全面干預(yù),終點受益中國糖尿病患者風(fēng)險管理1

1、全面干預(yù),終點受益-中國糖尿病患者風(fēng)險管理1第一頁，共五十二頁。28.316.210.446.567.04310280734820072007年全球有2.46億糖尿病患者，預(yù)計2025年將有3.80億糖尿病患者糖尿?。喝找鎳?yán)重的全球危機40.532.718.780.399.42025第二頁，共五十二頁。糖尿病患者心血管事件發(fā)病率顯著增高1.81.81.804.411.57.87.10510卒中再梗嚴(yán)重心衰心血管死亡糖代謝正常糖代謝異常3.6Bartnik et al. Eur Heart J 2004; 25:1990-7. 發(fā)生相對頻率（%）GAMI研究第三頁，共五十二頁。心血管疾病是糖尿病

2、患者首要死因From Joslins Diabetes Mellitus (14th edition)心血管疾病心臟感染腎臟腫瘤其它糖尿病昏迷腦血管壞疽其它10個糖尿病患者，7.5個死于心血管疾病（疾病種類）（病變部位）第四頁，共五十二頁。1.00.80.60.40.20.005101520DM+ MI+DM+ MI-DM- MI+DM- MI-糖尿病患者的血栓性疾病危害心肌梗死死亡率增高EAST-WEST研究18年隨訪結(jié)果糖尿病使心肌梗死死亡加速隨訪時間（年）死亡率n=2,432Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907第五頁，共五十二頁

3、。0.80.60.40.20.005101520DM+ CHD+ DM+ CHD-DM- CHD+DM- CHD-EAST-WEST研究18年隨訪結(jié)果糖尿病使冠心病死亡加速n=2,432糖尿病使冠心病死亡加速隨訪時間（年）死亡率Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907第六頁，共五十二頁。糖耐量異常是心血管危險因素01.000.990.980.970.960.950.941234567時間：年生存率糖耐量正常IGT糖尿病心血管疾病累積生存率Tominaga M et al. Diabetes Care 1999 920-4第七頁，共五十二頁

4、。1.8822.032.052.001.951.901.851.802.973.373.6732410N: 97(NGT), 51(IGT), 73(DM)校正年齡和性別* P0.05, P0.005, v.s. NGT0.7850.7870.7950.800.770.760.740.790.780.750.73* IGTNGTDM* IGTNGTDM* IGTNGTDMIntima(mm)IMT(mm)AS scoreJing WS, Pan Cy,Lu Jm et al.Chin J Endocrinol & Metab 2004;20(2):136-139 高血糖加重動脈粥樣硬化程度第八

5、頁，共五十二頁。HbA1c（%）HbAc1預(yù)測卒中風(fēng)險ARIC研究：HbA1c水平與卒中風(fēng)險的相關(guān)性相對風(fēng)險（95%Cl） 4.4 4.8 5.0 5.2 6.0 9.0 87654321正常 P=0.02糖尿病 P=0.0001Elizabeth Selvin. Lancet Neurol. 2005;4:821-26.第九頁，共五十二頁。糖尿病是卒中的獨立危險因素10項臨床研究結(jié)果分析Baird TA, et al. J Clin Neurosci 2002;9(6):618-626.卒中類型病例數(shù)糖尿病患者比例相對危險度男性（95CI）相對危險度女性（95CI）任何致命性卒中166494

6、.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中TIA57349.31.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中162413.82.6任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）第十頁，共五十二頁。糖尿病卒中梗死體積變化更顯著72h指

7、血血糖均值 72hCGMA監(jiān)測血糖均值最終梗死體積變化中位數(shù)cm37mol/L 7mol/L 7mol/L 7mol/LBaird TA, et al. Stroke 2003, 34:22082214.最終梗死體積變化急性期梗死體積與最終梗死體積的差異P0.05P0.05213264705101520253035404550第十一頁，共五十二頁。英國80糖尿病患者合并高血壓高血壓Tarnow L. et al. Diabetes Care (1994) 17:12471251.糖尿病人群高血壓流行病學(xué)研究西班牙68.5糖尿病患者合并高血壓68.580Garca-Puig J. et al.

8、The American Journal of Medicine (2006) 119, 318-326.第十二頁，共五十二頁。心血管死亡率(/10,000 人年)糖尿病增加高血壓患者心血管死亡風(fēng)險非糖尿病 糖尿病 120120-139收縮壓 (mmHg)140-159160-179180-199200Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.MRFIT研究第十三頁，共五十二頁。糖尿病合并血脂異常者心血管疾病死亡率明顯增加N Engl J Med 1999;341:650-8 Diabetes Care 16: 434-444, 1993

9、Serum Cholesterol (mg/dl)心血管疾病死亡率/10,000 p-y糖尿病患者(n=5136)非糖尿病患者(n=342,815)第十四頁，共五十二頁。糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機制糖尿病患者心血管疾病危害全面干預(yù)，終點受益第十五頁，共五十二頁。血栓PAI-1 纖溶酶原CRPFFA脂代謝紊亂VLDL (甘油三酯)HDL肥胖TNF-LipaemiaAGEs遺傳易感性高血壓高胰島素血癥胰腺肝臟脂肪細胞骨骼肌功能蛋白糖化高血糖胰島素抵抗 FFALibby P, et al. Circulation 2002;106:276063.糖尿病并發(fā)心血管疾病的機制-1第十六頁，共五十二頁。S

