PRO量表研制和應(yīng)用

1、量表的研制與應(yīng)用第一章 前言QOL和 PRO1970年代，國(guó)外開始關(guān)注健康相關(guān)生存質(zhì)量（health related quality of life，HRQOL）和健康狀況 (health status)2000年以來，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家在臨床實(shí)踐中越來越多地重視患者報(bào)告的結(jié)局指標(biāo) (patient reported outcome, PRO)國(guó)內(nèi)外研制了許多測(cè)評(píng)量表作為評(píng)價(jià)工具。 有的國(guó)家還成立了專門的量表專家科學(xué)咨詢委員會(huì)，專門評(píng)估量表的質(zhì)量和應(yīng)用價(jià)值。2002年，歐洲癌癥研究與治療組織制定了歐洲癌癥生存質(zhì)量量表模塊的研究和在臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用規(guī)范；2006年, 美國(guó)食品與藥品管理局 (Food

2、 and Drug Administration, FDA) 頒布了PRO量表研制的規(guī)范草案。中國(guó)， “十五” 科技攻關(guān)課題中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)研究的一部分，由方積乾、劉鳳斌、郝元濤、劉保延、謝雁鳴等起草和制定醫(yī)藥領(lǐng)域量表研制與應(yīng)用指南（草案）。慢性阻塞性肺病量表Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) funded by the NIH, is a system of highly reliable, precise measures of patientreported health status for

3、 physical, mental, and social wellbeing. PROMIS tools measure what patients are able to do and how they feel by asking questions. PROMIS measures can be used as primary or secondary endpoints in clinical studies of the effectiveness of treatment. TwitterpromisNIH1.1 量表的概念與分類量表是測(cè)量“軟指標(biāo)”的工具 Questionnai

4、re Scale Instrument 測(cè)量某個(gè)概念：不可直接測(cè)量 - 潛變量（latent variable），用可觀測(cè)變量來表征潛變量 - 量表的條目(item)， 或稱項(xiàng)目。測(cè)量過程第一步，明確概念的定義，必須用盡量簡(jiǎn)潔和準(zhǔn)確的語言定義所研究的概念; 第二步，根據(jù)概念的定義確定相關(guān)的領(lǐng)域 (domain) 和方面 (facet) 及其操作性定義 - 分別對(duì)應(yīng)于一個(gè)潛變量;第三步，針對(duì)各個(gè)領(lǐng)域和方面產(chǎn)生相應(yīng)的可觀測(cè)變量：?jiǎn)栴}條目 (item); 第四步，構(gòu)建測(cè)量模型 (model)：潛變量和可觀測(cè)變量之間的關(guān)系。醫(yī)藥領(lǐng)域常用的量表（1）普適性量表：適用于所有疾病人群和健康人群，用于了解一般

5、的情況。例如, 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表 WHOQOL-100 和 WHOQOL-BREF 健康狀況調(diào)查量表 SF-36（2）特異性量表：針對(duì)特定疾病的量表。例如, 艾滋病人生存質(zhì)量量表 肺結(jié)核病人生存質(zhì)量量表 兒童生存質(zhì)量量表 老年人生存質(zhì)量量表 殘疾人生存質(zhì)量量表1.2 量表在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用與現(xiàn)狀一般人群健康狀況測(cè)評(píng) 健康影響因素與防治重點(diǎn) -有助于衛(wèi)生資源配置、計(jì)劃和決策的制定臨床疾病的評(píng)估 - 通過PRO量表比較治療前后的患者的主觀感受，從而判斷治療方案對(duì)疾病的干預(yù)效果和不良反應(yīng)； 比較不同治療方案，幫助選擇更為優(yōu)越的個(gè)體化治療方案。康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)估 - 較之通常的客觀測(cè)定更能真實(shí)地評(píng)

