高血壓的診斷與評估課件

1、中國高血壓防治指南(2009年基層版)高血壓的診斷與評估2020/11/31中國高血壓防治指南(2009年基層版)2020/11/31中國高血壓防治指南(2009年基層版)特點：指導(dǎo)社區(qū)臨床實踐，為基層高血壓管理提供指導(dǎo)性的統(tǒng)一的教材和防治管理方案提倡：基層是主戰(zhàn)場，社區(qū)醫(yī)生是生力軍主要任務(wù)：提高三率內(nèi)容：8部分（檢出診斷評估 治療 預(yù)防 管理，社區(qū)考核評估和附件（11）強調(diào)：非藥物治療的重要性2020/11/32中國高血壓防治指南(2009年基層版)2020/11/32三維以上描述 Outcome: 結(jié)局；Mortality: 死亡率；Discharge Home: 出院率;LOS ( 4

2、days)：住院時間（4天以上）2020/11/33三維以上描述 Outcome: 結(jié)局；Mort流行病學現(xiàn)狀 (%)04812162019591814106219791991200218.8%中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查-中華人民共和國衛(wèi)生部、中華人民共和國科學技術(shù)部、中華人民共和國國家統(tǒng)計局 2004年10月12日2020/11/34流行病學現(xiàn)狀 (%)04812162019591814106中國心血管病報告 20062006年中國高血壓人數(shù)2億,每年新增高血壓患者1000萬高血壓是我國嚴重的公共衛(wèi)生問題高血壓是中國人群心血管病的第1位危險因素1991 年至 2002 年的 10 年間，患病

3、人數(shù)增加 7000 多萬 。高血壓成為我國居民健康的頭號殺手2020/11/35中國心血管病報告 20062006年中國高血壓人數(shù)2億,每年流行病學現(xiàn)狀我國2、3期高血壓患者近75%17.2844.1528.2710.31010203040501期高血壓2期高血壓3期高血壓單純收縮期高血壓百分比 (%)劉力生 等, 中華心血管病雜志 2004. 32(4)：291-2942020/11/36流行病學現(xiàn)狀我國2、3期高血壓患者近75%17.2844.1令人不滿的治療現(xiàn)狀6%25%0%10%20%30%40%50%知曉率治療率控制率30.2%中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀. 衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計局, 20

4、04年10月12日。2020/11/37令人不滿的治療現(xiàn)狀6%25%0%10%20%30%40%5062.1%的中國門診高血壓患者合并糖代謝異常China consider研究：每10例高血壓患者中，6例有糖代謝異常Consider study, 19th Great Wall International Congress of Cardiology高血壓+血脂異常高血壓+糖代謝異常高血壓+血脂異常糖代謝異常高血壓+吸煙高血壓+減少體力活動65.562.146.538.121.40204060801002020/11/3862.1%的中國門診高血壓患者合并糖代謝異常China co高血壓及其合

5、并癥已成為醫(yī)療衛(wèi)生的沉重負擔高血壓是醫(yī)療衛(wèi)生支出的一大負擔：2004年，在美國因高血壓產(chǎn)生的直接和間接費用為555億美元，藥品的花費為210億美元1我國高血壓醫(yī)療費每年達366億（一天一個億 ）2003年我國僅缺血性腦卒中一項的直接住院負擔即達107.53億元，腦卒中的總費用負擔為198.87億元，占國家醫(yī)療總費用的3.79% 1.AHA, 20042020/11/39高血壓及其合并癥已成為醫(yī)療衛(wèi)生的沉重負擔高血壓是醫(yī)療衛(wèi)生支China STATUS：2009年，我國高血壓控制率仍低，達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg三甲醫(yī)院門診接受治療的高血壓患

6、者血壓達標率31.1%，伴發(fā)冠心病、糖尿病、腎臟疾病患者血壓達標率更低2020/11/310China STATUS：2009年，我國高血壓控制率仍低高血壓的診斷與評估高血壓的定義血壓水平分級按患者的心血管絕對危險水平分層排除繼發(fā)性高血壓高血壓初診患者診斷與評估程序2020/11/311高血壓的診斷與評估高血壓的定義2020/11/31112高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg的為收

7、縮期和舒張期（雙期）高血壓；收縮壓140mmHg而舒張壓90mmHg為單純收縮期高血壓；收縮壓140mmHg而舒張壓90mmHg的為單純舒張期高血壓。2020/11/31212高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收血壓水平的定義和分級 級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：、本表與2005中國高血壓防治指南相同；、若患者的收縮壓

