動脈血氣分析高占成

1、內(nèi)容提要一、血中O2 & CO2 的轉(zhuǎn)運二、基本概念三、酸堿調(diào)節(jié)和失衡四、酸堿失衡的診斷和分析五、舉例說明六、治療第一頁，共三十七頁。O2的轉(zhuǎn)運AlveolusCapillary 98.5% combines with hemoglobin1.5% dissolves in blood一、reviews第二頁，共三十七頁。CO2轉(zhuǎn)運Capillary Tissue cells Carbaminohemoglobin：氨基甲酰血紅蛋白一、reviews第三頁，共三十七頁。外呼吸肺內(nèi)O2 的運載和CO2 釋放AlveolusCapillary 一、reviews第四頁，共三十七頁。內(nèi)呼吸組織中CO

2、2 的運載和O2 的釋放Capillary Tissue cells 一、reviews第五頁，共三十七頁。DEFINITION血氣分析是利用3個電級（pH、CO2、O2）測定動脈血氣中具有生理效應氣體（O2、CO2）分壓及pH值的技術。其作用在于（1）了解有無缺氧和CO2潴留？程度？；（2）酸堿失衡？類型？程度；（3）重要的重癥監(jiān)護參數(shù)，指導臨床診斷和治療。 二、Basic concepts第六頁，共三十七頁。常用指標及正常值二、Basic concepts第七頁，共三十七頁。PaO2SaO2O-H 解離曲線O2CT D(A-a)O2氧合指數(shù)1. 有關氧的指標二、Basic concepts

3、第八頁，共三十七頁。（1）PaO2PaO2：物理溶解于動脈血液中的氧所產(chǎn)生的壓力(0.3ml O2/100ml at 37 0C sea level when breathing room air)正常值95mmHg影響因素：1）atmospheric pressure2）temperature3）inspired O2 content4）the patients age：PaO2 = 104-(0.27 x age)意義：缺氧的早期指標（趨勢），但不完全反映缺氧二、Basic concepts第九頁，共三十七頁。Atmospheric Pressure二、Basic concepts第十頁，

4、共三十七頁。（2）SaO2SaO2：血液在一定氧分壓下，HbO2占全部Hb的百分比，每克Hb在氧飽和的情況下可結(jié)合1.34 ml O2。SaO2和Hb的多少無關。正常值953%影響因素：1）O2 pressure2）temperature3）pH意義：反映缺氧較為遲鈍，但為影響O2CT的主要因素二、Basic concepts第十一頁，共三十七頁。（3）Oxygen-Hemoglobin Dissociation CurveO-H curve: 1. PaO2與SaO2有關，但非直線關系； 2. SaO2反映缺氧的程度遠不如PaO2敏感； 3. 高原缺氧可保證供養(yǎng)； 4. 有利于肺攜帶氧，組織

5、釋放氧； 5. PaO2 60mmHg為缺氧的治療點二、Basic concepts第十二頁，共三十七頁。（4）Oxygen content O2CT：血液中所含氧量的總和，除了物理溶解于血液中的氧量外，還包括了與Hb結(jié)合的氧量O2CT = (1.34 Hb SaO2) + 0.003 PaO2 = (1.34 15 100%) + 0.003 100 = 20.1+0.3 = 20.4 ml 正常值：15-23 ml (15g Hb)意義：有無缺氧的指標，較全面但遲鈍98.5% combines with hemoglobin1.5% dissolves in blood二、Basic co

6、ncepts第十三頁，共三十七頁。（5）D(A-a)O2PAO2 = FiO2(760-47) 1.25 PaCO2 = 0.21 713 1.25 PaCO2 = 150 1.25 PaCO2 D(A-a)O2 = PAO2 PaO2正常值: 10 mmHg (30mmHg)意義：判斷V/Q比例、彌散能力等的重要指標0.5m 二、Basic concepts第十四頁，共三十七頁。（6）Index of Oxygenation (IO)IO=PO2/FiO2正常值：400500mmHg反映機體的缺氧狀態(tài)ALI: 200mmHgIO300mmHgARDS: IO45mmHg為通氣不足，CO2潴留

