CRRT局部枸櫞酸抗凝課件

1、1CRRT的局部枸櫞酸抗凝廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 1CRRT的局部枸櫞酸抗凝體外循環(huán)凝血最易發(fā)生凝血部位CRRT通過(guò)血液的體外循環(huán)實(shí)現(xiàn)對(duì)水和溶質(zhì)的清除，在整個(gè)體外循環(huán)管路中，濾器是由中空纖維組成，中空纖維官腔小，極易阻塞而造成過(guò)濾器凝血體外循環(huán)凝血最易發(fā)生凝血部位CRRT通過(guò)血液的體外循環(huán)實(shí)現(xiàn)CRRT局部枸櫞酸抗凝課件 CRRT時(shí)必須進(jìn)行抗凝治療！ 抗凝原則：使用最小劑量的抗凝劑保證CRRT得以正常運(yùn)行，并且不影響膜的生物相容性，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。4目的：延長(zhǎng)CRRT的治療時(shí)間增加CRRT治療劑量減少凝血及所致的血液丟失簡(jiǎn)化護(hù)理，降低護(hù)理工作量降低治療成本 CRRT時(shí)必須進(jìn)行

2、抗凝治療！抗凝原則：使用最小劑量的抗5抗凝不充分，凝血風(fēng)險(xiǎn)大抗凝越充分，出血風(fēng)險(xiǎn)越大5抗凝不充分，凝血風(fēng)險(xiǎn)大抗凝越充分，出血風(fēng)險(xiǎn)越大抗凝藥物用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)；不影響或改善血濾器膜的生物相容性；抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱；藥物作用時(shí)間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)； 監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便，最適合床邊進(jìn)行；過(guò)量時(shí)有拮抗劑；長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。理想的抗凝劑應(yīng)具有的特點(diǎn)抗凝藥物用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)；理想的抗凝劑應(yīng)具有的普通肝素抗凝肝素-魚(yú)精蛋白抗凝低分子肝素抗凝局部枸櫞酸抗凝其他藥物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素類(lèi)似物-達(dá)那肝素 ，凝血酶抑制劑(重組水蛭素r-Hirud

3、in ,阿加曲班Argatroban，比伐盧定Bivalirudin ) CRRT常用的抗凝方法7普通肝素抗凝 CRRT常用的抗凝方法7CRRT局部枸櫞酸抗凝課件CRRT局部枸櫞酸抗凝課件肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維CRRT局部枸櫞酸抗凝課件CRRT局部枸櫞酸抗凝課件低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維CRRT局部枸櫞酸抗凝課件CRRT局部枸櫞酸抗凝課件CRRT局部枸櫞酸抗凝課件枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維枸櫞酸與肝素相比濾器壽命Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Re

4、gional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367枸櫞酸與肝素相比濾器壽命Kutsogiannis DJ, GCRRT局部枸櫞酸抗凝課件凝血功能無(wú)障礙、無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：5.3.2.1: 間斷RRT，推薦用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝劑. 1C5.3.2.2: CRRT，推薦使用枸櫞酸局部抗凝，而不是肝素. 2B5.3

5、.2.3: 有枸櫞酸禁忌癥的CRRT，建議用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝劑. 2CSection 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI凝血功能無(wú)障礙、無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)存在、未接受全身抗凝的患者行RRTSection 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI有出血風(fēng)險(xiǎn)存在患者：5.3.3.1: 無(wú)枸櫞酸禁忌癥的病人，建議 CRRT時(shí)使用局部枸櫞酸抗凝, 而不能不用抗凝劑。2C5.3.3.2: 高危出血危險(xiǎn)因素的病人，CRRT 時(shí)避免 局部肝素化。 2CSection 5: Dialysis

6、 Interventi2222232324鈣在血漿的分布:總鈣 2.2 - 2.6 mmol/L離子鈣 (50%) 1.1 - 1.3 mmol/L蛋白結(jié)合鈣 (40%) 0.95 - 1.2 mmol/L結(jié)合鈣 (10%)(鈣鹽、磷酸鈣) 0.05 mmol/L參與凝血24鈣在血漿的分布:總鈣離子鈣 (50%)蛋白結(jié)合鈣 (40體外循環(huán)濃度與凝血功能的關(guān)系Ca+ mmol/L 0.1 0.33 0.4 0.56 1.0凝血抑制ACT延長(zhǎng)1倍凝血不受影響0.250.45體外抗凝最佳Ca2濃度濃度依賴James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,20