6、價(jià)康復(fù)對(duì)象的功能障礙狀況和康復(fù)效果。 中醫(yī)藥研究 傳統(tǒng)中醫(yī)的療效評(píng)價(jià)以軟指標(biāo)為主？ - 描述不確定、判斷籠統(tǒng)性，嚴(yán)重阻礙了中醫(yī)藥的現(xiàn)代化發(fā)展。 用西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)價(jià)中醫(yī)療效？ - 中醫(yī)治療對(duì)象不是西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，被動(dòng)，不公平！ PRO ？ - 符合中醫(yī)傳統(tǒng)，普遍認(rèn)可，已廣泛應(yīng)用！量表研制的現(xiàn)狀測(cè)評(píng)量表琳瑯滿目，卻并不完善 量表研制的規(guī)范達(dá)成共識(shí) - 出現(xiàn)了若干由專門的委員會(huì)或機(jī)構(gòu)制定的量表研制規(guī)范或指南。國(guó)際范圍資源共享 - 國(guó)際機(jī)構(gòu)紛紛建立網(wǎng)上資源信息庫，信息共享，推動(dòng)交流與應(yīng)用。國(guó)內(nèi)如火如荼，唯缺量表 第二章 量表的研制假設(shè)概念框架列出概念確定人群綜述概念框架將PRO與主要終點(diǎn)掛鉤問卷研制

7、計(jì)劃PRO問卷研制v.修改問卷改變條目詞句、人群、反應(yīng)模式、回想時(shí)間段或操作方式 向其他語言翻譯和文化調(diào)適評(píng)估適宜性撰寫修改文件 ii.調(diào)整概念框架和問卷初稿生成新條目產(chǎn)生問卷 選擇操作方式、回想時(shí)間段、反應(yīng)模式問卷格式認(rèn)知報(bào)告初稿預(yù)試驗(yàn)撰寫內(nèi)容效度文件iii.確定概念框架和評(píng)價(jià)其他測(cè)量性質(zhì)以計(jì)分規(guī)則確定概念框架評(píng)價(jià)計(jì)分的信度、效度和區(qū)分度完成問卷內(nèi)容、格式、計(jì)分方法和培訓(xùn)材料撰寫關(guān)于測(cè)量的文件iv.收集、分析和解釋數(shù)據(jù)準(zhǔn)備研究計(jì)劃書和統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃收集和分析數(shù)據(jù) 利用累積分布和反應(yīng)者定義評(píng)價(jià)療效撰寫與說明書有關(guān)的解釋治療益處的文件PRO的測(cè)量工具的制定步驟2.1 基本原理與步驟 確定研究目的

8、被測(cè)概念的確立及操作性定義 文獻(xiàn)回顧 條目的形成和篩選 量表的考評(píng)及修訂2.1.1 根據(jù)研究目的確定量表性質(zhì)量表的性質(zhì)決定于研究目的。 研究一般人群的生存質(zhì)量或健康狀況？ -普適性量表（如WHOQOL100）研究老年人群的生存質(zhì)量或健康狀況？ -特異性量表（如WHOQOLOLD）比較多種疾病治療的成本-效果？ - 普適性量表（如SF36）比較治療肺癌的兩種方法？ - 特異性量表（如FACT-L）評(píng)價(jià)？既需要普適性量表，又需要特異性量表比較？特異性量表2.1.2 測(cè)定概念的定義及分解文獻(xiàn)檢索，形成概念的結(jié)構(gòu)模型： 概念的操作性定義、 幾個(gè)領(lǐng)域 (domain) ？ 每個(gè)領(lǐng)域含哪幾個(gè)方面 (fac

9、et)？中華生存質(zhì)量量表：形神統(tǒng)一領(lǐng)域、七情領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、自然領(lǐng)域概念與領(lǐng)域的因果模式： 領(lǐng)域是所測(cè)概念的體現(xiàn)或反映（圖1） 所測(cè)概念是領(lǐng)域測(cè)定值的綜合（圖2）圖1 領(lǐng)域是所測(cè)概念的體現(xiàn)圖2 概念是領(lǐng)域的綜合2.1.3 建立條目池條目的產(chǎn)生1）核心小組(focus group) 成員：廣泛，由能代表目標(biāo)人群的人員組成，除專家、醫(yī)生、護(hù)士，必須有被調(diào)查者； 互相不認(rèn)識(shí)； 36個(gè)核心小組, 每組6-8人 核心小組的討論: 研究者主持說明座談的目的和作用 沒有正確或錯(cuò)誤不同的觀點(diǎn)對(duì)研究都很重要記錄、錄音，但資料保密2) 訪談選擇3050位相關(guān)患者，主訴既往和現(xiàn)在的癥狀；核心小組綜合歸納，提出條目；