7、，呼酸；45mmHg為通氣過度，CO2排出過多，呼堿7%dissolves in plasma二、Basic concepts第十六頁，共三十七頁。3. pH：H+負對數(shù)pHnmol/L6.01 0006.81607.01007.2637.4407.6257.8168.0109.01生命的H+范圍約16-160 nmol/L，即7.86.8正常值：pH = 7.40 0.05，H+=40 4 ；正常；酸中毒/堿中毒代償期；酸中毒+堿中毒酸血癥：動脈H+高于正常范圍，pH7.45酸中毒：機體未獲代償時酸血癥狀態(tài)堿中毒：機體未獲代償時堿血癥狀態(tài)二、Basic concepts第十七頁，共三十七頁。

8、4. HCO3-AB：血漿中實測HCO3-的含量，受呼吸因素影響SB：標準狀態(tài)下測的HCO3-含量，不受呼吸影響意義：AB與SB為反映酸堿平衡中代謝因素的指標正常：AB=SB，24 3 mmol/L； 如：ABSB，通氣不足，呼酸；代堿 ABSB，通氣過度，呼堿；代酸二、Basic concepts第十八頁，共三十七頁。5. Base Excess (BE)正常值：0 3 mmol/L代酸時BE負值增大代堿時BE正值增大意義：反映體內(nèi)堿貯備水平，不受呼吸影響二、Basic concepts第十九頁，共三十七頁。6. Anion Gap (AG)AG = 未測定陰離子 未測定陽離子 = 已測定陽

9、離子 已測定陰離子 = Na+ Cl- HCO3- = 12 4 mmol/L意義：AG升高主要反映體內(nèi)代酸LEUKAM Lactic acidosis Ethanol Uremia (renal failure) Ketones (starvation, alcoholic and diabetic ketoacidosis) Aspirin Methanol other alcohols and ethylene glycol intoxication AG:SO42+/PO42+HCO3-+Cl-132mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145mmol/L155 155AG越大，判定代

10、酸越可靠，但AG正常，不等于無代酸(高氯性代酸）AG二、Basic concepts第二十頁，共三十七頁。7. 潛在HCO3- (potential or corrected)Since the bicarbonate is decreased due to the presence of unmeasured anions, one molecule of bicarbonate is lost for every molecule of this anion present.corrected HCO3- = measured HCO3- + (AG-12)意義：corrected HCO

11、3- = normal HCO3-，單純代酸corrected HCO3- normal HCO3-，合并代堿判定有無三重酸堿平衡紊亂二、Basic conceptsAG:SO42+/PO42+HCO3-+Cl-132mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145mmol/L第二十一頁，共三十七頁。 酸堿失衡的類型單純性（詳見后）：呼吸性：呼酸、呼堿代謝性：代酸、代堿復合型/混合型二重：呼酸+代堿 呼酸+代酸 呼堿+代堿三重：呼酸型-呼酸+代酸+代堿 呼堿型-呼堿+代酸+代堿三、Acid-base regulation and imbalances注：至今為止，臨床上只能對并發(fā)高AG代酸的TAB

12、D作出診斷，而對高氯性TABD尚缺乏有效的診斷手段。第二十二頁，共三十七頁。單純性酸堿紊亂的常見原因類型機制原因呼酸通氣不足COPD /OSAS /呼吸肌麻痹/安眠藥/呼吸機使用不當?shù)群魤A通氣過度哮喘/IFP/癔病/左心衰/呼吸機使用不當?shù)却狍w內(nèi)非碳酸類酸生成過多或HCO3-丟失過多AG性1. 酮酸、乳酸、HPO42-、SO42- ：糖尿病、腎衰、心衰、休克、缺氧、脫水；2. 藥物性：水楊酸過量、甲醇、乙酸高氯性 (AG)1. 腹瀉、腸瘺、腎小管酸中毒2. 藥物性:NH4Cl、CaCl2、碳酸苷酶抑制劑代堿體內(nèi)HCO3-增多或非碳酸類酸的H+丟失過多氯敏感性 (尿15mmol/L)生理鹽水治

