急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件

1、急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)優(yōu)選急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)優(yōu)選急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)一、概述 急性胸痛臨床表現(xiàn)不一，病情變化迅速、危險(xiǎn)性差異懸殊、預(yù)后與疼痛程度不完全相關(guān)、救治時(shí)間依賴(lài)性強(qiáng)。按照急性胸痛救治流程“早期診斷，危險(xiǎn)分層，正確分流，科學(xué)救治”指導(dǎo)方針，制定專(zhuān)家共識(shí)。 一、概述 急性胸痛臨床表現(xiàn)不一，病情變化 本共識(shí)強(qiáng)調(diào)“戰(zhàn)線前移”，著眼整合區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)，突出社區(qū)醫(yī)療、院前急救到急診科、專(zhuān)科治療的體系建設(shè)，延伸到患者二級(jí)預(yù)防的全程管理；以急性胸痛早期流程優(yōu)化和快速準(zhǔn)確鑒別為重點(diǎn)，體現(xiàn)急診特色的動(dòng)態(tài)評(píng)估觀念，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)助共贏。 本共識(shí)強(qiáng)調(diào)“戰(zhàn)線前移”，著眼整合區(qū)域

2、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)胸痛分會(huì)，組織院前急救、急診醫(yī)學(xué)、心血管病學(xué)等相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家共同制定了急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)療保健急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件 急性胸痛病因繁多、病情嚴(yán)重性差異極大，不僅包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、以急性主動(dòng)脈夾層（AAD）為主的急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）、以急性肺栓塞（APE）為主的“急性肺動(dòng)脈綜合征”及張力性氣胸等高危胸痛，也包括穩(wěn)定性冠心病、胃食管反流病、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等中低危胸痛。 急性胸痛病因繁多、病情嚴(yán)重性差異極大，不僅包括急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件 如何進(jìn)行危險(xiǎn)分層和病情評(píng)估？ 胸

3、痛病因繁多，需立即對(duì)胸痛的危險(xiǎn)程度作出評(píng)估。1.致命性胸痛需要立即進(jìn)入搶救流程；2.中危胸痛需動(dòng)態(tài)評(píng)估與監(jiān)測(cè)；3.低危胸痛需合理分流。 二、急性胸痛診療流程圖 二、急性胸痛診療流程圖 三、急性非創(chuàng)傷性胸痛急診分診策略 胸痛且伴有下列任一情況者，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室：（1）意識(shí)改變；（2）動(dòng)脈血氧飽和度低（0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高0.15mV，40歲男性抬高0.2mV，40歲男性抬高0.25mV考慮診斷STEMI。 STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2 新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往

4、合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。 新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表（5）近4周內(nèi)有手術(shù)，并有制動(dòng)史；面對(duì)數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實(shí)驗(yàn)室及輔助診斷技術(shù)不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費(fèi)。致命性胸痛需要立即進(jìn)入搶救流程；BNP和NT-proBNP是目前最重要的心臟功能標(biāo)志物。伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。優(yōu)選急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)（4）超過(guò)一周的輕度胸痛。注意：臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！致命性胸痛需要立即進(jìn)入搶救流程；1955年

5、4月18日，愛(ài)因斯坦因主動(dòng)脈瘤破裂逝世于美國(guó)普林斯頓。ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后兩種又稱(chēng)為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。STEMI患者具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓100mmHg、心率100次/min、肺部啰音、Killip分級(jí)-級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過(guò)性的ST段抬高。二、急性胸痛診療流程圖急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。呼吸困難、肢體麻木、頭暈、CO2分壓下降，氧分壓上升或正常我國(guó)的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居

6、致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診和誤診。血漿D-二聚體500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。若條件允許，亦可先行胸腔閉式引流術(shù)，再行相關(guān)檢查。 心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測(cè)手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達(dá)到峰值 （5）近4周內(nèi)有手術(shù)，并有制動(dòng)史； 心肌損傷標(biāo)志急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件 2012年，第3次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對(duì)心肌梗死進(jìn)行

7、了詳盡定義及分類(lèi) 1型 由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死2型 繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死3型 疑似為心肌缺血導(dǎo)致的心源性猝死，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新發(fā)LBBB致心源性死亡。4a型 PCI相關(guān)的心肌梗死，包括球囊擴(kuò)張和支架植入過(guò)程4b型 支架血栓相關(guān)的心肌梗死5型 CABG相關(guān)的心肌梗死 2012年，第3次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對(duì)心肌梗 危險(xiǎn)分層對(duì)于ACS患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值。STEMI患者具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓100mmHg、心率100次/min、

