流行病學和循證醫(yī)學培訓課件

1、流行病學和循證醫(yī)學流行病學和循證醫(yī)學 第一節(jié) 從流行病學到循證醫(yī)學2流行病學和循證醫(yī)學 第一節(jié) 從流行病學到循證醫(yī)學2流行病一、早期的流行病學探討（一）流行病學產(chǎn)生和發(fā)展的背景發(fā)生、流行和控制傳染病慢性病3流行病學和循證醫(yī)學一、早期的流行病學探討（一）流行病學產(chǎn)生和發(fā)展的背景發(fā)生、流（二）早期流行病學的特征1、通過研究疾病的分布探索病因，屬于 觀察性研究；2、所關注的病因是人體的外部環(huán)境；3、結論來自群體，暗示結論適用于群體；4、研究方法為群體的手段；5、干預研究是最完美的研究手段。4流行病學和循證醫(yī)學（二）早期流行病學的特征4流行病學和循證醫(yī)學（三）早期流行病學的局限性1、局限于病因探討的觀

2、察性研究2、認為公共衛(wèi)生干預措施和臨床干預措施的研究方法不同 群體個體 流行病學 臨床醫(yī)學5流行病學和循證醫(yī)學（三）早期流行病學的局限性群個 流行病學 二、現(xiàn)代流行病學的蓬勃發(fā)展（一）三大支柱吸煙和肺癌關系的病例對照研究20世紀的前瞻性研究1948年鏈霉素治療肺結核的隨機對照臨床試驗研究 現(xiàn)代流行病學 病例對照隊列研究RCT6流行病學和循證醫(yī)學二、現(xiàn)代流行病學的蓬勃發(fā)展（一）三大支柱 （二）現(xiàn)代流行病學的成熟（三）觀察性因果關系研究的局限性 科學刊登1篇對流行病學方法的質(zhì)疑 正確地使用觀察性研究，并慎重地解釋 觀察到的結果7流行病學和循證醫(yī)學（二）現(xiàn)代流行病學的成熟7流行病學和循證醫(yī)學三、臨床

3、流行病學異軍突起（一）隨機對照臨床試驗 隨機化分組 消除混雜（二）臨床流行病學（三）醫(yī)學研究與醫(yī)學實踐（四）總結隨機對照試驗的研究結果 臨床流行病學 以隨機對照試驗為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學的方法論。8流行病學和循證醫(yī)學三、臨床流行病學異軍突起（一）隨機對照臨床試驗8流行病學和循研究方法主要研究領域隨機對照試驗干預、篩檢、診斷和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病預后、診斷、疾病的機理病例對照研究病因、副作用、診斷現(xiàn)況調(diào)查衛(wèi)生服務需求、診斷系統(tǒng)綜述各種研究結果的總結和整理9流行病學和循證醫(yī)學研究方法主要研究領域隨機對照試驗干預、篩檢、診斷和管理革新的四、循證醫(yī)

4、學 的誕生JAMA：“循證醫(yī)學：醫(yī)學實踐教學新模式”“一種新的醫(yī)學實踐模式”正在興起10流行病學和循證醫(yī)學四、循證醫(yī)學 的誕生JAMA：“循證醫(yī)學：醫(yī)學實踐教學新模式第二節(jié)、循證醫(yī)學 （Evidence-based Medicine)11流行病學和循證醫(yī)學第二節(jié)、循證醫(yī)學 （Evidence-based 一、 EBM產(chǎn)生的背景（一）信息與網(wǎng)絡的迅猛發(fā)展（二）人類疾病譜發(fā)生變化（三）臨床科研方法學興起（四）Meta分析引入臨床研究（五）臨床經(jīng)濟學的發(fā)展對臨床醫(yī)療實踐提出新 的要求（六）制藥業(yè)的蓬勃發(fā)展給臨床決策帶來困惑（七）臨床證據(jù)的出現(xiàn)12流行病學和循證醫(yī)學一、 EBM產(chǎn)生的背景（一）信息與網(wǎng)

5、絡的迅猛發(fā)展12流行病學1心肌梗死后心律失常是否應常規(guī)應用I類抗心律失常藥過去的臨床藥理實驗表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的發(fā)生率。19871988年，歐美多中心合作進行了著名的“心律失常抑制試驗”，從選擇的2315例研究對象的結果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為45和12)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應用。臨床證據(jù)的出現(xiàn)13流行病學和循證醫(yī)學1心肌梗死后心律失常是否應常規(guī)應用I類抗心律失常藥臨床證據(jù) 2阿司匹林對急性心肌