7、04,18(5):581-586體外循環(huán)濃度與凝血功能的關(guān)系Ca+ mmol/L 枸櫞酸又稱為檸檬酸，是人體內(nèi)的一種生理性物質(zhì)。正常情況下血清中枸櫞酸含量約為0.1mmol/L。枸櫞酸能與鈣、鎂等離子發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，形成穩(wěn)定的枸櫞酸鈣、枸櫞酸鎂。將枸櫞酸加入血液，枸櫞酸可迅速絡(luò)合血液中離子鈣，致使血液中鈣離子濃度降低，出現(xiàn)凝血功能障礙。只要再加入足量的離子鈣，凝血功能則能立即恢復(fù)正常。枸櫞酸抗凝的原理26枸櫞酸又稱為檸檬酸，是人體內(nèi)的一種生理性物質(zhì)。正常情況下血清在體外循環(huán)中加入枸櫞酸鈉，顯著降低局部（濾器內(nèi)）離子鈣濃度，有效抑制凝血過(guò)程，但當(dāng)血液回輸至體內(nèi)前，通過(guò)補(bǔ)充足夠離子鈣，使機(jī)體凝血功能

8、保持正常。這樣既可起到體外循環(huán)抗凝作用，又不至于影響體內(nèi)凝血功能。枸櫞酸抗凝的原理27在體外循環(huán)中加入枸櫞酸鈉，顯著降低局部（濾器內(nèi)）離子鈣濃度，28Citrate chelatesfree ionized Ca2+CitrateCa2+ 0.25-0.45mmol/LACT延長(zhǎng)100體外循環(huán)不凝血Calcium is infusedthrough a separatecentral line to replaceCa2+ lost in ultrafiltrateCalcium-freedialysate枸櫞酸枸櫞酸血藥濃度：3.0-5.0mmol/L28Citrate chelatesCi

9、trateCa2+ Na3citrate1 mmol枸櫞酸三鈉 3mmol的Na+ + 3 mmol HCO3- citrate acidCa2+絡(luò)合物Ca2+Ca2+citrate acid3HCO3- citrate acid3Na+體外循環(huán)濾器前肝臟、腎臟、肌肉線粒體內(nèi)CO2+H2ONa3citrate1 mmol枸櫞酸三鈉 3mmol枸櫞酸溶液輸注的途徑櫞酸溶液獨(dú)立輸入，通過(guò)一個(gè)額外的輸液泵以三通接于CRRT管路的動(dòng)脈端，或直接連接于濾器前原肝素接頭處。作為前稀釋置換液的堿基成分輸入。枸櫞酸溶液輸注的途徑Citrate chelatesfree ionized Ca2+CitrateP

10、ost filter iCa2+ is monitoredand used to titrate citrate rateto assure anticoagulationEffluentCalcium-freedialysateCalcium is infusedthrough a separatecentral line to replaceCa2+ lost in ultrafiltrate濾器前濾器后枸櫞酸局部抗凝示意圖Citrate chelatesCitratePost fi32枸櫞酸局部抗凝方案血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖 肝素鹽水根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?CVVH CVVHD CVVH

11、DF SLED32枸櫞酸局部抗凝方案血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖枸櫞酸局部抗凝方案可選擇前稀釋或者后稀釋的方式Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案可選擇前稀釋或者后稀釋的方式Rheater枸櫞酸局部抗凝方案Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常見(jiàn)常規(guī)置換液配方0.9% NS3000 ml注射用水820 ml5% NaHCO3250 ml25% MgSO41.6 ml10% CaGlu20 ml15% KCl5 ml5% Gs 170ml 總量置換液中不含鈣枸櫞酸局部抗凝方案Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLD35枸櫞酸局部抗凝方案需設(shè)定什么

12、參數(shù)？ 枸櫞酸鈉的泵入速度鈣劑的泵入速度35枸櫞酸局部抗凝方案需設(shè)定什么參數(shù)？枸櫞酸鈉的泵入速度怎么設(shè)定參數(shù)？枸櫞酸鈉抗凝CRRT參數(shù)的設(shè)定36血泵 : 4枸櫞酸鈉 : 5%氯化鈣(10%葡萄糖酸鈣) 1 (ml/min) : 1.2(ml/h) : 0.08（0.12）(ml/h)枸櫞酸和鈣劑的初始泵速可根據(jù)血泵速度按此比例進(jìn)行設(shè)定，此時(shí)枸櫞酸在濾器前的濃度約為3mmol/L，能使管路中的離子鈣(iCa)降至0.250.45mmol/L怎么設(shè)定參數(shù)？枸櫞酸鈉抗凝CRRT參數(shù)的設(shè)定36血泵 : 4枸櫞酸鈉抗凝CRRT參數(shù)的設(shè)定37血泵 : 4枸櫞酸鈉 : 5%氯化鈣(10%葡萄糖酸鈣) 120