10、chnell O, et al. Klinikarzt 2000;2:29.AGE 受體GLUT蛋白基因型發(fā)生改變過度增殖基因表達發(fā)生改變轉(zhuǎn)錄因子PKCAGEs形成氧化應(yīng)激多元醇通路高滲MAPK血糖 血糖 心血管并發(fā)癥糖尿病并發(fā)心血管疾病的機制-2第十七頁，共五十二頁。Antonio Ceriello ，ATVB. 2004;24:816營養(yǎng)過量攝入缺乏運動細胞內(nèi)葡萄糖和FFA超載內(nèi)皮細胞受損肌肉、脂肪組織胰島素抵抗2型糖尿病(DM)細胞胰島素分泌減少代謝綜合征心血管事件 糖耐量低減(IGT)氧化應(yīng)激 引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”線粒體內(nèi) 氧化應(yīng)激第十八頁，共五十二頁。糖尿

11、病和動脈粥樣硬化平行進展Haffner Sm，Am J Cardiol。2003；18：92（4A）：18J-26JSM Haffner糖尿病診斷前，動脈粥樣硬化進程已經(jīng)啟動第十九頁，共五十二頁。糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機制全面干預(yù)，終點受益糖尿病患者心血管疾病危害第二十頁，共五十二頁。心血管并發(fā)癥危害嚴(yán)重對糖尿病患者應(yīng)關(guān)注什么？一級預(yù)防，五項措施糖尿病心血管并發(fā)癥防治措施抗栓治療降壓治療調(diào)脂治療降糖治療改善生活方式第二十一頁，共五十二頁。預(yù)防糖尿病改變生活方式還是服用藥物？每周運動150分鐘減輕體重5%7%3年中每預(yù)防1例糖尿病需要治療的患者數(shù)改變生活方式 7二甲雙胍 14第二十二頁，共五十

12、二頁。生活方式干預(yù)降低糖尿病累積發(fā)病率Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9. P0.0566%43%2040608010024 6810121416182080%93%糖尿病發(fā)病率（%）00干預(yù)結(jié)束隨訪時間（年）對照組干預(yù)組大慶研究20年隨訪結(jié)果第二十三頁，共五十二頁。合理膳食: 飲食治療糖尿病全面干預(yù)的關(guān)鍵措施之一每日進食1至2個西紅柿，飲少量紅葡萄酒 紅、黃、綠、白、黑黃色蔬菜，如胡蘿卜、紅薯、南瓜可提高免疫力綠茶及深綠色蔬菜。具有防感染、防腫瘤的作用燕麥粉或燕麥片，食用燕麥對糖尿病患者效果顯著。黑木耳，有助于預(yù)防血栓形成第二十四頁，共五十二頁。行走一小

13、步 = 獲益一大步 6 英里周16%33%3-6 英里周改善生活方式：步行給糖尿病患者帶來的收益第二十五頁，共五十二頁。減輕體重對糖尿病6年發(fā)生率的影響Ann Int Med 130: 89-96, 1999第二十六頁，共五十二頁。戒煙對糖尿病患者健康的好處呼吸急促和咳嗽減少肺功能改善 30%CO水平降低味覺和嗅覺提高20 分鐘24 小時3-9 月2-12 周48 小時心肌梗死下降 50%1 年肺癌風(fēng)險下降 50%10 年心肌梗死和卒中的危險降至非吸煙者水平15 年停止吸煙的時間血壓, 心跳和外周循環(huán)改善第二十七頁，共五十二頁。UKPDS 80. NEJM 2008; 359: 157789.

14、UKPDS研究30年隨訪結(jié)果糖尿病患者降低血糖的收益（UKPDS研究）P=0.001P=0.007P=0.01p=0.04危險下降（ % ）-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點微血管病變心肌梗死全因死亡9%24%15%13%17%糖尿病相關(guān)死亡P=0.01第二十八頁，共五十二頁。ADVANCE強化降糖治療的困惑（ADCVANCE 、ACCORD研究）ADVANCE:N Engl J Med 2008;358:2560-72. ACCORD:N Engl J Med 2008;10:105651015200 662448123660常規(guī)組強化組隨訪時間（月）大血管事件累積發(fā)生率%p=

15、0.32以HbA1c達標(biāo)為中心的強化治療并沒有明顯大血管收益，甚至有害n=11,1400全因死亡率：%123456051015常規(guī)組強化組n=10,251隨訪時間（年）ACCORDp=0.04第二十九頁，共五十二頁。心血管收益取決于多種因素3.55303.50干預(yù)時間（年）ADVANCEACCORDUKPDS0810UKPDSADVANCEACCORD病程（年）心血管受益中性結(jié)果死亡率增加7.06.56.4HbA1c(%)長病程的2型糖尿病患者,想要通過短期強化治療使心血管獲益是不現(xiàn)實的還需要關(guān)注HbA1c以外的因素第三十頁，共五十二頁。綜合因素強化治療降低終點事件發(fā)生012243648607

