大四下胸部外傷

1、胸 部 損 傷 第一節(jié) 概 論一、分類：先分清兩個(gè)名詞，胸腔和胸膜腔。（圖）胸膜腔是一個(gè)潛在性間隙，由臟壁層胸膜構(gòu)成（胸壁上是壁層胸膜，肺表面是臟層胸膜，左右不相通，胸膜腔內(nèi)是負(fù)壓，有少量液體（50ml）。胸部損傷是根據(jù)是否損傷臟壁層胸膜，造成胸腔與外界（大氣壓）相通，而分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類。（一）、閉合性損傷：即胸壁受傷后，胸膜腔未與外界直接相通，胸壁是完整無破口，常見胸壁軟組織挫傷，肋骨骨折等。這多由于暴力擠壓如房屋倒塌、拳擊傷，胸部被物體打擊等）。重度胸壁軟組織挫傷或肋骨骨折，重者伴有胸內(nèi)臟器或血管損傷，而致氣胸、血胸等。（二）、開放性損傷：即胸壁受傷后，胸膜腔和外界直接相通

2、，胸壁有破口，傷口與胸膜腔相通。開放性損傷多因利器所致。如刀刺傷，槍彈傷等貫穿胸壁，形成開放性氣胸或血?dú)庑兀@種傷情較嚴(yán)重，有一系列病理生理改變，影響呼吸和循環(huán)功能。（三）、胸腹聯(lián)合傷：閉合性或開放性胸外傷，不論膈肌是否破裂，都可能同時(shí)傷及腹部臟器，這類多發(fā)性損傷，為胸腹聯(lián)合傷。二、病理生理胸部損傷后伴有肋骨骨折、疼痛，影響呼吸，呼吸困難，氣管、支氣管有血液或分泌物堵塞，不能排出。閉合性損傷，肺挫傷后產(chǎn)生肺水腫，出血或瘀血，這加重缺氧和二氧化碳潴留。又如多根多處肋骨骨折，胸壁軟化，反常呼吸，引起一系列病理生理改變。即雙側(cè)胸膜腔負(fù)壓不平衡致縱隔撲動(dòng)，引起腔靜脈扭曲，靜脈回流下降，心輸出量下降，致

3、休克。另可能加重缺氧。若胸內(nèi)大出血后壓迫肺不張和血容量下降，也可出現(xiàn)休克。三、在胸壁損傷中，有下列情況，應(yīng)及時(shí)開胸探查：（一）、胸膜腔進(jìn)行性出血 ;（二）、心臟大血管損傷：即若左胸第四肋間，鎖骨中線左右刀刺傷，有休克，心音低鈍，想到心臟刺傷。（三）、嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷（四）、食管破裂;（五）、胸腹聯(lián)合傷；（六） 胸壁大塊損傷；（七） 、胸內(nèi)存留較大異物：槍彈傷，彈片存留在胸膜腔。 胸部損傷主要介紹：肋骨骨折，氣胸、血?dú)庑?。第二?jié) 肋骨骨折在胸部損傷中，肋骨骨最為常見，肋骨左右根。肋骨骨折可單根或多根肋骨骨折。在根肋骨中，肋骨骨折，因肋骨較長，且直接和胸骨連接，而肋較短，且前方有鎖骨和

4、肌肉保護(hù)，很少骨折。肋前是和上一肋肋軟骨連接，不與胸骨直接連接，彈性較大，不易折斷。、肋是浮肋，不固定，不易骨折。一、病因：直接暴力或鈍器撞擊胸部。如拳擊，物體打擊或壓迫胸部。間接暴力車禍、房屋倒塌等,前后暴力擠壓胸部，引起肋骨骨折。直接暴力肋骨向內(nèi)彎曲而折斷。間接暴力肋骨轉(zhuǎn)彎處骨折。二、病理生理：肋骨骨折，如斷段向內(nèi)移位，可刺破壁層胸膜和肺組織，產(chǎn)生血胸，氣胸。肺刺傷可出現(xiàn)血瘀，咯血。斷段可刺破肋間血管，可引起大量出血。多根多處肋骨骨折，可引起反常呼吸，胸壁軟化區(qū)，即局部胸壁失去肋骨支撐，吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出，這種現(xiàn)象即稱為反常呼吸。這種軟化區(qū)范圍較大，在呼吸時(shí)由于