8、肺部啰音、Killip分級(jí)-級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層涉及較多因素。 危險(xiǎn)分層對(duì)于ACS患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具 所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià) 所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對(duì)GRACE積分系統(tǒng)GRACE積分系統(tǒng)急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件（4）超過(guò)一周的輕度胸痛。肌酸激酶同工酶

9、（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；本共識(shí)強(qiáng)調(diào)“戰(zhàn)線前移”，著眼整合區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)，突出社區(qū)醫(yī)療、院前急救到急診科、專(zhuān)科治療的體系建設(shè)，延伸到患者二級(jí)預(yù)防的全程管理；ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后兩種又稱(chēng)為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。我國(guó)的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診和誤診。危險(xiǎn)分層對(duì)于ACS患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值。第三：對(duì)于無(wú)上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險(xiǎn)性。（4）超過(guò)一周的輕度胸痛。（5

10、）近4周內(nèi)有手術(shù)，并有制動(dòng)史；如何進(jìn)行危險(xiǎn)分層和病情評(píng)估？胸痛病因繁多，需立即對(duì)胸痛的危險(xiǎn)程度作出評(píng)估。若條件允許，亦可先行胸腔閉式引流術(shù)，再行相關(guān)檢查。部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn)SIQT、肺型P波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。1心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。2mV，40歲男性抬高0.急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。二、急性胸痛診療流程圖原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；币簿哂性\斷意義。所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)

11、行評(píng)價(jià)1955年4月18日，愛(ài)因斯坦因主動(dòng)脈瘤破裂逝世于美國(guó)普林斯頓。1986 美國(guó)排球運(yùn)動(dòng)員海曼在參加比賽時(shí)猝死，尸檢證實(shí)為馬凡氏綜合征并胸主動(dòng)脈瘤破裂。2001 我國(guó)排球運(yùn)動(dòng)員朱剛不幸猝死于訓(xùn)練場(chǎng)，罪魁禍?zhǔn)渍侵鲃?dòng)脈夾層破裂。（4）超過(guò)一周的輕度胸痛。1955年4月18日，愛(ài)因斯坦因主危險(xiǎn)因素：約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。危險(xiǎn)因素：約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)； 伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。 患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸

12、痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相對(duì)于未明確診斷而具有危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查，結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。對(duì)于未明確診斷而具有危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈夾層篩查量急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件 臨床中主動(dòng)脈夾層的分型方法較多，用的為DeBakey分型與Standford分型。 急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件DeBakey分 型DeBakey 型夾層起自升主動(dòng)脈 ,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)型夾層僅累及升主動(dòng)脈 型夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓 IIIa 夾層僅限于膈上降主動(dòng)脈 IIIb 擴(kuò)展僅限于膈下腹主動(dòng)脈DeBa

13、key分 型DeBakey 型夾層起自升主動(dòng)脈 ,Stanford分 型Stanford和型 型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為型 型 未累及升主動(dòng)脈的夾層為型Stanford分 型Stanford和型主動(dòng)脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見(jiàn)縱隔增寬。由于無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。主動(dòng)脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件（4）超過(guò)一周的輕度胸痛。胸痛且伴有下列任一情況者，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室：（1）意識(shí)改變；注意：對(duì)于存在血液動(dòng)力學(xué)障礙、致命

14、性胸痛以及嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況禁忌選擇心臟負(fù)荷試驗(yàn)。心臟與大血管的輪廓變化有時(shí)可提示患者主動(dòng)脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。所有考慮張力性氣胸的患者，均應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)入胸痛診間或搶救室，待確診后應(yīng)立即施行胸腔穿刺術(shù)（穿刺位置常為患側(cè)鎖骨中線第2肋間，可使用粗針頭穿刺排氣），予緊急排氣、減壓。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。由于無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；若條件允許，亦可先行胸腔閉式引流術(shù)，再行相關(guān)檢查。（3）既往無(wú)冠心病史，突發(fā)胸痛伴有喘憋；嚴(yán)重

15、者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；胸痛伴有下列任一情況者，應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并完善相關(guān)檢查：二、急性胸痛診療流程圖包括原發(fā)和獲得性?xún)纱箢?lèi)危險(xiǎn)因素 。急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)包括原發(fā)和獲得性?xún)纱箢?lèi)危險(xiǎn)因素 。血漿D-二聚體500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。部分患者可有S I Q T 征（導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置 。（4）超過(guò)一周的輕度胸痛。注意：對(duì)于存在血液動(dòng)力學(xué)障礙、致命性胸痛以及嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況禁忌選擇心臟負(fù)荷試驗(yàn)。（4）超過(guò)一周的輕度胸痛。急性肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。 急性肺栓塞肺血栓栓

