慢病管理醫(yī)學知識培訓培訓課件

1、慢病管理醫(yī)學知識培訓慢病管理醫(yī)學知識培訓 一、慢病防控機構(gòu)工作職責 二、基本公共衛(wèi)生服務項目解讀 三、慢病防控工作存在問題 四、慢病科承擔工作及相關(guān)要求慢病管理醫(yī)學知識培訓2 一、慢病防控機構(gòu)工作職責慢病管理醫(yī)學知識培訓2 一、慢病防控機構(gòu)工作職責慢病管理醫(yī)學知識培訓3 一、慢病防控機構(gòu)工作職責慢病管理醫(yī)學知識培訓3全國慢性病預防控制工作規(guī)范慢病管理醫(yī)學知識培訓4全國慢性病預防控制工作規(guī)范慢病管理醫(yī)學知識培訓4（一）疾控機構(gòu)職責1、制訂慢性病防控規(guī)劃，執(zhí)行2、制訂年度計劃和實施方案3、慢性病及其危險因素監(jiān)測與調(diào)查4、組織開展健康促進活動5、考核與評價6、技術(shù)指導和業(yè)務培訓7、業(yè)務信息管理與綜合

2、評估8、開展科學研究9、有關(guān)技術(shù)規(guī)范、指南、標準的制訂及推廣應用慢病管理醫(yī)學知識培訓5（一）疾控機構(gòu)職責1、制訂慢性病防控規(guī)劃，執(zhí)行慢病管理醫(yī)學知1、地市級疾控機構(gòu)職責重點獲得轄區(qū)代表性的監(jiān)測數(shù)據(jù)，完成轄區(qū)的慢性病綜合評估報告，促進轄區(qū)相關(guān)政策的出臺和改進；組織轄區(qū)以人群為基礎(chǔ)的和以基層為基礎(chǔ)的慢性病及相關(guān)危險因素的干預控制工作，開展常規(guī)督導和評價；結(jié)合轄區(qū)特點開展科學研究；推廣技術(shù)規(guī)范和技術(shù)指南，對轄區(qū)的慢性病防控隊伍進行培訓，提高轄區(qū)慢性病監(jiān)測和干預的工作質(zhì)量等。慢病管理醫(yī)學知識培訓6慢病管理醫(yī)學知識培訓62、縣級疾控機構(gòu)職責重點獲得縣區(qū)的監(jiān)測數(shù)據(jù)，完成縣區(qū)的慢性病綜合評估報告；制定縣區(qū)慢

3、性病干預的活動計劃，按照國家和地方技術(shù)規(guī)范和指南，實施健康教育與健康促進項目，重點開展以人群為基礎(chǔ)的干預活動，促進縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病預防控制工作，并對其進行管理和考核；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院慢性病登記報告等進行業(yè)務指導和考核，促進縣區(qū)監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高。慢病管理醫(yī)學知識培訓72、縣級疾控機構(gòu)職責慢病管理醫(yī)學知識培訓7（二）疾控機構(gòu)慢病管理人員配置參考標準 專業(yè)技術(shù)人員地市級機構(gòu)6人縣級機構(gòu)3人慢性病監(jiān)測21干預21綜合與內(nèi)部管理21慢病管理醫(yī)學知識培訓8（二）疾控機構(gòu)慢病管理人員配置參考標準 專業(yè)技術(shù)人員地市級機3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是慢性病防控網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分

4、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室慢病管理醫(yī)學知識培訓93、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責基層醫(yī)療城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責（1）慢性病患者的登記和隨訪管理工作。（2）高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、干預指導和管理工作。（3）提供臨床預防性服務。（4）建檔，動態(tài)管理。（5）健康教育，宣傳活動。（6）慢性病康復工作（7）死亡登記和死因調(diào)查、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報告等。（8）農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村 衛(wèi)生室慢病防控指導、管理慢病管理醫(yī)學知識培訓10基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責（1）慢性病患者的登記和隨訪管理工作。 二、基本公共衛(wèi)生服務項目解讀慢病管理醫(yī)學知