5、兩側(cè)胸膜腔壓力不平衡，使縱隔在呼吸時(shí)于兩側(cè)胸膜腔壓力不平衡致縱隔左右撲動(dòng)，腔靜脈扭曲，引起回心血量降低，心輸出量降低，另可引起體內(nèi)氧氣和二氧化碳潴留，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。三、臨床表現(xiàn)（一）、癥狀：肋骨骨折主要是疼痛，尤為深呼吸，咳嗽，活動(dòng)加劇，另可出現(xiàn)呼吸困難。（二）、體征：受傷局部胸壁腫脹，肋骨骨折處有骨擦感，前后擠壓胸壁在骨折處疼痛，這稱為胸部擠壓征陽性，則可判斷肋骨骨折。多根多處肋骨骨折，傷處可有反常呼吸，即軟化區(qū)，另有些肋骨骨折可有皮下氣腫，肋骨骨折伴氣血胸，則有一系列相應(yīng)體征。（三）、胸片：對肋骨骨折能明確診斷。胸片有力判斷有氣胸和血?dú)庑卮嬖诜?。（四）、治療? 閉合性單根肋骨

6、骨折：單根肋骨骨折多能自行愈合，治療原則主要是止痛和防止并發(fā)癥。止痛即服鎮(zhèn)痛藥或痛點(diǎn)封閉，另防止并發(fā)癥。則注意有無血?dú)庑匕l(fā)生。因肋骨斷段銳利，若刺傷血管或肺引起血?dú)庑?。另?yīng)鼓勵(lì)咳嗽，預(yù)防肺部的并發(fā)癥。 2 閉合性多根多處肋骨骨折：此類骨折發(fā)生軟化區(qū)，若軟化區(qū)范圍小，則止痛、對癥治療。另重要是局部加壓包扎，以消除軟化區(qū)形成的病理改變。這在現(xiàn)場急救最有效方法。若軟化區(qū)較大，則需要入院予牽引固定法，即在局麻下用鉗子經(jīng)胸壁夾住軟化區(qū)中央游離段肋骨，用重物用繩吊起，使浮動(dòng)胸壁復(fù)位。3開放性肋骨骨折： 即肋骨骨折、胸膜腔和外界相通，這種病人即要處理清創(chuàng)縫合傷口，另要置胸腔閉式引流，術(shù)后要用抗菌素抗感染。在

7、呼吸困難者要給氧，另同時(shí)鼓勵(lì)病人咳嗽，減少肺部感染機(jī)會。第三節(jié) 氣胸 一 定義：胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸。 氣胸多由于肺組織，少數(shù)支氣管破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，另開放性胸壁損傷，使胸膜腔與外界相通 。如肋骨骨折，斷段刺破組織，形成閉合性氣胸。刀刺傷胸壁，形成開放性氣胸。二二、 分類：閉合性氣胸、開放性氣胸，張力性氣胸。（一）、閉合性氣胸： 定義：氣胸形成后，空氣進(jìn)入胸膜腔，肺裂口隨即封閉，而不再漏氣。 一般肺壓縮以下，影響呼吸循環(huán)功能較小，多無癥狀。大量氣胸，則出現(xiàn)一系列癥狀。如胸悶、氣促等。在體征上：望、捫、叩、聽，光檢查可明確積氣多少。 氣胸有時(shí)可單獨(dú)存在，但多伴有血?dú)庑亍?在治療上，少量氣胸

8、（肺壓縮不需特殊治療，這種可自行吸收（胸膜對氣、液均有吸收能力），一般周自行吸收。 而大量氣胸則需胸穿，若反復(fù)胸穿無效則需胸腔閉式引流治療。放胸引管于胸膜腔連接水封瓶，引流排氣，使肺擴(kuò)張。另治療方面給予氧，抗菌素等對癥治療。（二）、開放性氣胸： 即刀刺傷或槍彈傷及胸壁，傷口形成胸膜腔和外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔。 開放性氣胸病理生理： （圖）7（1）、傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失（肺受壓）：肺萎陷。（2）、縱隔撲動(dòng)：即吸氣時(shí)健側(cè)胸膜腔壓力，傷側(cè)負(fù)壓消失，兩側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)移位呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔負(fù)壓差縮小，縱隔移向傷則。這種反常運(yùn)動(dòng)稱為縱隔撲動(dòng)。 這種可造成腔靜脈扭曲，回心血量

9、下降，心輸出量減少，引起循環(huán)功能紊亂，另縱隔撲動(dòng)可引起肺門神經(jīng)引起反射性休克。 2 臨床表現(xiàn)：病人首先出現(xiàn)呼吸困難，紫紺，以致休克。檢查：胸部傷口處可隨呼吸空氣出入胸膜腔（胸部吸吮傷口）的響聲。體片和氣胸一致。 3 治療： 開放性氣胸需緊急處理原則，因有一系列病理生理改變，搶救不及時(shí)，有生命危險(xiǎn)。在搶救中，最重要是開放性氣胸轉(zhuǎn)為閉合性氣胸。即封閉傷口。緊急時(shí)用物堵住傷口，有條件的予縫合。在現(xiàn)場時(shí)，即用物堵住傷口，然后行胸穿減壓，再轉(zhuǎn)到有條件的地方，行胸腔閉式引流和治療。注意有無活動(dòng)性出血和漏氣，同時(shí)給氧，抗菌素，補(bǔ)液等對癥治療。 （三）、張力性氣胸（圖）8 又稱高壓性氣胸。即肺裂口與胸膜腔相通