16、塞癥為最常見(jiàn)類(lèi)型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來(lái)源。 包括原發(fā)和獲得性?xún)纱箢?lèi)危險(xiǎn)因素 。肺血栓栓塞癥為最常見(jiàn)類(lèi)型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于80%的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于80%的肺栓塞患多數(shù)急性肺栓塞患者：1.血?dú)夥治鯬a0280mmHg伴PaC02下降。2.血漿D-二聚體500ugL，可以基本除外急性

17、肺栓塞。3.cTn、B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）對(duì)于急性肺栓塞并無(wú)診斷價(jià)值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。多數(shù)急性肺栓塞患者：患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包括V1-V4導(dǎo)聯(lián)及、aVF導(dǎo)聯(lián)的T波改變及ST段異常；部分患者可有S I Q T 征（導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置 ?；颊呖捎挟惓Ｐ碾妶D表現(xiàn)，包括V1-V4導(dǎo)聯(lián)及、aVF導(dǎo) 對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。 對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件血漿D-二聚體50

18、0ugL，可以基本除外急性肺栓塞。2mV，40歲男性抬高0.急診室的年輕男性患者，酗酒4a型 PCI相關(guān)的心肌梗死，包括球囊擴(kuò)張和支架植入過(guò)程4b型 支架血栓相關(guān)的心肌梗死5型 CABG相關(guān)的心肌梗死心臟與大血管的輪廓變化有時(shí)可提示患者主動(dòng)脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。急性心包炎患者具有除aVR及V1導(dǎo)聯(lián)外廣泛ST段弓背向上抬高。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)1心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。BNP和NT-proBNP是目前最重要的心臟功能標(biāo)志物。胸痛病因繁多，需

19、立即對(duì)胸痛的危險(xiǎn)程度作出評(píng)估。1986 美國(guó)排球運(yùn)動(dòng)員海曼在參加比賽時(shí)猝死，尸檢證實(shí)為馬凡氏綜合征并胸主動(dòng)脈瘤破裂。由于無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。（4）超過(guò)一周的輕度胸痛。型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為型（1）長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途旅行者，突發(fā)胸痛且持續(xù)不緩解；（1）不伴有上述情況的胸痛；型夾層僅累及升主動(dòng)脈2001 我國(guó)排球運(yùn)動(dòng)員朱剛不幸猝死于訓(xùn)練場(chǎng)，罪魁禍?zhǔn)渍侵鲃?dòng)脈夾層破裂。 多排螺旋CT肺血管成像對(duì)于段以上的肺栓塞具備確診價(jià)值，推薦作為臨床首選的影像學(xué)檢查。多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價(jià)值。超

20、聲心動(dòng)圖對(duì)提示診斷、鑒別診斷及危險(xiǎn)分層與預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。血漿D-二聚體500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。 多肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時(shí)，或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用。 肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，僅在CT檢查難急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件張力性氣胸 所有考慮張力性氣胸的患者，均應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)入胸痛診間或搶救室，待確診后應(yīng)立即施行胸腔穿刺術(shù)（穿刺位置常為患側(cè)鎖骨中線第2肋間，可使用粗針頭穿刺排氣），予緊急排氣、減壓。張力性氣胸 所有考慮張力性氣胸的患者，均應(yīng)當(dāng)立即張力性氣胸 穿刺減壓同時(shí)需進(jìn)行床旁X線或胸部CT檢

21、查；若條件允許，亦可先行胸腔閉式引流術(shù)，再行相關(guān)檢查。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備胸腔閉式引流術(shù)條件，應(yīng)當(dāng)對(duì)張力性氣胸患者實(shí)施緊急胸腔穿刺減壓后轉(zhuǎn)診。張力性氣胸 穿刺減壓同時(shí)需進(jìn)行床旁X線或胸部C其他非致命性胸痛急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時(shí)，伴隨著社會(huì)發(fā)展，生活節(jié)奏加快，普通群眾對(duì)健康的需求意識(shí)增強(qiáng)，也導(dǎo)致心理精神原性胸痛的發(fā)生比率顯著升高，需要臨床醫(yī)生注意鑒別診斷。其他非致命性胸痛急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包由于本組疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺(jué)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)