10、根據(jù)條目的頻率、重要性決定取舍 - 來自患者，切合實(shí)際3) 推導(dǎo)法在預(yù)想概念結(jié)構(gòu)模型的基礎(chǔ)上，根據(jù)專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)寫出與上述概念有關(guān)的條目- 層次分明、內(nèi)容完善4）文獻(xiàn)法閱讀文獻(xiàn)及相關(guān)的量表，摘錄相關(guān)的條目初步確定條目整理，使每個(gè)條目只表達(dá)一個(gè)含義；提請(qǐng)課題組以外的專家，征求意見根據(jù)語義，條目可分為：評(píng)價(jià)性條目(evaluation)，如 好 差強(qiáng)度性條目(intensity)， 如 重 極重頻度性條目(frequency)， 如 很少 經(jīng)常能力性條目(capacity)， 如 能 完全能 根據(jù)條目的內(nèi)涵， 可分為：感知的客觀性條目(perceived objective item)自己報(bào)告的主

11、觀性條目(self-reported subjective item) 確定條目的反應(yīng)尺度(response scale)線性尺度 在具有刻度（如0-10）的線段上劃記等距等級(jí)尺度 (Likert 法) 在一些等距離的、反映程度的詞語間選擇答案。如 很差 差 中等 好 很好 Likert (1932) 創(chuàng)立，3點(diǎn)法、5點(diǎn)法和7點(diǎn)法，5點(diǎn)法最為常用。不等距等級(jí)尺度 備選詞語的程度間不完全等距。2.1.4 量表的初稿量表的格式 卷首語 調(diào)查的目的、對(duì)患者帶來的益處、該量表的設(shè)計(jì)。 填表說明 填表方法、舉例說明。 條目的排列 相類似的條目排在一起？知情同意書 應(yīng)說明： 倫理問題、隱私問題、是否會(huì)對(duì)被

12、調(diào)查者造成不便 應(yīng)留有空間，供被調(diào)查者填寫需補(bǔ)充的內(nèi)容; 被調(diào)查者簽名和填寫日期預(yù)調(diào)查從目標(biāo)人群、一般人群中分別選擇4050名個(gè)體，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試；困難度：條目的通過率，如某個(gè)條目很多人都未回答，則說明條目不適宜或難以理解。反應(yīng)度：被測(cè)者如何回答？ 集中于特定的選擇項(xiàng)？ - 天花板效應(yīng)、地板效應(yīng) 某個(gè)選擇項(xiàng)完全沒有人問津？條目涵義：相關(guān)較大的條目，擇其主要者分析、比較、討論和修改，整理成量表初稿。2.1.5 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查目標(biāo)人群 根據(jù)研究目的確立目標(biāo)人群，如 健康人、患者？樣本量和構(gòu)成 性別、年齡、文化層次、地域等的分配比例？ 樣本量多大？ 抽樣方法 在目標(biāo)人群中做抽樣調(diào)查； 樣本具有代表性，方法不