5、識培訓11 二、基本公共衛(wèi)生服務項目解讀慢病管理醫(yī)學知識培訓11（一）國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范一、居民健康檔案管理服務規(guī)范二、健康教育服務規(guī)范三、傳染病報告和處理服務規(guī)范四、036個月兒童健康管理服務規(guī)范五、預防接種服務規(guī)范六、孕產(chǎn)婦健康管理服務規(guī)范七、老年人健康管理服務規(guī)范八、高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范九、重性精神疾病患者健康管理服務規(guī)范慢病管理醫(yī)學知識培訓12（一）國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范一、居民健康檔案管理服務規(guī)范慢（二）國家基本公共衛(wèi)生服務提供體系免 費慢病管理醫(yī)學知識培訓13（二）國家基本公共衛(wèi)生服務提供體系免 費慢病管理醫(yī)學知識培訓（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)和醫(yī)院合理分

6、工基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī) 院疾病篩查疾病確診病例隨訪管理確定治療方案不良生活方式干預疑難病癥診治發(fā)現(xiàn)重癥并發(fā)癥，轉(zhuǎn)診前處置為重患者救治等慢病管理醫(yī)學知識培訓14（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)和醫(yī)院合理分工基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)（四）吉林省基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費測算比例表（試行）（15元/人）項目類別項目名稱人均分攤費用（元）1、建立居民健康檔案（3.00元）建立居民健康檔案3.00 2、健康教育（0.99元）健康資料下發(fā)0.23健康主題宣傳活動0.18健康專欄更新0.45健康教育講座0.133、預防接種（2.55元）0-6歲兒童預防接種1.7215歲以下兒童補種乙肝疫苗0.834、傳染病防治（0.

7、36元）傳染病報告和處理0.365、兒童保?。?.44元）新生兒訪視0.130-3歲兒童保健系統(tǒng)管理1.316、孕產(chǎn)婦保?。?.16元）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理1.167、老年人保?。?.14元）老年人保健1.148、慢性病管理（3.66元）高血壓患者病例管理3.29糖尿病患者病例管理0.379、重癥精神病管理（0.7元）重性精神疾病患者管理0.7合計（15.00元）15.00 2011年人均服務經(jīng)費將漲到25元/人慢病管理醫(yī)學知識培訓15（四）吉林省基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費測算比例表（試行）（151、總目標 （五）基本公共衛(wèi)生服務項目目標居民的慢性病及相關(guān)危險因素干預措施預防和控制慢性病基本公共衛(wèi)生服

8、務慢性病管理項目減少主要健康危險因素慢病管理醫(yī)學知識培訓161、總目標 （五）基本公共衛(wèi)生服務項目目標居民2、年度目標 慢病病人規(guī)范管理率=規(guī)范管理的病人數(shù)轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)并登記的慢病患者數(shù)100%（60%）慢病患者管理率 =高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)并進行登記的患者數(shù)轄區(qū)估計的患者數(shù)100%（60%）管理人群血壓、血糖控制率=最近一次隨訪血壓、血糖達標人數(shù)已管理的高血壓、糖尿病人數(shù)100%（30%）慢病管理醫(yī)學知識培訓172、年度目標 慢病病人規(guī)范管理率=規(guī)范管理的病人數(shù)轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)（六）項目內(nèi)容1、高血壓患者管理 （1）高血壓患者篩查途徑： 機會性篩查 重點人群篩查 35歲以上首診血壓監(jiān)測率95% 60歲

9、以上老人篩查率70% 人群健康檔案建立 健康體檢 主動檢測 慢病管理醫(yī)學知識培訓18（六）項目內(nèi)容慢病管理醫(yī)學知識培訓18（2）高血壓患者的建檔和隨訪首先：建立、更新居民健康檔案其次：根據(jù)中國高血壓防治指南（2009年基層版）、 高血壓患者健康管理服務規(guī)范最后：建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。慢病管理醫(yī)學知識培訓19（2）高血壓患者的建檔和隨訪慢病管理醫(yī)學知識培訓19（3）高血壓患者的干預 健康教育 飲食干預 體力活動 精神因素慢病管理醫(yī)學知識培訓20（3）高血壓患者的干預慢病管理醫(yī)學知識培訓2022型糖尿病患者管理（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)途徑： 機會性篩查 高危人群篩