6、梗死的療效阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心臨床試驗，觀察了17000例病人，結果證實口服阿司匹林 (1625mgd4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗結果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達70-80，AMI臨床治療水平無疑大大提高。 臨床證據(jù)的出現(xiàn)14流行病學和循證醫(yī)學 2阿司匹林對急性心肌梗死的療效臨床證據(jù)的出現(xiàn)14流行病學3胺碘困

7、對惡性心律失常的預防作用對3個關于胺碘酮預防性用于心肌梗死和心力衰竭的臨床試驗的逐個病人資料進行Meta分析表明，與安慰劑相比，胺碘酮可使與心律失常相關的猝死降低30，并使總病死率下降13，從而明確了胺碘酮作為心肌梗死或心力衰竭病人惡性室性心律失常預防性用藥的益處。臨床證據(jù)的出現(xiàn)15流行病學和循證醫(yī)學3胺碘困對惡性心律失常的預防作用臨床證據(jù)的出現(xiàn)15流行病學 4高血壓最佳治療方案HOT-PLendil隨機試驗HOT, Hypertension Optimal Treatment該試驗是迄今世界上最大規(guī)模的高血壓治療試驗研究，研究目的是為了尋找一個最佳的降壓水平，即血壓降到一個怎樣的最合適水平，

8、才能把心血管疾病的危險性降到最低。HOT的試驗設計較以往的臨床試驗設計更嚴謹，研究結果表明，在一個合理降壓范圍內(nèi)，血壓降得越低越好。臨床證據(jù)的出現(xiàn)16流行病學和循證醫(yī)學 4高血壓最佳治療方案HOT-PLendil隨機試驗臨17流行病學和循證醫(yī)學17流行病學和循證醫(yī)學18流行病學和循證醫(yī)學18流行病學和循證醫(yī)學HOT研究結果還表明，要想達到滿意的血壓控制，往往需要聯(lián)合用藥。長效鈣拮抗劑(CCB)降壓效果較肯定，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對降壓之外的其它臨床指標可能起較大的作用，但在達到理想血壓方面不足，常常需要聯(lián)合用藥，高血壓病人的靶器官保護必須經(jīng)過有效降壓和改善其它臨床指標兩種途徑來達

9、到。19流行病學和循證醫(yī)學HOT研究結果還表明，要想達到滿意的血壓控制，往往需要聯(lián)合用5頸總動脈內(nèi)膜切除術是否能降低缺血性腦卒中的發(fā)生率曾有報道認為，頸總動脈內(nèi)膜切除術可降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。為驗證這一手術的療效，20世紀80年代初先后開展了以下三個多中心臨床試驗：歐洲頸動脈手術試驗 (ECST)，有80個中心，1150例患者參加；北美頸內(nèi)動脈剝離術臨床試驗(NASCET)，有50個中心，659例患者參加；美國退伍軍人醫(yī)療中心試驗(VA)，有50個中心，189例患者參加。這幾個多中心臨床試驗的最終結果肯定了手術的療效，使之得以推廣。臨床證據(jù)的出現(xiàn)20流行病學和循證醫(yī)學5頸總動脈內(nèi)膜切除術是

10、否能降低缺血性腦卒中的發(fā)生率臨床證據(jù)21流行病學和循證醫(yī)學21流行病學和循證醫(yī)學 6受體阻滯劑與充血性心力衰竭藥理實驗證明，受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心臨床試驗肯定了受體阻滯劑的療效，使臨床決策由不用受體阻滯劑轉(zhuǎn)為合理使用受體阻滯劑。臨床證據(jù)的出現(xiàn)22流行病學和循證醫(yī)學 6受體阻滯劑與充血性心力衰竭臨床證據(jù)的出現(xiàn)22流行病學二、什么是循證醫(yī)學EBM是有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據(jù)制定關于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見。EBM實踐就是通過系統(tǒng)研究，將個人的經(jīng)驗與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。EBM強調(diào)，任

11、何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)，即臨床醫(yī)生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛(wèi)生政策都應根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)來進行。23流行病學和循證醫(yī)學二、什么是循證醫(yī)學23流行病學和循證醫(yī)學(一)過去的醫(yī)學實踐也是基于證據(jù)的，但這個證據(jù)不是循證醫(yī)學所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。(二)經(jīng)驗也是證據(jù)，但他們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。(三)循證醫(yī)學是一種有組織、有計劃的集體行為。(四)在應用證據(jù)時，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。(五)當高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時，前人或個人的實踐經(jīng)驗是最好的證據(jù) 。24流行病學和循證醫(yī)學(一)過去的醫(yī)學實踐也是基