8、與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。2020/11/313血壓水平的定義和分級 2020/11/313按患者的心血管絕對危險水平分層影響預(yù)后的因素(附件3)2020/11/314按患者的心血管絕對危險水平分層影響預(yù)后的因素(附件3)20 高血壓患者危險分層的評估指標（1）詢問病史和簡單體檢：基本要求常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性別，年齡正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動早發(fā)心血管病家族史腦血管病 病史心臟病病史周圍血管病腎臟病糖尿病基本要求 ：最低要求完成的簡單體檢和問診

9、（鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）2020/11/315 高血壓患者危險分層的評估指標（1）2020/11/315高血壓患者危險分層的評估指標（2）實驗室檢查基本要求 常規(guī)要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底X線胸片超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)動脈僵硬度（PWV12m/s）其它必要檢查：選擇性檢查項目； ：應(yīng)

10、當檢查項目；常規(guī)檢查：社區(qū)衛(wèi)生中心2020/11/316高血壓患者危險分層的評估指標（2）實驗室檢查基本要求 按患者的心血管絕對危險水平分層 根據(jù)心血管總體危險量化估計預(yù)后簡化危險分層表3分層低危中危高危分層項目 高血壓1級 且無其它危險因素 高血壓2級 或 高血壓1級伴危險因素 1-2個 高血壓3級 或 高血壓1或2級 伴危險因素3個 或 靶器官損害 或 臨床疾患 2020/11/317按患者的心血管絕對危險水平分層 根據(jù)心血管總體危險量化估計按患者的心血管絕對危險水平分層 根據(jù)心血管總體危險量化估計預(yù)后簡化危險分層項目內(nèi)容(表4)表格旋轉(zhuǎn)902020/11/318按患者的心血管絕對危險水平

11、分層 根據(jù)心血管總體危險量化估計按患者的心血管絕對危險水平分層 根據(jù)心血管總體危險量化估計預(yù)后根據(jù)心血管總體危險量化估計預(yù)后危險度分層(表格5)2020/11/319按患者的心血管絕對危險水平分層 根據(jù)心血管總體危險量化估計排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%） 常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓2020/11/320排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%） 高血壓的繼發(fā)性原因：腎實質(zhì)病變 (最常見的原因)- 腎臟超聲檢查- 尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞和白細胞- 血清肌酐濃度腎血管性高血壓 (第二位常見原因)-

12、釓增強MRI血管造影是首選診斷方法- 一旦高度懷疑 應(yīng)該進行動脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影檢查2020/11/321高血壓的繼發(fā)性原因：腎實質(zhì)病變 (最常見的原因)2020/2020/11/3222020/11/3222020/11/3232020/11/3232020/11/3242020/11/3242020/11/3252020/11/325高血壓的繼發(fā)性原因：原發(fā)性醛固酮增多癥近年爭論的問題不同的研究顯示，其在高血壓患者中的發(fā)生率從1%10%不等少數(shù)患者血清K+濃度降低約30%為腎上腺腺瘤約70%為腎上腺增生腎上腺癌和糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥 (GRA)占極少數(shù)醛固酮、腎素及兩者的比率CT

13、/MRI腎上腺靜脈采血2020/11/326高血壓的繼發(fā)性原因：原發(fā)性醛固酮增多癥近年爭論的問題2020高血壓的繼發(fā)性原因：嗜鉻細胞瘤罕見、遺傳或后天獲得診斷依賴血漿和/或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物水平升高 最敏感的指標=血漿游離甲氧基腎上腺素 + 尿甲氧基腎上腺素定位檢查：CT或MRI MIBG (metaiodobenzylquanidine) 同位素掃描尋找轉(zhuǎn)移灶或腎上腺以外的腫瘤2020/11/327高血壓的繼發(fā)性原因：嗜鉻細胞瘤罕見、遺傳或后天獲得202排除繼發(fā)性高血壓病例：19歲男性頭痛、冷汗、發(fā)作性血壓升高男性，19歲。頭痛、冷汗、發(fā)作性血壓升高2年，血壓波動于120-230/80-