10、查 健康檔案 健康體檢 主動檢測慢病管理醫(yī)學知識培訓2122型糖尿病患者管理慢病管理醫(yī)學知識培訓21（2）2型糖尿病患者的管理 首先：建立、更新居民健康檔案 其次：按照 中國糖尿病防治指南、2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 最后：建議2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 慢病管理醫(yī)學知識培訓22（2）2型糖尿病患者的管理慢病管理醫(yī)學知識培訓22（3）2型糖尿病患者干預措施 宣傳教育 飲食干預 運動干預 精神因素慢病管理醫(yī)學知識培訓23慢病管理醫(yī)學知識培訓233.重性精神疾病患者管理服務規(guī)范（1）服務對象：轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。 重性精神疾病主要包括：精神

11、分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、嚴重精神發(fā)育遲滯等。慢病管理醫(yī)學知識培訓243.重性精神疾病患者管理服務規(guī)范（1）服務對象：轄區(qū)內(nèi)診斷明（2）重性精神病患者建立健康檔案（3）重性精神病患者的隨訪危重情況緊急處理：分類干預：（a）對病情穩(wěn)定（b）對病情基本穩(wěn)定（c）對病情不穩(wěn)定隨訪對患者及其家屬健康教育和康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。 建議有條件的地區(qū)增加對患者的隨訪次數(shù)。慢病管理醫(yī)學知識培訓25（2）重性精神病患者建立健康檔案（3）重性精神病患者的隨訪（4）重性精神病患者的健康檢查 重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。長春市精

12、防所業(yè)務咨詢電話：82937810慢病管理醫(yī)學知識培訓26（4）重性精神病患者的健康檢查 重性精神疾病4、其他慢性病的管理 對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進行登記，如惡性腫瘤、腦卒中、冠心病、慢阻肺等，開展有針對性的宣傳教育活動，結(jié)合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式 。慢病管理醫(yī)學知識培訓274、其他慢性病的管理慢病管理醫(yī)學知識培訓27（七）項目組織與實施1、職責與任務 各級衛(wèi)生行政部門負責工作的組織和協(xié)調(diào)，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳等； 各級疾病預防控制機構(gòu)為項目管理單位，具體負責項目督導和培訓，并實施技術(shù)指導、考核驗收，考核結(jié)果作為經(jīng)費劃撥的依據(jù)。（疾控機

13、構(gòu)在基層督導工作時，對于留下整改意見書而屢次不改的基層單位要將這一情況形成書面材料上報轄區(qū)衛(wèi)生局并存檔備案） 社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質(zhì)量控制等工作，指導社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室（站）開展慢性病防治工作。慢病管理醫(yī)學知識培訓28（七）項目組織與實施1、職責與任務慢病管理醫(yī)學知識培訓28（八）項目督導與評估 1、監(jiān)督與考核內(nèi)容 主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實及培訓、工作進度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費使用情況等。2、監(jiān)督與考核頻次 市衛(wèi)生局、市疾控中心將組成聯(lián)合督導組，組織相關(guān)項目專家針對方案實施的年度計劃，不定期開展檢查工作，對各項具體實施措施的進度和貫徹執(zhí)行情

14、況進行檢查評價，并形成書面報告，將結(jié)果報省衛(wèi)生廳。 項目點衛(wèi)生行政部門組織開展自查，每年至少檢查督導4次，項目總結(jié)和檢查結(jié)果報省衛(wèi)生廳、省財政廳，并于年底前接受國家級專家組對項目工作實施情況、經(jīng)費使用和取得效果進行的考核評估 慢病管理醫(yī)學知識培訓29（八）項目督導與評估 1、監(jiān)督與考核內(nèi)容慢病管理醫(yī)學知識培訓三、慢病防控工作存在問題慢病管理醫(yī)學知識培訓30三、慢病防控工作存在問題慢病管理醫(yī)學知識培訓30（一）死因監(jiān)測工作問題（二）慢病防治管理工作問題（三）學生常見病防治督導工作問題慢病管理醫(yī)學知識培訓31（一）死因監(jiān)測工作問題慢病管理醫(yī)學知識培訓31（一）死因監(jiān)測工作問題1、醫(yī)療機構(gòu)死因監(jiān)測：