16、28496010203040 5060P=0.007常規(guī)組綜合強化組 主要復(fù)合事件發(fā)生概率%常規(guī)組綜合強化組復(fù)合終點事件發(fā)生率（%）N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.Steno-2研究隨訪時間（月）第三十一頁，共五十二頁。糖尿病患者調(diào)脂治療的收益Adapted from Diabetes Care 20: 614-620, 1997Cerebrovascular eventAny atherosclerotic eventTotal mortalityCHD mortalityMajor CHD eventP=0.001P=0.087P0.000P

17、=0.242P0.000P=0.002P=0.097P=0.071P0.000P=0.01800.20.40.60.81.01.21.4Non DiabeticDiabeticRelative risk with 95% confidence intervalsReducedIncreasedStatin betterPlacebo better第三十二頁，共五十二頁。604020FataleventsDiabetes-related deathsLIFE-StudyTotalmortalityCardio-vascular mortality0Syst-EurUKPDS HOTCAPPPHO

18、PE-32 %46%37%32%60%38.7%64%Cardio-vascular mortalityCardio-vascular mortality糖尿病患者降低血壓的收益Change (%)BP-lowering (mmHg)Intervention group16/1230/2422.1/6.913/102/331/17 (Difference)10/54/48.6/4.00/03/12/0Control group6/726/2013.5/2.913/101/229/17第三十三頁，共五十二頁。抗血小板治療心肌梗死每3例減少1例每天一片阿司匹林腦梗死每4例減少1例Antithrom

19、botic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86第三十四頁，共五十二頁?？顾ㄖ委?阿司匹林提高糖尿病患者生存率 Am J Med 105: 494-499, 19981009080700阿司匹林治療組生存率 (%)123時間（年）對照組456非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0)HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9)第三十五頁，共五十二頁。Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35 首次致死性 MI 66P=0.00

20、7102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組 阿司匹林組 首次MI 44P0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組 阿司匹林組10.1451015安慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI 61%糖尿病亞組內(nèi)科醫(yī)師健康研究, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs內(nèi)科醫(yī)師健康研究糖尿病患者首次心肌梗死危險降低61%心肌梗死發(fā)病率%第三十六頁，共五十二頁。糖尿病亞組 RR值 P值腦卒中 0.83 0.04腦梗死 0.76 0.009腦卒中* 0.46 0.01腦梗死 * 0.42 0.01利于阿司匹林利于安慰劑100.5亞組分析 -阿司匹林

21、使65歲以上女性雙重收益 心肌梗死降低34%，缺血性卒中降低30%Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295女性健康研究糖尿病亞組：首次腦梗死危險降低58%N=39876, ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs第三十七頁，共五十二頁。阿司匹林使高血壓人群獲益第三十八頁，共五十二頁。第三十九頁，共五十二頁。阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血Chew EY; Archives of Ophthalmology, 1995.113 玻璃體/視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率%0201030403032P=0.48安慰劑阿司匹林3711例糖尿病

22、性視網(wǎng)膜、玻璃體病變患者阿司匹林325mg bid vs 安慰劑，隨訪5年以上第四十頁，共五十二頁。2008指南推薦-二級預(yù)防2008年ADA指南： 對于有心腦血管疾病病史的糖尿病患者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/d二級預(yù)防心血管疾?。ˋ）2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會指南： 具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-162mg/日作為二級預(yù)防措施。第四十一頁，共五十二頁。1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，應(yīng)用阿司匹林75162mg/d一級預(yù)防 (A) 吸煙 高血壓（130/80mmHg） 微量或明顯蛋白尿 年齡40歲 肥胖 血脂異常 冠心病家族史對1型糖尿病使用阿司匹林一級預(yù)防C

23、VD的推薦由2007年的C級證據(jù)提高到A級2008ADA指南一級預(yù)防推薦第四十二頁，共五十二頁。2008ADA指南心亮點對伴有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，指南新增加推薦：阿司匹林不會增加視網(wǎng)膜出血的危險，視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林治療的禁忌癥（A）第四十三頁，共五十二頁?？紤]到絕大部分糖尿病患者均存在心血管 危險因素，如無禁忌癥，30歲以上糖尿 病患者絕大部分應(yīng)考慮使用阿司匹林 3040歲糖尿病患者合并任一危險因素 推薦使用阿司匹林ADA指南一級預(yù)防含義40歲以上糖尿病患者推薦使用阿司匹林第四十四頁，共五十二頁。中國2型糖尿病指南一級預(yù)防推薦心血管風(fēng)險增加的糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項危險因素者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為一級預(yù)防措施： 年齡40歲 血脂異常 心血管疾病家族史 吸煙 高血壓（130/80mmHg） 微量或明顯蛋白尿 30-40歲糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危險因素的人群，應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林治療。第四十五