22、。患者胸痛表現(xiàn)多樣化，包括其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無(wú)特異性，持續(xù)時(shí)間或很短（數(shù)秒），或很長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）。由于本組疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改誘發(fā)及加重的因素可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動(dòng)、外傷等相關(guān)；或隨體位變換、軀體特定動(dòng)作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn) ，結(jié)合必要的輔助檢查確診。誘發(fā)及加重的因素可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動(dòng)、外傷等相關(guān)；或隨急性胸痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件其他原因致胸痛原因特點(diǎn)心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無(wú)對(duì)應(yīng)性ST段壓低胸膜炎呼吸時(shí)刺痛，呼吸、咳嗽時(shí)疼痛明顯；疼痛是最常見(jiàn)癥狀肋軟骨

23、炎壓痛；運(yùn)動(dòng)及體位改變可影響疼痛其他原因致胸痛原因特點(diǎn)心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；胸膜炎呼原因特點(diǎn)帶狀皰疹早期無(wú)ECG改變；皮疹；皮疹前有局部感覺(jué)過(guò)敏早搏心尖部，一過(guò)性消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎消化系統(tǒng)相應(yīng)癥狀體征抑郁胸部持續(xù)沉重感；與活動(dòng)無(wú)關(guān)；ECG正常與酒精相關(guān)急診室的年輕男性患者，酗酒原因特點(diǎn)帶狀皰疹早期無(wú)ECG改變；皮疹；早搏心尖部，一過(guò)性消原因特點(diǎn)過(guò)度換氣綜合癥呼吸困難、肢體麻木、頭暈、CO2分壓下降，氧分壓上升或正常自發(fā)性氣胸呼吸困難、單側(cè)疼痛，與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)返流性食管炎、食道痙攣燒心樣疼痛、平臥加重，無(wú)ECG改變?cè)蛱攸c(diǎn)過(guò)度換氣綜合癥呼吸困難、肢體麻木、頭暈、CO2分壓下六、實(shí)

24、驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查 面對(duì)數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實(shí)驗(yàn)室及輔助診斷技術(shù)不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費(fèi)。六、實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查 面對(duì)數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。近年來(lái)，多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨床，但是至今為止，cTn由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認(rèn)可，2008年推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義將cTn列為ACS定義與分型的主要標(biāo)志物。（一）實(shí)驗(yàn)室檢查常用心肌損傷標(biāo)志物特點(diǎn)常用心肌損傷標(biāo)志物特點(diǎn)急性胸

25、痛急診診療專(zhuān)家共識(shí)課件 2.利鈉肽在急性胸痛的鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷等方面也具有重要作用。BNP和NT-proBNP是目前最重要的心臟功能標(biāo)志物。 表 BNP及NT-proBNP診斷心力衰竭臨界值（pg/mL） 2.利鈉肽在急性胸痛的鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷等3.出凝血標(biāo)志物D-二聚體可作為APE診斷的首選篩查指標(biāo)，D-二聚體500 g/mL的可疑病例，如無(wú)法進(jìn)行影像學(xué)檢查，應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體水平。D-二聚體檢測(cè)還可用于主動(dòng)脈夾層的篩查和排除，研究發(fā)現(xiàn)以500 g/mL作為臨界值，其檢測(cè)敏感度為97，陰性預(yù)測(cè)值為96，特異性為56，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為60。3.出凝血標(biāo)志物（二）無(wú)創(chuàng)輔助檢

26、查1心電圖：所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10min內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。（二）無(wú)創(chuàng)輔助檢查1心電圖：所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn)SIQT、肺型P波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn)SIQT、肺型P波、右束急性胸痛病因繁多、病情嚴(yán)重性差異極大，不僅包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、以急性主動(dòng)脈夾層（AAD）為主的急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）、以急性肺栓塞（APE）為主的“急性肺動(dòng)脈綜合征”及張力性氣胸等高危胸痛，也包括

27、穩(wěn)定性冠心病、胃食管反流病、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等中低危胸痛。1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。1955年4月18日，愛(ài)因斯坦因主動(dòng)脈瘤破裂逝世于美國(guó)普林斯頓。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。DeBakey 型夾層起自升主動(dòng)脈 ,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高0.在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為型面對(duì)數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實(shí)驗(yàn)室及輔助診斷技術(shù)不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費(fèi)?；螂S體位變換、軀體特定動(dòng)作而變化。由于本組疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺(jué)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)。（5）既往有冠心病史