15、遲報、漏報、重報卡現(xiàn)象嚴重。臨床醫(yī)生死亡醫(yī)學證明書填寫不規(guī)范，項目填寫不全。報告質(zhì)量較差，死因診斷不明、心血管病缺乏診斷意義、呼衰、肝衰、休克等錯誤報告的比例較大。多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)未使用規(guī)范的死亡醫(yī)學證明書，且不能及時將死亡醫(yī)學證明書的第二聯(lián)上交所轄縣區(qū)疾控中心。慢病管理醫(yī)學知識培訓32（一）死因監(jiān)測工作問題1、醫(yī)療機構(gòu)死因監(jiān)測：慢病管理醫(yī)學知識長春市2010年死因監(jiān)測工作常規(guī)質(zhì)量分析報表報告情況審核情況死因編碼評價指標地區(qū)報告死亡數(shù)報告死亡率（1/10萬，換算為年）審核率遲審率一審通過率死因診斷不明比例傷害意圖不明比例心血管病缺乏診斷意義比例腫瘤未指明位置比例呼衰、肝衰比例長春市11559157

16、.631003.9499.811.910.174.810.083.83南關(guān)區(qū)2004575.631002.6499.55001.200.15寬城區(qū)1066215.031004.7899.91004.6013.04朝陽區(qū)2873527.841002.1999.936.540.353.030.030.7二道區(qū)1289421.91003.3499.380.1605.590.081.09綠園區(qū)746180.731005.361001.88010.7201.88凈月經(jīng)濟開發(fā)區(qū)125.02100010000000高新產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)4226.5610001002.3804.76064.29經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)9945

17、33.941001.4110000.18.450.16.94汽車產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)1064471.2310013.5310000.198.270.191.5雙陽區(qū)29478.741001.021000.3402.72032.31農(nóng)安縣28925.881008.6510001.048.31.3815.92九臺市18422.351002.171000016.300榆樹市23419.621000.431005.981.710.8500德惠市46851.341003.2199.570.2101.2800慢病管理醫(yī)學知識培訓33長春市2010年死因監(jiān)測工作常規(guī)質(zhì)量分析報表報告情況審核情2、居民死因監(jiān)測工作 此監(jiān)

18、測工作自2002年在五個城區(qū)開展以來，疾 控中心做了大量的工作。公安系統(tǒng)收集的死亡證明書數(shù)量醫(yī)療機構(gòu)死因監(jiān)測報告的數(shù)量但是個別地區(qū)：慢病管理醫(yī)學知識培訓342、居民死因監(jiān)測工作公安系統(tǒng)收集的醫(yī)療機構(gòu)死因監(jiān)測報告的數(shù)（二）慢病防治管理工作問題1、檔案項目填寫不全（下次隨訪計劃達到*目標都沒填寫），慢病管理不規(guī)范，隨訪不及時，指導不到位，控制率較低是慢病管理工作中各縣市區(qū)的普遍問題。2、慢病病人檔案管理不規(guī)范、沒有本社區(qū)慢病管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料存檔。3、個別社區(qū)尚未開展慢病篩查、60歲以上老人體檢和35歲以上首診血壓監(jiān)測工作。4、有的社區(qū)使用的是舊的健康檔案，至今尚未更換新的檔案。慢病管理醫(yī)學知識培

19、訓35（二）慢病防治管理工作問題1、檔案項目填寫不全（下次隨訪計劃（三）學生常見病防治督導工作問題 學校學生健康體檢工作開展不好，開展體檢的學校比例只占50%，個別學校雖開展體檢工作，但體檢項目也不全，嚴重影響了我市學生常見病監(jiān)測報表工作、的質(zhì)量。慢病管理醫(yī)學知識培訓36（三）學生常見病防治督導工作問題 學校學生健康體檢工作四、慢病科承擔工作及相關(guān)要求慢病管理醫(yī)學知識培訓37四、慢病科承擔工作及相關(guān)要求慢病管理醫(yī)學知識培訓37慢病科承擔以下工作（一）死因監(jiān)測工作（二）慢病防治管理工作（三）學生常見病防治督導工作（四）示范區(qū)創(chuàng)建指導工作（五）信息報送工作慢病管理醫(yī)學知識培訓38慢病科承擔以下工作

