子宮肌瘤個(gè)案護(hù)理查房

1、關(guān)于子宮肌瘤個(gè)案護(hù)理查房第1頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三查房目的通過對子宮肌瘤疾病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，以更好地對患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)，以提高臨床護(hù)理水平和護(hù)理思維能力。第2頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三子宮肌瘤相關(guān)知識一、定義是女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤，多見于育齡婦女（30-50歲）。子宮肌瘤是卵巢激素依賴性腫瘤，其確切的發(fā)病因素尚不清楚，一般認(rèn)為其發(fā)生和生長與激素長期刺激有關(guān)。中醫(yī)定義:多因正氣虛弱，情志不遂，氣血失調(diào)所致，以婦女下腹有結(jié)塊，脹滿，疼痛，或伴有出血為主要的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)稱為癥瘕。第3頁，共26頁，2

2、022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三第4頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三分類按肌瘤生長部位分類第5頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三臨床表現(xiàn)一、癥狀1、月經(jīng)改變：為最常見癥狀，月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多多見于大的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。漿膜下肌瘤和肌壁間小肌瘤常無明顯改變。2、腹部腫塊：多見于漿膜下肌瘤。于下腹正中可捫及，尤其是凌晨膀胱充盈將子宮推向上方時(shí)更容易捫及。3、白帶增多：若合并感染則有惡臭膿血樣液排出。第6頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三臨床表現(xiàn)4、腹痛、腰酸、下腹墜脹：一般患者無腹痛，常有下腹墜

3、脹、腰背酸痛等，當(dāng)漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，可出現(xiàn)急性腹痛；肌瘤紅色變時(shí)，腹痛劇烈且伴發(fā)熱、惡心。5、壓迫癥狀：可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘等。6、其他 ：不孕、流產(chǎn)和貧血。第7頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、癥狀、體征，診斷多無困難，但對癥狀不明顯或囊性變的小肌瘤有時(shí)診斷困難，可借助B超、宮腔鏡、腹腔鏡等協(xié)助確診第8頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三病例介紹床號：19床姓名：司家善性別：女年齡：49歲婚姻：已婚住院號：1814249發(fā)病節(jié)氣：驚蟄第9頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星

4、期三病例介紹主訴：月經(jīng)量增多7年余伴頭暈、乏力1年現(xiàn)病史:既往月經(jīng)規(guī)則，21歲5/28天、量中、無痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛，情緒煩躁患者于7年前月經(jīng)量增多，伴有血塊，周期及經(jīng)期正常，1年前時(shí)感頭暈、乏力，2月前自感有下腹包塊，未予就診，于5天前就診含山縣醫(yī)院行B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤（13.7*11*8.6cm），昨天來我院復(fù)查B超子宮肌瘤（12.6cm*10.8cm），LMP：2018.2.27，今日來我院要求手術(shù)，門診收住院。既往史：闌尾手術(shù)史7年過敏史：無第10頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三病例介紹診斷：中醫(yī) 癥瘕/氣滯血瘀證 西醫(yī)：子宮肌瘤，貧血入院生命體征：T：36.6

5、 P：78次/分 R：20次/分 BP：112/74mmHg?？茩z查：外陰：經(jīng)產(chǎn)式陰道：暢宮頸：糜爛宮體：前位，如孕5月大小，質(zhì)硬、活動(dòng)度可附件：雙側(cè)壓痛（）第11頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三治療及病情變化患者于3-10入院醫(yī)囑予以二級護(hù)理，普食，血檢血紅蛋白濃度65g/L，為糾正貧血于3.13予以靜脈輸入去白紅細(xì)胞懸液400ml+紅細(xì)胞懸液200ml+冰凍血漿300ml，3.14予以靜脈輸入去白紅細(xì)胞400ml+冰凍血漿300ml。3.15檢查示血紅蛋白濃度94g/L?；颊哂?.15在聯(lián)合腰麻下行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后于16：40安返病房，予以一級護(hù)理，

6、禁食6h后流質(zhì)飲食及抗炎補(bǔ)液等對癥治療，保留導(dǎo)尿管一根在位暢。第12頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三化驗(yàn)室檢查3.10白細(xì)胞：2.72*109/L血紅蛋白濃度：65g/L3.18血紅蛋白濃度：105g/L3.15白細(xì)胞：5.33*109/L血紅蛋白濃度：94g/L第13頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三檢查心電圖檢查：1、竇性心律 2、ST-T改變B超檢查：1、子宮體積增大伴子宮肌瘤2、宮內(nèi)帶環(huán)，環(huán)位下移3、宮頸囊腫第14頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三體格檢查:神清，面色晦暗，貧血貌，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，步入