13、-180 (ml/分鐘) : 144-216(ml/小時(shí)) : 9.6-14.4(14.4-21.6)(ml/小時(shí))CRRT血泵流速一般為120-180（ml/分鐘）枸櫞酸鈉的輸入速度為0.144-0.216L/hX136mmol/L=19.58-29.37mmol/h枸櫞酸鈉抗凝CRRT參數(shù)的設(shè)定37血泵 : 4枸櫞酸鈉 :枸櫞酸局部抗凝的監(jiān)測(cè)及調(diào)整38枸櫞酸局部抗凝的監(jiān)測(cè)及調(diào)整38枸櫞酸抗凝的監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)39Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h枸櫞酸抗凝的監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)39Q2h x 4Q4h x 4Day枸櫞酸局部抗凝的監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAUFBL

14、DSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00 1.20 mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.25 0.45 mmol/L體外ACT較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)40左右。枸櫞酸局部抗凝的監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAUF41Citrate chelatesfree ionized Ca2+CitratePost filter iCa2+ is monitoredand used to titrate citrate rateto assure anticoagulationEffluentCalcium is infusedthrough a separatecentral line

15、to replaceCa2+ lost in ultrafiltrateCitrate is metabolizedprimarily in liver to HCO3-Bound Ca2+ is releasedCalcium-freedialysate41Citrate chelatesCitratePost 枸櫞酸局部抗凝:劑量調(diào)整靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后取血4%枸櫞酸鈉輸注速度調(diào)整 0. 50 mmol/L+10 ml/hr根據(jù)濾器后血離子鈣濃度調(diào)整4%枸櫞酸鈉的泵入速度，使濾器離子鈣濃度維持在0.25-0.45 mmol/L枸櫞酸局部抗凝:劑量調(diào)整靜脈標(biāo)本游離鈣4%枸櫞酸鈉輸注速度調(diào)枸

16、櫞酸局部抗凝:鈣劑調(diào)整動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整5%氯化鈣輸注速度調(diào)整 1.4 mmol/L-6 ml/hr-4 ml/hr1.2-1.4 mmol/L-3 ml/hr-2 ml/hr1.0-1.2 mmol/L維持不變維持不變0.9-1.0 mmol/L+3 ml/hr+2 ml/hr 0.90 mmol/L0.3ml/kg推注后+6 ml/hr0.2ml/kg推注后+4 ml/hr根據(jù)體內(nèi)外周靜脈或動(dòng)脈血游離鈣濃度調(diào)整鈣劑的泵入速度，維持在1.00 1.20 mmol/L枸櫞酸局部抗凝:鈣劑調(diào)整動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣10%葡萄糖酸鈣輸注速血清枸櫞酸根濃度正常值為

17、0.07-0.14mmol/L ,使用枸櫞酸鈉抗凝時(shí)安全濃度為0.5-0.8mmol/L，一旦出現(xiàn)中毒，濃度顯著高。 最直接的方法是測(cè)定血清枸櫞酸根濃度，但目前臨床上尚不能直接實(shí)時(shí)測(cè)定枸櫞酸濃度。還需要監(jiān)測(cè)什么？44枸櫞酸濃度？血清枸櫞酸根濃度正常值為0.07-0.14mmol/L ,使除了每4-6h監(jiān)測(cè)患者體內(nèi) iCa 水平外，還應(yīng)隨訪血 PH、HCO3-、陰離子間隙、總鈣水平、乳酸等指標(biāo)綜合判斷患者是否存在枸櫞酸蓄積還需要監(jiān)測(cè)什么？除了每4-6h監(jiān)測(cè)患者體內(nèi) iCa 水平外，還應(yīng)隨訪血 PHT/I Ca2+比率增加46Na3citratecitrate acidCa+絡(luò)合物Ca+Ca+ci