20、（一）死因監(jiān)測工作慢病管理醫(yī)學知識培訓38（一）死因監(jiān)測工作1、醫(yī)療機構(gòu)死因監(jiān)測報告工作 2011年上半年重點規(guī)范縣級以上醫(yī)療機構(gòu)死因監(jiān)測報告工作，下半年重點規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)死因監(jiān)測報告工作。 死因監(jiān)測報告工作重點規(guī)范：報告率（漏報率調(diào)查）、報告準確率、報告及時性（遲報率）、遲審率、死因不明比例、心血管缺乏診斷意義比例、腫瘤未指明位置比例、呼衰和肝衰比例、編碼不準確率 9項指標。2、居民死因報告工作（五個城區(qū)） 五個城區(qū)疾控中心協(xié)調(diào)當?shù)毓簿郑占瘓蟾孑爡^(qū)內(nèi)死亡人群的卡片，利用系統(tǒng)自動生成本轄區(qū)人均期望壽命、開展各種死因的分析。慢病管理醫(yī)學知識培訓39（一）死因監(jiān)測工作1、醫(yī)療機構(gòu)死因監(jiān)測

21、報告工作慢病管理醫(yī)學知（二）慢病防治管理工作社 鄉(xiāng)區(qū) 鎮(zhèn)衛(wèi) 防生 保服 站務中心全市統(tǒng)一檔案管理（檔案盒圖標、各類人群顏色標識）統(tǒng)一上墻資料（高血壓、糖尿病、重性精神疾病管理流程圖、慢病管理各種工作制度）本轄區(qū)基礎(chǔ)工作資料存檔（一月一更新）統(tǒng)一檔案分類管理：分【健康人群】【60歲以上老人（包括健康和患慢性病的）】【高血壓、糖尿病、重性精神疾病、惡性腫瘤、腦卒中、冠心病、慢阻肺等慢病患者】1、資料管理慢病管理醫(yī)學知識培訓40（二）慢病防治管理工作社 鄉(xiāng)全市統(tǒng)一檔案管理（檔案盒圖標、各慢病人群按顏色分類管理：高血壓糖尿病重性精神疾病惡性腫瘤腦卒中冠心病檔案盒統(tǒng)一圖標：慢病管理醫(yī)學知識培訓41慢病人

22、群按顏色分類管理：高血壓糖尿病重性精神疾病惡性腫瘤腦卒長春市慢病管理各種工作制度、流程慢病管理醫(yī)學知識培訓42長春市慢病管理各種工作制度、流程慢病管理醫(yī)學知識培訓42高血壓篩查流程圖 高血壓隨訪流程圖慢病管理醫(yī)學知識培訓43高血壓篩查流程圖 高血壓隨訪流程圖慢病管理醫(yī)學知識培訓4糖尿病管理流程圖慢病管理醫(yī)學知識培訓44糖尿病管理流程圖慢病管理醫(yī)學知識培訓44重性精神疾病管理流程圖慢病管理醫(yī)學知識培訓45重性精神疾病管理流程圖慢病管理醫(yī)學知識培訓45慢病管理醫(yī)學知識培訓46慢病管理醫(yī)學知識培訓46慢病管理醫(yī)學知識培訓47慢病管理醫(yī)學知識培訓47*社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站）慢病防治工作基礎(chǔ)資料量化表管 理

23、 人 數(shù) 1月此處省略212月常住人口數(shù)居民建檔數(shù)60歲以上老人數(shù)60歲以上老人建檔人數(shù)本年度60歲以上老人體檢人數(shù)本年度慢病人群體檢人數(shù)35歲以上首診血壓監(jiān)測人數(shù)惡性腫瘤患者數(shù)腦卒中患者數(shù)冠心病患者數(shù)慢性阻塞性肺病患者數(shù)登記人數(shù)規(guī)范化管理人數(shù)控制人數(shù)登記人數(shù)規(guī)范化管理人數(shù)控制人數(shù)高血壓患者數(shù)糖尿病患者數(shù)重性精神疾病患者數(shù)-慢病管理醫(yī)學知識培訓48*社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站）慢病防治工作基礎(chǔ)資料量化表管 理2、基層衛(wèi)生服務機構(gòu)慢病管理居民建檔率到2011年末 市區(qū)70%，農(nóng)村50% 慢病病人規(guī)范化管理率60%，控制率30%查閱各種數(shù)據(jù)報表一致性； 居民健康檔案資料填寫是否完整、規(guī)范； 隨訪是否及時，隨