14、160mmHg，不規(guī)則服卡托普利。無高血壓家族史。體檢：BMI 19.3 kg/m2 ，血壓180/110mmHg ，皮膚潮濕，雙肺未聞及干濕性啰音，心界無擴大，HR150次/分，律齊，無雜音。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、腎功能、皮質(zhì)醇、甲狀腺功能均正常。血鈉136mmol/l、鉀3.36mmol/l，醛固酮臥位144.34 ng/L（50175ng/L），立位304.63ng/L（65300ng/L）。發(fā)作時血漿兒茶酚胺：去甲腎上腺素4093 pg/ml（500pg/ml），腎上腺素502 pg/ml（200pg/ml），多巴胺218 pg/ml（200pg/ml）。24小時尿兒茶酚胺

15、：去甲腎上腺素1356.5g（1070g），腎上腺素189.5g（020g）。腔靜脈分段取血（右心房、上下腔靜脈、腸系膜上下靜脈、腎靜脈、髂靜脈、左右股靜脈）查兒茶酚胺：去甲腎上腺素82329221pg/ml，腎上腺素308440pg/ml，多巴胺194218pg/ml。心臟彩超：左室壁增厚。兩次I131MIBG：腎上腺髓質(zhì)、全身顯現(xiàn)未見異常濃聚灶。中上腹及腎上腺螺旋CT平掃未見異常。入院服用藥物：硝苯地平控釋片、特拉唑嗪、美托洛爾、氫氯噻嗪、地爾硫卓。問：病人的診斷?為什么I131MIBG是陰性結(jié)果？2020/11/328排除繼發(fā)性高血壓病例：19歲男性頭痛、冷汗、發(fā)作性血壓升高2020/1

16、1/3292020/11/3292020/11/3302020/11/3302020/11/3312020/11/331Figure 6: Digital subtraction angiogram of a 9-year old boy showing bilateral renal arterial stenosis and severe perirenal aortic narrowing2020/11/332Figure 6: Digital subtraction 以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期

17、性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；長期口服避孕藥者；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓 2020/11/333 以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：排除繼發(fā)性高 初診或轉(zhuǎn)診來的高血壓評估處理1 初診高血壓： （1） 初診的3級高血壓： 立即藥物治療； 可疑急癥的轉(zhuǎn)上級醫(yī)院； 2周內(nèi)多次測量血壓 （2）初診的1-2級高血壓： 伴頭暈：小劑量單藥治療 未伴癥狀：隨訪觀察412周 412周內(nèi)多次測量血壓2 轉(zhuǎn)診來的高血壓： 了解基本情況

18、血壓達標維持治療 血壓未達標測量血壓，查明原因調(diào)整治療藥：原藥加量或兩種藥聯(lián)合；換藥；2020/11/334 初診或轉(zhuǎn)診來的高血壓評估處理1 初診高血壓：2021 初診高血壓的檢查評估項目： 病史采集病史：了解高血壓發(fā)病時間（年齡），血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)；尤其注意有無繼發(fā)性高血壓癥狀；個人史：了解個人生活方式，包括飲食習慣（油脂、鹽攝入）和嗜好（酒精攝入量，吸煙情況），體力活動量，體重變化；女性已婚患者，注意詢問月經(jīng)及避孕藥使用情況；既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病等病

19、史；家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史及其發(fā)病年齡；社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理及文化程度。2020/11/3351 初診高血壓的檢查評估項目：2020/11/335體格檢查 記錄年齡、性別； 測量血壓：多次規(guī)范測量非同日血壓；老 年人測坐位、立位血壓； 測量身高、體重，腰圍； 其它必要的體檢：如心率、心律、大動脈 搏動及大血管雜音等；2020/11/336體格檢查2020/11/336 實驗室檢查A: 基本要求： 尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、比重） 血鉀 血紅蛋白B: 常規(guī)要求： 血肌酐 空腹血脂（總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇，甘油三酯） 血尿酸 空腹血

20、糖 心電圖 眼底 超聲心動圖C: 必要時檢查：必要時可檢查頸動脈超聲、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、動脈僵硬度等。2020/11/337 實驗室檢查2020/11/337高血壓的診斷及臨床評估內(nèi)容靶器官損害癥狀和體征 心臟：心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫； 腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運動異常； 腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部有無腫塊，腰部及腹部血管性雜音； 周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓，脈搏，血管雜音，足背動脈搏動減弱。2020/11/338高血壓的診斷及臨床評估內(nèi)容2020/11/338 初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓140舒張壓90收縮壓