12、于證據(jù)的，但這個證據(jù)不是循證醫(yī)學所三、循證醫(yī)學實踐的步驟（歸納為“五步曲”）1. 確定臨床實踐中的問題2. 檢索有關醫(yī)學文獻3. 嚴格評價文獻4. 應用最佳證據(jù)，指導臨床決策5. 評估1-4項的效果和效率，不斷改進25流行病學和循證醫(yī)學三、循證醫(yī)學實踐的步驟（歸納為“五步曲”）25流行病學和循證1.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關的醫(yī)學文獻3.嚴格的文獻評價4.應用最佳成果與臨床決策5.評估效果、不斷改進疑難 重要 發(fā)展 提高 關鍵詞 期刊檢索系統(tǒng) 電子檢索系統(tǒng) 真實性 可靠性 適用性 肯定最佳證據(jù)：臨床應用 無效或有害：停止廢棄臨床應用 難定的證據(jù)：提供進一步研究 終身繼續(xù)教育 提高臨床水平

13、 前后比較評價實踐循證醫(yī)學“五步曲”26流行病學和循證醫(yī)學1.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關的醫(yī)學文獻3.嚴格的文獻Archie Cochrane (1909-88), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration 27流行病學和循證醫(yī)學Archie Cochrane (1909-88), the系統(tǒng)綜述（systematic review)綜合分析（Meta analysis）28流行病學和循證醫(yī)學系統(tǒng)綜述（systematic rev

14、iew)28流行病學和臨床實踐根據(jù)工作實踐情況提出要弄清的問題系統(tǒng)地檢索相關醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(Medline,Cochrane DataBase等)用EBM方法學的原則評價證據(jù)缺乏可靠的證據(jù)有可靠的證據(jù)立題并開展自己的切實可行的臨床研究即便是小樣本也有意義，至少可為系統(tǒng)評價提供資料（要有嚴格的方法學保證）論文投稿編輯部審稿Cochrane中心直接利用EBM與臨床實踐的關系29流行病學和循證醫(yī)學臨床實踐根據(jù)工作實踐情況提出要弄清的問題系統(tǒng)地檢索相關醫(yī)學文 循證醫(yī)學實踐類型30流行病學和循證醫(yī)學 循證醫(yī)學實踐類型30流行病學和循證醫(yī)學一、循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的必要性 正確的證據(jù)巨大的經(jīng)濟效益正確的宏

15、觀決策31流行病學和循證醫(yī)學一、循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的必要性巨大的經(jīng)濟效益正確的宏觀決策二、循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的概念遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關于一組病人、一個醫(yī)院、一個社區(qū)或一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務管理、公共衛(wèi)生措施和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生政策的決策模式。如果說以最低的成本、最高的工作效率和最優(yōu)的質(zhì)量，提供有效有用的服務項目，是21世紀醫(yī)療衛(wèi)生管理的最高原則，事實循證決策則是實現(xiàn)這個目標必不可缺的手段。32流行病學和循證醫(yī)學二、循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的概念遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關于一組廣義的循證醫(yī)學就是：遵循科學證據(jù)實施醫(yī)學決策，包括兩大 領域： 針對個體病人的循證臨床實踐 針對群體的循證宏觀決策 二者相輔

16、相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務整體質(zhì)量和效益。33流行病學和循證醫(yī)學廣義的循證醫(yī)學就是：33流行病學和循證醫(yī)學三、循證醫(yī)學給醫(yī)學的啟示和挑戰(zhàn)1、臨床醫(yī)生和宏觀決策人員必須不斷學習2、科學研究模式發(fā)生改變3、對知識管理提出了新的要求4、醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng)不但應具備促進證據(jù)生產(chǎn)、傳播和利用的機制，還應具有激勵與監(jiān)督證據(jù)使用的機制34流行病學和循證醫(yī)學三、循證醫(yī)學給醫(yī)學的啟示和挑戰(zhàn)1、臨床醫(yī)生和宏觀決策人員必須第三節(jié) 實現(xiàn)循證醫(yī)學的大環(huán)境35流行病學和循證醫(yī)學第三節(jié) 實現(xiàn)循證醫(yī)學的大環(huán)境35流行病學和循證醫(yī)學一、收集、總結、傳播和正確利用 研究證據(jù)的困難 海量信息 研究結果的評價 研究結果的總

17、結 臨床醫(yī)生需要更快、更可靠的文獻檢 索、利用的方法。36流行病學和循證醫(yī)學一、收集、總結、傳播和正確利用 研究證據(jù)的困 二、 EBM在國外的發(fā)展在國外的發(fā)展1992年Journalof American Medical Association 發(fā)表了EBM工作組對EBM的全面闡述。1995年以后 國際上其它著名的醫(yī)學期刊，如 British Medical JournalThe New Eng1and Journal of MedicineThe LancetAnnals ofInternal Medicine等紛紛發(fā)表有關EBM的述評及評論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。37流行