24、訪內(nèi)容是否完整。隨機抽查10位慢病患者核實該社區(qū)服務的真實性慢病管理醫(yī)學知識培訓492、基層衛(wèi)生服務機構(gòu)慢病管理居民建檔率到2011年末慢病管慢病管理醫(yī)學知識培訓培訓課件（四）慢病綜合防治示范區(qū)及示范社區(qū)創(chuàng)建工作慢病管理醫(yī)學知識培訓51（四）慢病綜合防治示范區(qū)及示范社區(qū)創(chuàng)建工作慢病管理醫(yī)學知識培慢病管理醫(yī)學知識培訓52慢病管理醫(yī)學知識培訓521、工作目標2011年，選擇朝陽、綠園、南關(guān)、二道、寬城五城區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作。2012年-2015年，根據(jù)慢性病防控工作推進情況在所有縣（市）區(qū)開展創(chuàng)建工作。對符合要求的，申請創(chuàng)建國家級示范區(qū)。慢病管理醫(yī)學知識培訓531、工作目標2011年，選

25、擇朝陽、綠園、南關(guān)、二道、寬城五城2、主要指標知識知曉率：示范區(qū)人群慢性病知識知曉率達到70%以上； 自我血壓水平知曉率達到70， 自我血糖水平知曉率達到30。健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下； 人均每日食鹽攝入量低于8克； 平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%； 干預人群重點癌癥早診率不低于50%。慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。慢病管理醫(yī)學知識培訓542、

26、主要指標知識知曉率：示范區(qū)人群慢性病知識知曉率達到73、工作內(nèi)容收集基礎(chǔ)資料，開展慢性病相關(guān)社區(qū)診斷。建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)。廣泛開展健康教育和健康促進。深入開展全民健康生活方式行動。重視慢性病高危人群，采取預防性干預措施。加強基層慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理。慢病管理醫(yī)學知識培訓553、工作內(nèi)容慢病管理醫(yī)學知識培訓554、保障措施（四）能力建設(shè)?？h（市）區(qū)疾控中心和基層衛(wèi)生服務機構(gòu)固定專人負責慢病防制工作，醫(yī)療機構(gòu)有專人負責慢病防制工作。區(qū)疾控中心慢病防制專業(yè)人員數(shù)量不低于3人，基層衛(wèi)生服務機構(gòu)成立由專業(yè)人員組成的3-5人慢性病管理責任團隊。建立定期逐級指導和培訓制度。慢性病防控工作人員

27、（包括疾控人員、校醫(yī)、廠醫(yī)、基層醫(yī)療機構(gòu)工作人員等）每年接受一次上級培訓的比例達到90%以上。（五）信息共享。 市、區(qū)疾控中心每季度撰寫慢性病綜合防控示范區(qū)工作進展，上報同級衛(wèi)生局和疾病預防控制中心，并抄送有關(guān)單位。 定期發(fā)布轄區(qū)慢性病監(jiān)測相關(guān)信息。死因監(jiān)測及慢性病發(fā)病監(jiān)測每年一次，慢性病危險因素監(jiān)測每三年一次。慢病管理醫(yī)學知識培訓564、保障措施慢病管理醫(yī)學知識培訓56（五）信息報送工作慢病管理醫(yī)學知識培訓57（五）信息報送工作慢病管理醫(yī)學知識培訓571、月報表高血壓月報表慢病病人管理統(tǒng)計表： 社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在每月5日前將轄區(qū)截止到上月末工作完成情況上報縣（區(qū)）級疾控中心，縣（

28、區(qū)）級疾控中心在每月的10日前將工作量表匯總后上報至長春市疾控中心。慢病管理醫(yī)學知識培訓581、月報表慢病管理醫(yī)學知識培訓58長春市 縣（市、區(qū)）慢性病病人管理統(tǒng)計表 單位 轄區(qū)人口數(shù) 建檔居民數(shù) 高血壓病人 糖尿病病人腫瘤登記人數(shù) 重癥精神病人數(shù) 登記人數(shù) 規(guī)范管理人數(shù) 控制人數(shù) 登記人數(shù) 規(guī)范管理人數(shù) 控制人數(shù) 合 計上報單位： 填表人： 填表日期：備注：為月報表，每月5日前社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報縣、區(qū)疾控中心慢病科，縣、區(qū)疾控中心慢病科每月10日前上報市疾控中心慢病科。注意此表中的數(shù)據(jù)均為本轄區(qū)現(xiàn)有的累計的數(shù)據(jù)慢病管理醫(yī)學知識培訓59長春市 縣（市、區(qū)）慢性病病人管理2、季報表慢六病報表慢