13、限樣本樣本構(gòu)成某些重要混雜因素（如文化程度、地區(qū)、城鄉(xiāng)、年齡等）的構(gòu)成比例與總體接近；資料收集完畢后，如果發(fā)現(xiàn)樣本與總體的構(gòu)成出入較大，可以進(jìn)行校正(如標(biāo)準(zhǔn)化)樣本量多領(lǐng)域、多條目，多終點(diǎn)，可借鑒多變量分析中樣本含量的估算經(jīng)驗(yàn)和方法。Kendall認(rèn)為作為一個(gè)粗糙的工作準(zhǔn)則，樣本含量可取變量數(shù)的10倍。例如，20個(gè)條目，至少應(yīng)測(cè)定200例。2.1.6 結(jié)果分析和條目篩選綜合多種方法結(jié)果, 兼顧專家意見, 形成最終量表。常用方法：專家重要性評(píng)分法 從重要性角度篩選條目。 邀請(qǐng)若干名醫(yī)藥專業(yè)人員分別、獨(dú)立對(duì)各條目的重要程度評(píng)分；求平均值離散趨勢(shì)法 (變異系數(shù)法) 從敏感性角度篩選條目。 指標(biāo)的變異

14、小，區(qū)別能力就差 - 選變異較大的指標(biāo) 。 偏離正態(tài)分布, 則變量變換，使接近正態(tài)?；貧w分析法 從與綜合評(píng)分關(guān)系密切的角度篩選條目。 要求被調(diào)查者對(duì)其生存質(zhì)量或健康狀況給出一個(gè)綜合評(píng)分； 以此綜合評(píng)分為因變量Y，各條目的得分為自變量，進(jìn)行多重回歸 - 篩選出對(duì)綜合評(píng)分影響較大的條目。 克朗巴赫系數(shù)法 從內(nèi)部一致性角度篩選條目。Cronbach 系數(shù)，反映“領(lǐng)域”或“方面”內(nèi)部條目間一致性。 - 如果某條目去掉后，Cronbach 系數(shù)較大上升， 則剔除該條目。因子分析法 從代表性角度篩選條目。 根據(jù)設(shè)想的量表結(jié)構(gòu)作因子分析 - 挑選因子負(fù)荷較大者聚類分析法 從代表性角度篩選條目。 將相似的條目

15、歸并在同一類，類內(nèi)條目差別小，類間差別大 - 從同一類指標(biāo)中挑選代表性條目。判別分析法 從區(qū)分性的角度篩選條目。 選擇能區(qū)分 病人 vs. 健康人或 特殊人群 vs. 一般人群或 A療法 vs. B療法 2.2 量表的考核量表的效度（validity） 量表能否測(cè)得所需測(cè)量的東西? 量表的信度（reliability） 測(cè)量結(jié)果的可靠性如何？2.2.1 效度及其考核方法量表是否真正能測(cè)量所要測(cè)量的概念? 例如, 智商測(cè)驗(yàn)是否真正測(cè)量了智力的高低？ 生存質(zhì)量量表是否真正測(cè)量人們的生存質(zhì)量？ 抑郁量表是否真正測(cè)量病人抑郁的程度？四類效度： 內(nèi)容效度、 標(biāo)準(zhǔn)效度、 結(jié)構(gòu)效度、 區(qū)分效度內(nèi)容效度（co

16、ntent validity）專家評(píng)價(jià): 概念的定義 vs. 最終的量表 內(nèi)容效度的局限: 對(duì)概念定義的依賴性。 許多概念的定義缺乏一致的認(rèn)同, 例如， - 許多測(cè)量 “亞健康”的量表，彼此差別較大統(tǒng)計(jì)方法： 若條目與所屬“領(lǐng)域”得分的相關(guān)強(qiáng)，與其它“領(lǐng)域”的相關(guān)弱； 若條目與所屬“方面”得分的相關(guān)強(qiáng)，與其它“方面”的相關(guān)弱 -具有較好的內(nèi)容效度。標(biāo)準(zhǔn)效度（criteria validity）又稱效標(biāo)效度：測(cè)量與“標(biāo)準(zhǔn)”測(cè)量之間接近的程度 - 常采用相關(guān)系數(shù)來衡量。效標(biāo)：選定一個(gè)與之比較的“標(biāo)準(zhǔn)”。 有時(shí)不存在公認(rèn)的“標(biāo)準(zhǔn)”量表： 相關(guān)系數(shù)大？不好！ 相關(guān)系數(shù)小？不好！結(jié)構(gòu)效度（constru

