(聯(lián)絡(luò)通道)混凝土支護(hù)工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

1、模板工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表工程名稱(chēng) 靈寶金源晨光有色礦冶有限公司硫鐵礦分公司采選廢水深度處理與回用工程（750中段排水系統(tǒng)工程）編號(hào)：致：河南理工大學(xué)建設(shè)工程監(jiān)理所（監(jiān)理單位）我單位已 完成了 聯(lián)絡(luò)通道40米85米支護(hù)模板工程 工 作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件：1、 模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表承包單位（章）： 河南省大成環(huán)保工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理：日期：2013年月日審查意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師日 期本表由承包單位填報(bào)，一式二份，監(jiān)理單位、承包單位各存一份。井巷模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位工程名稱(chēng)靈寶金源晨光有色礦冶有限公司硫鐵礦分公司采選廢水深度處理與回用工程（

2、750中段排水系統(tǒng)工程）分部工程名稱(chēng)模板工程驗(yàn)收部位聯(lián)絡(luò)通道40米85米施工單位河南省大成環(huán)保工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理黃劉偉分包單位/分包項(xiàng)目經(jīng)理/施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)及編號(hào)礦山井巷工程施工規(guī)范GB50653-2011施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢 查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄V 主 控 項(xiàng) 目1模板、碹胎的材質(zhì)、 結(jié)構(gòu)、規(guī)格、強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)、規(guī)程、規(guī)范要求V2模丿板組裝、碹胎架設(shè)牢固可靠3立井模 板 半 徑符合設(shè)計(jì)要求有提升+10mm+40mm無(wú)提升40mm符合設(shè)計(jì)要求-10mm+50mm模板到巖面的距離符合設(shè)計(jì)要求4斜井 平硐 硐室 巷道寬 度符合設(shè)計(jì)要求主要巷道0 + 150mm一般巷道

3、-50mm+150mmV高 度符合設(shè)計(jì)要求主要巷道+10mm+40mm一般巷道-20mm+50mmV沉井法鑿井外模板符合設(shè)計(jì)要求模板到巖面的距離符合設(shè)計(jì)要求V般 項(xiàng) 目1模板接縫寬度現(xiàn)澆混凝土模板符合設(shè)計(jì)要求V砌塊模板符合設(shè)計(jì)要求2基礎(chǔ)深度斜井、平硐、帀硐室、巷道符合設(shè)計(jì)要求V3軸線位移主井斜井、平硐、帀硐室、巷道符合設(shè)計(jì)要求V4相鄰兩模板表 面咼低差主井斜井、平硐、帀硐室、巷道符合設(shè)計(jì)要求V5主井符合設(shè)計(jì)要求模板接在平整度斜井、平硐、帀硐室、巷道符合設(shè)計(jì)要求V致：河南理工大學(xué)建設(shè)工程監(jiān)理所（監(jiān)理單位）我單位已完成了 聯(lián)絡(luò)通道40米85米混凝土支護(hù) 工作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)

4、收。附件：1、混凝土支護(hù)檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表2、隱蔽工程驗(yàn)收記錄表承包單位（章）： 河南省大成環(huán)保工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理：日期：2013年 月 日施工單位檢查評(píng)定結(jié)果專(zhuān)業(yè)工長(zhǎng)（施工員）趙紅利施工班長(zhǎng)劉銀偉主控項(xiàng)目合格，一般項(xiàng)目符合設(shè)計(jì)及施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范要求項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年月日混凝土支護(hù)工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表工程名稱(chēng) 靈寶金源晨光有色礦冶有限公司硫鐵礦分公司采選廢水深度處理與回用工程（750中段排水系統(tǒng)工程）編號(hào):審查意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師日 期本表由承包單位填報(bào)，一式二份，監(jiān)理單位、承包單位各存一份。混凝土

5、支護(hù)工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位工程名稱(chēng)靈寶金源晨光有色礦冶有限公司硫鐵礦分公司采選廢水深度處理與回用工程750中段排水系統(tǒng)工程）分部工程名稱(chēng)混凝土支護(hù)驗(yàn)收部位聯(lián)絡(luò)通道40米85米施工單位河南省大成環(huán)保工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理黃劉偉分包單位/分包項(xiàng)目經(jīng)理/施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)及編號(hào)礦山井巷工程施工規(guī)范GB50653-2011施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢杳 評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄主 控 項(xiàng) 目1水泥、骨料、水、外加劑符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求V2配合比、原料計(jì)量、養(yǎng)護(hù)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求V3混凝土強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求V4斜井平硐巷道凈 寬V主要巷道0 + 50mm一般巷道-30mm+50mmVV一般巷

6、道-30mm+80mmV凈 高V主要巷道0 + 50mm一般巷道-30mm+50mmVV一般巷道-30mm+80mmV局部支護(hù)厚度VV硐室凈 寬V變電硐室0 + 30mm三非機(jī)電硐室20mm+50mm單位工程名稱(chēng)分部工程名稱(chēng)施工單位靈寶金源晨光有色礦冶有限公司硫鐵礦分公司采選廢水深度處理與回用工程（單位工程名稱(chēng)分部工程名稱(chēng)施工單位靈寶金源晨光有色礦冶有限公司硫鐵礦分公司采選廢水深度處理與回用工程（750中段排水系統(tǒng)工程）驗(yàn)收日期年 月 日河南省大成環(huán)保工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理 黃劉偉 技術(shù)負(fù)責(zé)人 歷勁松隱蔽部位聯(lián)絡(luò)通道40米85米凈V變電硐室0+50mm三非機(jī)電硐室30mm+50mm般 項(xiàng) 目1基礎(chǔ)深度0 + 50mmV2接茬邙限值）W30mmV3表面平整度邙限值）W30mmV4預(yù)埋件（或孔）中心線偏移邙限值）W30mmV5預(yù)留巷道標(biāo)咼25mmV施工單位檢查評(píng)定結(jié)果專(zhuān)業(yè)工長(zhǎng)（施工員）趙紅利施工班長(zhǎng)康洪亮主控項(xiàng)目合格，一般項(xiàng)目符合設(shè)計(jì)及施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范要求。項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年月日隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄隱蔽隱 工蔽 程工 示