29、三病報表3、年報表學校衛(wèi)生工作年報表居民死因監(jiān)測工作年報表慢病管理醫(yī)學知識培訓602、季報表慢病管理醫(yī)學知識培訓60長春市2011年疾病預防控制業(yè)務工作考核標準 （慢性非傳染性疾病預防控制100分）考核項目考核內(nèi)容檢查單位評分依據(jù)死因報告率30分1、是否有本級工作方案、工作計劃及死因報告制度3分2、是否有本地區(qū)年度分析報告2分3、是否開展培訓5分4、督導記錄及督導總結(jié)或反饋3分5、報告單位覆蓋率調(diào)查3分6、醫(yī)療機構(gòu)死亡登記與網(wǎng)絡(luò)報告數(shù)是否一致？是否有遲報、漏報現(xiàn)象？（備檢單位抽查20張報告卡）5分7、從市級信息系統(tǒng)統(tǒng)計各地區(qū)報告率、報告準確率、報告及時性、遲審率、死因不明比例、心血管缺乏診斷意

30、義比例、腫瘤未指明位置比例、呼衰和肝衰比例、編碼不準確率9分縣（區(qū)）疾控中心、醫(yī)療機構(gòu)1、缺一項扣1分，以此類推。2、有本年度分析報告得2分，有分析報告但質(zhì)量較差得1分，沒有得0分。3、培訓通知、日程、簽到、講義、培訓總結(jié)、影像資料缺一項扣1分，扣完為止。4、無督導總結(jié)或反饋扣1分，少一個報告單位的督導記錄扣0.5分，扣完為止。5、應報告單位少一家扣0.5分，扣完為止。6、漏報一個扣1分，遲報或錯報1個扣0.5分，以此類推。7、每項全市排名第一或并列第一的得1分，否則不得分。居民健康檔案建檔10分1、轄區(qū)建檔覆蓋率.4分2、居民建檔率。4分3、轄縣居民建檔數(shù)、抽查一個社區(qū)與資料復合情況。2分縣

31、（區(qū)）疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心1、社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站）覆蓋率100%得4分，90%-100%得2分，小于90%不得分。2、居民建檔率城市70%，農(nóng)村50%以上得4分，每一項下降5個百分點扣1分。3、建檔數(shù)與報表數(shù)據(jù)一致得2分，否則不得分。慢病管理醫(yī)學知識培訓61長春市2011年疾病預防控制業(yè)務工作考核標準考核考核內(nèi)容檢查慢性病人規(guī)范管理30分1、慢病防治工作計劃、方案及總結(jié)，干預工作計劃、方案及總結(jié)。2分2、培訓工作。3分3、督導、指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病防治工作。3分4、轄區(qū)內(nèi)各種慢性病病人底數(shù)、規(guī)范化管理數(shù)，各種慢病病人規(guī)范化管理率、控制率。4分5、35歲以上人群首診血壓監(jiān)測，60歲以上老人健康體檢。2分6、規(guī)范化管理質(zhì)量。8分7、開展慢病宣傳及干預工作。4分8、開展慢病綜合防控示范區(qū)（社區(qū)）創(chuàng)建。4分縣（區(qū)）疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心1、缺一項扣0.5分，扣完為止。2、培訓通知、日程、簽到、講義、培訓總結(jié)、影像資料缺一項扣1分，扣完為止。3、少一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心督導記錄扣1分，扣完為止。4、復核慢病病人底數(shù)、規(guī)范化管理數(shù)上下級報表一致性及數(shù)據(jù)的真實性，每一種慢病規(guī)范化管理率60%，控制率30%；一項不達標扣1分，扣完為止。5、動態(tài)掌握轄區(qū)35歲以上人群首診血壓監(jiān)測數(shù)，數(shù)據(jù)上下級一