17、ct validity）因子分析： 提取一系列公共因子(潛變量)； 高度關(guān)聯(lián)的“條目”分成幾群，每群共享一個(gè)公共因子； “條目-公共因子” 、“公共因子-公共因子” ：反映量表的基本結(jié)構(gòu)。探索性因子分析 (expolratory factor analysis, EFA) 證實(shí)性因子分析 (confirmatory factor analysis, CFA)借助因子分析考察結(jié)構(gòu)效度步驟 設(shè)計(jì)量表時(shí)假設(shè)理論結(jié)構(gòu)； 實(shí)際測(cè)量數(shù)據(jù)； 驗(yàn)證數(shù)據(jù)是否符合假設(shè)的結(jié)構(gòu)？證實(shí)性因子分析 更適合評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度。區(qū)分效度 (discriminant validity)步驟: 選擇兩類不同人群（例如,“健康人”

18、和“病人”）; 從兩類不同人群分別抽樣; 測(cè)量?jī)山M樣本（各領(lǐng)域得分和總得分）； 這兩組樣本得分的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義嗎？ - 量表區(qū)分不同人群的能力。2.2.2 信度及其考核方法測(cè)量的一致性 答案的波動(dòng)越大，信度越低； 回答的一致性越好，信度越高常用三種方法： 重復(fù)測(cè)量法 分半信度法 Cronbachs 信度系數(shù)重復(fù)測(cè)量法（test-retest method）假定：在這段時(shí)間內(nèi)被調(diào)查者的情況沒有發(fā)生變化。- 兩次測(cè)定各項(xiàng)得分間的相關(guān)與差異分析信度系數(shù)，一般要求達(dá)到0.7以上。困難： 被調(diào)查者可能隨時(shí)間發(fā)生變化； 記憶，第二次測(cè)定結(jié)果未必反映真實(shí)情況。間隔時(shí)間：不宜太長(zhǎng)，也不宜太短，2-4周為宜分

19、半信度法（split-half method）將調(diào)查的條目分成兩半 計(jì)算兩半得分的相關(guān)系數(shù)r； 進(jìn)一步計(jì)算分半信度系數(shù)(斯皮爾曼-布朗公式) 假定：兩半部分中，條目分?jǐn)?shù)的方差相等優(yōu)點(diǎn)：只在一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上進(jìn)行； 不受記憶效應(yīng)的影響； 經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)便。缺點(diǎn)：如何分為兩半？如果兩半條目的方差不相等，分半信度系數(shù)往往低估信度。克朗巴哈 信度系數(shù) (Cronbach coefficient) 評(píng)分者的信度多位評(píng)分者評(píng)分的一致性由主觀性測(cè)題構(gòu)成的測(cè)驗(yàn)（如作文題），必須考慮評(píng)分者信度一、兩位評(píng)分者: 相關(guān)系數(shù)若有兩位評(píng)分者，每份測(cè)驗(yàn)均有兩個(gè)分?jǐn)?shù)，則兩個(gè)分?jǐn)?shù)間的相關(guān)系數(shù)即為評(píng)分者信度。分?jǐn)?shù)是連續(xù)變量，采用Pearson相關(guān)系數(shù)；若是有序變量，采用Spearmen相關(guān)系數(shù)二、多位評(píng)分者： 系數(shù)第 i 評(píng)分者所評(píng)分?jǐn)?shù)的方差多個(gè)評(píng)分之和在人群中的方差例 3 位評(píng)分者 (K=3)，7名學(xué)生評(píng)分者方差分別為 9.1, 6.9 和 5;評(píng)分之和的方差為 34; 評(píng)分者信度=0.58 三、肯德爾(Kandall)和諧系數(shù)學(xué)生 (n=5)評(píng)分者(K=4) R1234112126231217353341544545185245314合計(jì) 秩和 R 的離均差平方和最大離均差平方和 例2.2.3 反應(yīng)度 (responsibility to change)反應(yīng)度