10、，裂口形成活瓣，吸氣時(shí)空氣由活瓣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只進(jìn)不出，造成胸膜腔壓力不斷上升，壓迫傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，呼吸困難。臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧情況，極度呼吸困難，即不能平臥，煩躁不安，張口呼吸。體征：除氣胸體征外，可捫及皮下氣腫（胸內(nèi)壓力高，氣體進(jìn)入胸壁皮下，有時(shí)可頸部、腹部）。治療：張力性氣胸需緊急處理，這種處理是緊急排氣，降低胸內(nèi)壓力。在現(xiàn)場時(shí)可用一粗針于傷側(cè)、肋間刺入胸膜腔排氣，很有效。排氣后癥狀馬上緩解。再送往有條件處予閉式引流，給氧等。第四節(jié) 血 胸一、定義：胸部損傷引起，胸膜腔積血，稱血胸，這可與氣胸同時(shí)存在，血?dú)庑?。胸膜腔積血可來至三方面：圖肺組織：肺組織裂傷出血，這種循環(huán)壓

11、力較低，多可自行停止；.胸壁肋間血管：胸廓內(nèi)血管破裂出血，這是體循環(huán)，動(dòng)脈壓力高，出血多，不易自停，常需手術(shù)止血。心臟和大血管：這出血量很大，短期內(nèi)可致休克、死亡。二、臨床表現(xiàn)：根據(jù)出血量，出血速度和病人的體質(zhì)而有所不同。小量血胸ml，可見明顯癥狀，線檢查肋膈角變鈍。中量血胸ml0ml，大量血胸0ml，中量、大量血胸可出現(xiàn)脈搏弱，血壓下降，氣促等低血容量休克癥狀。體征：望、捫、叩、聽、線示：傷側(cè)胸膜腔大片陰影響，如合并氣胸，可見氣液平。胸膜腔穿刺抽出血液確診。對懷疑有血胸病人，臨床上均予胸穿，抽吸不凝血液，診斷成立。對血胸觀察是否有進(jìn)行性出血，有下列片象：提示有進(jìn)行性出血：脈搏增快，血壓下降。

12、經(jīng)輸血，補(bǔ)液后，血壓不回升或升高迅速下降。血紅蛋白繼續(xù)下降。閉式引流后每小時(shí)出血ml。連續(xù)小時(shí)。上述情況表示有進(jìn)行性出血，需開胸探查止血。三、治療：（一）、非進(jìn)行性出血：小量血胸ml，可自行吸收，不需胸穿。若積血較多，應(yīng)早期予胸穿，抽出積血，使肺擴(kuò)張，若無效則予胸腔閉式引流。胸腔閉式引流可治療和觀察。胸腔閉式引流治療是把胸膜腔血引流出，肺擴(kuò)張。觀察有無活動(dòng)性出血。（二）、進(jìn)行性出血血胸：即前述幾點(diǎn)說明有進(jìn)行性出血，則首先補(bǔ)充血容量，輸血，及時(shí)開胸探查手術(shù)治療。 第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息（胸部擠壓傷）（一）病理生理車輛輾軋 靜脈血流擠回上半身 騷亂踩踏 擠壓胸部聲門緊閉胸腔內(nèi)壓驟升頭、肩、上胸組織毛細(xì)血管破裂 塌方倒塌 氣道內(nèi)空氣不能外溢 血液外溢點(diǎn)狀出血 伴其他胸部損傷：多發(fā)性肋骨骨折、氣胸、血胸或心臟損傷等。（二）臨床表現(xiàn)1、瘀斑和出血點(diǎn)：出現(xiàn)于頭頸、肩部、上胸部皮肢及眼結(jié)膜，口腔粘膜。2、鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鳴和暫時(shí)性耳聾。3、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血，造成視力障礙，失明、顱內(nèi)靜脈破裂造成昏迷。4、重傷者可發(fā)生窒息、心搏驟停。（三）治療 1、給氧。2、腦水腫者，進(jìn)行脫水療法。3、窒息者，立即心肺復(fù)蘇。4、胸部其他損傷予以相應(yīng)處理。 第六節(jié) 肺爆震傷（一）病理生理高壓氣浪或水波浪沖擊胸部胸壁撞擊肺組織 高壓后的負(fù)壓波