18、trate acidcitrate acid3Na+體外循環(huán)濾器前肝臟、腎臟、肌肉絡(luò)合鈣增加非離子鈣增加總鈣增加Ca+減少酸中毒陰離子間隙增加 T/I Ca2+比率增加46Na3citratecitrat是指血清中總鈣與離子鈣的比值T/I Ca2+比率能夠反映機(jī)體對(duì)枸櫞酸的清除能力若兩者比率增高，枸櫞酸的清除減慢總鈣/iCa 比值2.5可視為枸櫞酸蓄積的閾值T/I Ca2+比率47Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.是指血清中總鈣與離子鈣的比值T/I Ca2+比率47Diaz枸櫞酸過(guò)量處理減慢血流，減少或停用枸櫞酸的輸入；加快透析液流速，

19、增加彌散；改為無(wú)抗凝或使用前列腺素抗凝。注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷枸櫞酸過(guò)量處理減慢血流，減少或停用枸櫞酸的輸入；49若患者血HCO3-增加10mmol/L需要確認(rèn) 枸櫞酸輸注部位正確，未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低枸櫞酸泵速25% 2-4小時(shí)后測(cè)定HCO3-若測(cè)定結(jié)果仍不正常 再次降低枸櫞酸泵速25%枸櫞酸局部抗凝的調(diào)整49若患者血HCO3-增加10mmol/L枸櫞酸局部抗凝的50若患者血Na+上升10mmol/L或155mmol/L需要確認(rèn) 枸櫞酸輸注部位正確，未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低枸櫞酸泵速25% 2-4小時(shí)后測(cè)定血Na+若測(cè)定結(jié)果仍不正常 輸注5%GS枸櫞酸局部抗凝的調(diào)整50若患者血N

20、a+上升10mmol/L或155mmol/L51每次更換配套、管路或輸液部位后1-2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉枸櫞酸泵（防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi)），必須關(guān)閉鈣泵（防止過(guò)量鈣進(jìn)入患者體內(nèi)）若因病情需要停止血濾（如診斷、更換導(dǎo)管、手術(shù)、凝血或更換管路），應(yīng)在重新開(kāi)始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸及鈣泵枸櫞酸局部抗凝的注意事項(xiàng)51每次更換配套、管路或輸液部位后1-2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣枸52枸櫞酸抗凝對(duì)PT/APTT并無(wú)影響，可使ACT明顯延長(zhǎng)；1分子枸櫞酸三鈉可轉(zhuǎn)化為3分子的碳酸氫根和3分子鈉離子，配置置換液時(shí)應(yīng)注意枸櫞酸三鈉的影響。枸櫞酸局部抗凝的注意事項(xiàng)52枸櫞酸抗凝對(duì)PT/

21、APTT并無(wú)影響，可使ACT明顯延長(zhǎng)；53若濾器后游離鈣濃度始終不能控制在0.25-0.45mmol/L，可通過(guò)降低血流量（-10ml/min為單位）或增加枸櫞酸用量（+10ml/min）進(jìn)行調(diào)整，但不能一味調(diào)整枸櫞酸含量（最好240ml/h），可以減少血流量以達(dá)到抗凝效果 （100ml-150ml/min），但會(huì)影響CRRT 療效。枸櫞酸局部抗凝的注意事項(xiàng)53若濾器后游離鈣濃度始終不能控制在0.25-0.45mmo枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥54代謝性堿中毒（Metabolic alkalosis）代謝性酸中毒（ Metabolic acidosis）高鈉血癥（Hypernatremia）低鈣血癥（I

22、onized hypocalcemia）高鈣血癥（Total hypercalcemia）低鎂血癥（hypomagnesemia）以上情況都可通過(guò)調(diào)整枸櫞酸、鈣劑泵速及置換液配方予以糾正。枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥54代謝性堿中毒（Metabolic alCRRT局部枸櫞酸抗凝課件561.CRRT推薦體外局部枸櫞酸抗凝，尤其是高出血風(fēng)險(xiǎn)患者；2. 濾器后血游離鈣反應(yīng)抗凝有效性，外周血游離鈣反應(yīng)安全性；3.行局部枸櫞酸期間，應(yīng)維持濾器后離子鈣濃度0.25-0.45mmol/L，患者體內(nèi)離子鈣濃度1.0-1.2mmol/L；嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體內(nèi)及濾器后離子鈣濃度，并隨訪血 PH、HCO3-、陰離子間隙、總鈣水平、

23、乳酸等指標(biāo)，并及時(shí)調(diào)節(jié)枸櫞酸與鈣劑輸入速度。小 結(jié)561.CRRT推薦體外局部枸櫞酸抗凝，尤其是高出血風(fēng)險(xiǎn)患者Thank You !Thank You !贈(zèng)送精美圖標(biāo)贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。592、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片 本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，