13、療無效，見于應用皮質(zhì)激素、醛固酮癥、Cushing癥、低鉀等三、Acid-base regulation and imbalances第二十三頁，共三十七頁。酸堿平衡的調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境的平衡有三大體系水和電解質(zhì)滲透壓酸堿酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)肺臟腎臟細胞內(nèi)外離子交換三、Acid-base regulation and imbalances第二十四頁，共三十七頁。1. 全血緩沖系統(tǒng)AcidTypesCapacityTimeCO2Non-HCO3- buffers100%At onceHoursFixed Acid弱酸/弱減鹽組成Bicarbonate: HCO3-/H2CO3 plasma RBC

14、s35%18%Haemoglobin：HbO2-/HHbO235%Plasma Proteins: Pro-/HPro7%Phosphate: HPO42+/H2PO4-5%三、Acid-base regulation and imbalances第二十五頁，共三十七頁。2. 肺臟代償H+ + HCO3- H2O + CO2PCO2 = VCO2/VA 代償時間：min HrpHHCO3-/H2CO3 20/1三、Acid-base regulation and imbalances第二十六頁，共三十七頁。3. 腎臟代償重吸收HCO3-直接排酸排泌NH4+過程中帶走H+ NH3 + H+ (遠

15、曲小管) NH4+遠曲小管H+和K+競爭性交換Na+代償時間: day 1 day 7三、Acid-base regulation and imbalances第二十七頁，共三十七頁。4. Intra- & Extracellular Ion Exchange 細胞內(nèi)液 細胞外液H+ H+K+、Na+ K+、Na+ (3K+ 2Na+ + H+)代償時間: min 36hrNote: the most important compensation mechanism is lung and kidney三、Acid-base regulation and imbalances第二十八頁，共三十

16、七頁。 酸堿紊亂的診斷方法酸堿卡圖表電腦公式邏輯記憶四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances第二十九頁，共三十七頁。Step 1: 確定有無酸堿平衡紊亂？ Acidemic (pH7.45)?Step2: 原發(fā)性紊亂（呼吸/代謝）? 病史+ 動脈PaCO2 或 HCO3-pH ：PaCO2，呼吸性 / HCO3- ，代謝性pH ：PaCO2，呼吸性 / HCO3- ，代謝性四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）第三十頁，共三十七頁。酸堿平衡紊亂的診斷程序

17、（1）Step 3: 若為呼吸性，急性？慢性？急性過程： 10mmHg PaCO2 = 0.08 pH慢性過程： 10mmHg PaCO2 = 0.03 pH急性呼酸: pH =0.08 （10mmHg PaCO2 /10）慢性呼酸: pH =0.03 （10mmHg PaCO2 /10）急性呼堿: pH =0.08 （10mmHg PaCO2 /10）慢性呼堿: pH =0.03 （10mmHg PaCO2 /10）四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances第三十一頁，共三十七頁。酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）Step 4: 若為代酸, 確

18、定有無AG?AG越大，判定代酸越可靠，但AG正常，不等于無代酸（高氯性酸中毒）AG:SO42+/PO42+HCO3-+Cl-132mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145mmol/L155 155AG四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances第三十二頁，共三十七頁。酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）Step 5: 若AG ，計算潛在堿，確定有無其他代謝性因素存在？(三重酸堿紊亂）corrected HCO3- = measured HCO3- + (AG-12)corrected HCO3- = normal HCO3-，單純代酸corrected HCO3- normal HCO3-，合并代堿四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances第三十三頁，共三十七頁。酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）Step 6: 確定代謝性紊亂后，判定有無呼吸代償或失代償? Expected PaCO2 = 1.5 血HCO3- + 8 2實測 PaCO2 預計PaCO2, 提示原發(fā)性呼酸四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances第三十四頁，共三十七頁。2. 4-5-6-7 Method for Identifying Acid-base D