酶及膠原酶等肝纖維化的診斷其他血清學(xué)指標(biāo) MMP: 日本學(xué)者M(jìn)urawaki等報(bào)慢性肝纖維化不同診斷方法的比較 檢測(cè)方法 準(zhǔn)確性安全性方便性診斷意義病理學(xué)診斷高 存在一定的損傷性和危險(xiǎn)性 需要專業(yè)人員和器材，很難反復(fù)取材 診斷可靠，但不便于動(dòng)態(tài)觀察肝纖維化的情況。影像學(xué)診斷輔助作