18、病學和循證醫(yī)學 二、 EBM在國外的發(fā)展在國外的發(fā)展37流行病學和循證醫(yī)學20世紀90年代中期，EBM在發(fā)達國家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應用。1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對其進行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進行Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引起熱烈的響應。目前全世界已成立了15個Cochrane中心。38流行病學和循證醫(yī)學20世紀90年代中期，EBM在發(fā)達國家得到了前所

19、未有的高度重流行病學和循證醫(yī)學培訓課件 在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家，EBM普遍應用到臨床實踐。EBM與醫(yī)學各個領 域相結合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-based health care)、循證診斷(Evidence-based diagnosis)、循證決策(Evidence-based decision-making)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務購買 (Evidence-based purchashing)等分支領域。EBM與臨床各專業(yè)結合，產(chǎn)生了循證外科 (Evidence-based surgery)、循證內(nèi)科(Evidence-based internal)、循證婦產(chǎn)科(Evide

20、nce- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循證兒科(Evidence-based pediatrics)、循證護理 (Evidence-based nursing)等分支學科。40流行病學和循證醫(yī)學 在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家，EBM普遍應用到臨床實踐三、中國發(fā)展循證醫(yī)學的特殊性近幾年來，開始大力宣揚EBM思想,有關EBM的論文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學期刊1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國舉辦了四期培訓班。中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學成立。中國Cochrane中心的成立，標志著我國

21、臨床醫(yī)學正在走近EBM。廣東省衛(wèi)生科技發(fā)展“十五”計劃及“2015年發(fā)展規(guī)劃”中將EBM列為廣東省未來15年重點發(fā)展的六項關鍵技術之一，并予以重點扶持，廣東省循證醫(yī)學中心已于2000年7月依托中山醫(yī)科大學成立。41流行病學和循證醫(yī)學三、中國發(fā)展循證醫(yī)學的特殊性41流行病學和循證醫(yī)學目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進的方法不會用，不了解，只能總結臨床經(jīng)驗。臨床研究因為方法學的落后，研究水平很難跟基礎研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。42流行病學和循

22、證醫(yī)學目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式，多數(shù)醫(yī)療單2000年初以來，國內(nèi)眾多醫(yī)學雜志，包括中華醫(yī)學系列雜志，開始大力宣傳EBM思想，并結合臨床各科的臨床實踐，紛紛以述評的方式在雜志上發(fā)表專家論文，引導臨床醫(yī)生接受EBM思想。但就目前國內(nèi)的總體現(xiàn)狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。43流行病學和循證醫(yī)學2000年初以來，國內(nèi)眾多醫(yī)學雜志，包括中華醫(yī)學系列雜志，開四、循證醫(yī)學的局限性一、雖然循證醫(yī)學將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量和效率，但并不能解決所有與人類健康有關的問題二、建立循證醫(yī)學體系，需要花費一

23、定的資源三、正確防治措施措施的推行受到限制四、醫(yī)療衛(wèi)生決策還受經(jīng)濟、價值取向、 倫理等影響，科學證據(jù)必須作出讓步。44流行病學和循證醫(yī)學四、循證醫(yī)學的局限性一、雖然循證醫(yī)學將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務證據(jù)不等于決策！第四節(jié) 建立循證醫(yī)學的證據(jù)系統(tǒng)45流行病學和循證醫(yī)學證據(jù)不等于決策！第四節(jié) 建立循證醫(yī)學的證據(jù)系統(tǒng)45流行病學Clinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Cl

24、inical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical Experience醫(yī)學決策三要素現(xiàn)有最好的證據(jù)現(xiàn)有可用的資源資源分配的價值取向46流行病學和循證醫(yī)學Clinical Experience Clinic循證決策（證據(jù)、資源與價值取向） 什么構成了證據(jù)？ 誰的資源？ 誰的價值取向？ 誰的決策？47流行病學和循證醫(yī)學循證決策（證據(jù)、資源與價值取向） 什么構成了證據(jù)？47流行病 一個原發(fā)高血壓病人是否會應該給予抗高血壓藥物治療？對降血脂藥可以問同樣的問題答案取決于病人自己對以下問題回答：不治療的危險有多大？治療的益處和害處有多大？病人現(xiàn)有資源有多少？病人如何看待治療的總體價值？若相關資源用在別的方面是否更可取？48流行病學和循證醫(yī)學48流行病學和循證醫(yī)學 中國有一億六千萬原發(fā)性高血壓病