7、病房，查體合作，皮膚黏膜無黃染。無出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱大小正常，五官端正，雙瞳等大等圓，光敏，鼻腔及雙外耳道無膿性分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中，雙甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)聽診未及明顯病理雜音。下腹可觸及如孕5月包塊，舌質(zhì)黯，苔薄潤，脈沉澀。第15頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三術(shù)前護(hù)理診斷及措施P1營養(yǎng)失調(diào) 與長期月經(jīng)量多，導(dǎo)致貧血有關(guān)2018.3.10 8:30I1給與患者飲食指導(dǎo)，宜清淡而富營養(yǎng)，可選富含鐵、鋅及鈣的食物，如魚、蛋、豬肝、菠菜等，忌煎炸、辛辣、活血等食物。2遵醫(yī)囑予以患者輸血治療O：患者術(shù)前貧血癥狀改善

8、，檢查血紅蛋白濃度95g/L 3.15 8:00第16頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三術(shù)后護(hù)理診斷及措施P1、知識缺乏3.10 8:32I1.介紹子宮肌瘤及其手術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識。2.觀察病情，多與患者及家屬溝通相關(guān)知識和健康宣教。O：患者對子宮肌瘤及手術(shù)相關(guān)知識有所了解3.15 8:00第17頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三術(shù)后護(hù)理診斷及措施P2、體液丟失，營養(yǎng)失調(diào)：與手術(shù)后機(jī)體攝入量不足有關(guān)3.14 22:00I1.遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)液以補(bǔ)充電解質(zhì)和能量2.指導(dǎo)患者術(shù)前術(shù)后飲食介紹攝取足夠營養(yǎng)的重要意義。3.食物高蛋白高維生素含鐵豐富外，還需要?jiǎng)?/p>

9、物蛋白和植物蛋白葷菜和素菜合理搭配O:患者住院期間，無相關(guān)不適主訴3.17 17:04第18頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三術(shù)后護(hù)理診斷及措施P3、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 3.15 22:30I1.腹部術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛處理2.術(shù)后使用腹帶，以減輕切口張力，減輕疼痛。3.評估疼痛的程度、性質(zhì)、原因等，及時(shí)處理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物。4.可予以耳穴壓豆減輕疼痛，取穴神門、皮質(zhì)下O:病人疼痛耐受，鎮(zhèn)痛泵于3.17 20:00拔出3.17 20:00第19頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三術(shù)后護(hù)理診斷及措施P4、腹脹的可能：與手術(shù)方式和麻醉有關(guān)

10、3.15 16:401.控制飲食，通氣前禁食牛奶等甜食。2.鼓勵(lì)患者早期適當(dāng)床上活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。3.每日詢問患者通氣和大便情況，及時(shí)反饋并遵醫(yī)囑對癥處理。O：患者現(xiàn)已通氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)3.17 17:04第20頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三術(shù)后護(hù)理診斷及措施P5、舒適度的改變 與術(shù)后留置各種管道有關(guān)3.15 13:30I1術(shù)前更換床單，被套，保持床單位整潔2為病人解釋使用留置針，導(dǎo)尿管，鎮(zhèn)痛泵的作用，促進(jìn)病人早期適應(yīng)3及時(shí)排空尿袋，保持膀胱空虛狀態(tài)4及時(shí)滿足病人的合理需求O：患者住院期間舒適度良好，無不適主訴3.17 20:00第21頁，共26頁，2022年，

11、5月20日，21點(diǎn)23分，星期三術(shù)后護(hù)理診斷及措施P6、有感染危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷，留置導(dǎo)尿1管等有關(guān)3.15 16:401.術(shù)前3天陰道清潔，術(shù)前1天備皮特別注意臍窩的清潔，術(shù)前清潔腸道，予以灌腸。2.及時(shí)觀察患者體溫變化，體溫過高時(shí)報(bào)告醫(yī)生，囑其多飲水。第22頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三3.更換尿袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作，并囑家屬及時(shí)放空尿袋。4.注意觀察切口是否干燥，有無滲出，及時(shí)處理。5.遵醫(yī)囑給予抗炎治療。O：患者住院期間未發(fā)生感染3.19 8:00第23頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三潛在并發(fā)癥P7、有出血的危險(xiǎn)：與腹部切口，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)3.15 16:40I1.術(shù)后囑患者臥床休息，使用腹帶，以防創(chuàng)口出血。2.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止血藥物等。3.密切監(jiān)測患者生命體征的變化并及時(shí)記錄。O：患者術(shù)后陰道無流血3.18 8:30第24頁，共26頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期三健康指導(dǎo)1、注意休息，勞逸結(jié)合，三個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)。2、增加營養(yǎng)，進(jìn)富有營養(yǎng)的高蛋白、高維生素飲食，以利于機(jī)體康復(fù)，忌食各類刺激性食物，多吃蔬菜水果以保持大