圍術(shù)期液體和電解質(zhì)平衡新進展

1、關(guān)于圍術(shù)期的液體與電解質(zhì)平衡新進展1第1頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四2一、圍術(shù)期輸液容量二、圍術(shù)期輸液種類三、圍術(shù)期輸液管理第2頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四3一、圍術(shù)期輸液容量第3頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四4常用補液公式補液量 = 維持量 + 失血量 + 術(shù)中損失量維持量 = 體重（kg）+ 40 ml/小時失血量 = 實際失血量 x 3 （晶體溶液）或 實際失血量 （膠體溶液）術(shù)中損失量 = 4-8 ml/kg/小時第4頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四5腹部手術(shù)：3小時，70kg，實際失血量

2、 250ml 補液量 = 維持量 + 失血量 + 術(shù)中損失量維持量 = 體重（kg）+ 40 ml/小時= （70+40）x3 ml = 330ml失血量 = 實際失血量 x 3 （晶體溶液）= 250ml x 3 = 750 ml術(shù)中損失量 = 4-8 ml/kg/小時= 8ml x 70 x 3 = 1680ml總量= 330ml + 750ml + 1680ml= 2360ml第5頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四6擇期結(jié)腸手術(shù)，限制液體量，減少合并癥Brandstrup 等 （2003）：Ann Surg 238：641-648限量組（n=69）：體重增加 3 kg

3、 第6頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四7一次性（ml/kg）維持量（ml/kg/小時）血紅素白蛋白腸蠕動恢復(fù)（天）術(shù)后住院天數(shù)給液組101269限制組04-48Nisanevich 等 （2005）：Anesthesiology 103：25-32152 例擇期腹部手術(shù)，隨機分組， 給與乳酸林格氏液 ：第7頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四8腹腔鏡膽囊摘除術(shù)的術(shù)后改變Holte 等（2004）：Ann Surg 240：892-89948 例隨機分組，給與乳酸林格氏液 ：大量組：40 ml/kg （2800 ml/70 kg）小量組：15 ml/kg

4、（1050 ml/70 kg）第8頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四9肺活量1 秒鐘呼氣量流量峰值大量組小量組 術(shù)后時間（小時） 術(shù)前另外：神經(jīng)體液對應(yīng)激的反應(yīng)，惡心，干渴，眩暈，嗜睡，疲倦，平衡功能等臨床癥狀大量組均好于小量組第9頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四10Yogendran 等（1995）：Anesth Analg 80：683-686隨機分組200例非住院手術(shù)患者，術(shù)前30分鐘一次性給液20 ml/kg 或 2 ml/kg前者術(shù)后干渴，眩暈，惡心等癥狀少于后者。Maharaj 等 （2005）： Anesth Analg 100：675-

5、682隨機分組80例非住院婦科腹腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前30分鐘一次性給液 20 ml/kg 或 3 ml/kg前者術(shù)后惡心，疼痛等癥狀少于后者。 第10頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四11幾點建議緊密跟蹤有關(guān)研究和進展對非住院手術(shù)患者或較小手術(shù)患者，補足維持量和空腹損失量對大型手術(shù)，緊密觀察患者的臨床變化，包括血壓，心率，尿量，失血量等，以調(diào)整給液量。第11頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四12二、圍術(shù)期輸液種類1、不同溶液對酸堿和電解質(zhì)平衡的作用。2、高血糖對危重患者和手術(shù)患者的影響。第12頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四13生理鹽

6、水引起的高氯血癥性代謝性酸中毒乳酸林格氏液氯化鈉60ml/kg婦科手術(shù)病人Scheingraber 等（ 1999 ）：Anesthesiology90：1265-1270第13頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四14生理鹽水引起的高氯血癥性代謝性酸中毒文獻總結(jié)第一作者發(fā)表年份輸液量（ml/kg）細(xì)胞外液估計量（L）HCO3（mEq/L）Waters200014.915.825.0Rehm200023.713.121.6Liskaser200019.716.720.4McFarlane199453.714.221.0Scheingraber19997117.118.4第14頁

7、，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四15生理鹽水引起的高氯血癥性代謝性酸中毒可引起高血鉀癥OMally 等 （2005）Anesth Analg 100：1518-1524隨機分組 51例腎移植手術(shù)病例K+高于 6（mEq/L）病例數(shù)需要治療代謝性酸中毒病例數(shù)乳酸林格氏液組 （含鉀 3.0 mEq/L）000.9% NaCl組 58第15頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四16晶體溶液的成分與血漿成分比較電解質(zhì)（mmol/L）Na+K+Ca2+Mg2+Cl-碳酸氫根醋酸根乳酸根葡萄酸根pHmOsmol/L0.9%氯化鈉1541545.6308林格氏液147.5

8、44.51565.5312乳酸林格氏液13042.710927.76.6273勃脈力 A140539827237.4294勃脈力 B1405398277.4294人體血漿1424.253103277.4303勃脈力：plasmalyte第16頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四17高血糖對重病患者和手術(shù)患者的影響Van der （2001）：N Eng J Med 345：1359-67隨機分組1548 ICU 術(shù)后病人（多為心臟手術(shù)）：對照組：血糖控制在 180-200 mg/dL嚴(yán)格控制組：血糖控制在 80-110 mg/dL合并癥和死亡率 均明顯減低。第17頁，共26頁

9、，2022年，5月20日，5點2分，星期四18高血糖對重病患者和手術(shù)患者的影響ICU和呼吸機時間縮短菌血癥 減少 46%需要血液透析或血液濾過的急性腎衰減少 41%需要輸血者 減少50%第18頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四19三、圍術(shù)期輸液管理第19頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四20低血容量/低細(xì)胞外液容量的實驗室表現(xiàn)低尿鈉 ， 20 mEq/L代謝性堿中毒（輕度低血容量）代謝性酸中毒（高度低血容量）血漿尿素氮濃度增高血漿尿素氮濃度與肌苷濃度比值增高， 20：1尿滲透壓增高，尿肌苷：血漿肌苷 40:1第20頁，共26頁，2022年，5月20日，5

10、點2分，星期四21影響血尿素氮濃度的因素增高：低血容量高蛋白攝入胃腸道出血代謝加快減低：重度肝功不足第21頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四22影響血肌苷濃度的因素增高：肌肉分解代謝增強減低：老人婦女營養(yǎng)不良第22頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四23術(shù)中對水鹽平衡的評估1、失血量2、心率：不敏感，非特異3、血壓：重度低血容量時，應(yīng)當(dāng)用動脈插管 直接監(jiān)測血壓4、尿量：0.5-1.0ml/kg/小時 （無糖尿或利尿劑）5、靜脈血氧飽和度：反應(yīng)多器官的平均灌流量6、pH：組織灌流量 動脈pH 第23頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四24氧的傳送 在高危重癥或手術(shù)病人，系統(tǒng)循環(huán)氧的傳送量可作為評價靜脈輸液療效的另一指標(biāo) 目標(biāo)：系統(tǒng)循環(huán)氧的傳送量600ml/M2/分鐘 相當(dāng)于心輸出量 3L/ M2/分鐘， Hgb 14g/dL，血氧飽和度98%第24頁，共26頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四25氧的傳送迄今的研究結(jié)果均為高危重癥ICU病人或手術(shù)病人在手術(shù)病人，盡早開始以系統(tǒng)循環(huán)氧的傳