十九章-頸部疾病詳解課件

1、第十九章-頸部疾病詳解課件外科學第十九章 頸部疾病楊青霖外科學楊青霖常見甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲亢甲狀腺炎甲狀腺腫瘤常見甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫一、甲狀腺的解剖和生理正面觀位于甲狀軟骨下氣管兩旁分為側葉和峽部有內、外兩層被膜通過懸吊韌帶固定于環(huán)狀軟骨上一、甲狀腺的解剖和生理正面觀位于甲狀軟骨下第十九章-頸部疾病詳解課件一、甲狀腺的解剖和生理合成、貯存和分泌甲狀腺素 四碘甲狀腺原氨酸-T4（90%） 三碘甲狀腺原氨酸-T3（10%）受下丘腦、腺垂體及TSH調節(jié)。主控生長發(fā)育（長骨、腦）、新陳代謝。一、甲狀腺的解剖和生理合成、貯存和分泌甲狀腺素二、單純性甲狀腺腫1.碘缺乏-地方性甲狀腺腫 T3、

2、T4，TSH2.需要量增加 青春、妊娠、哺乳期3.合成、分泌障礙 硫脲病因病理二、單純性甲狀腺腫1.碘缺乏-地方性甲狀腺腫病因病理二、單純性甲狀腺腫1.甲狀腺腫大2.壓迫癥狀 -氣管、食管、血管、神經臨床表現彌漫性甲狀腺腫結節(jié)性甲狀腺腫二、單純性甲狀腺腫1.甲狀腺腫大臨床表現彌漫性甲狀腺腫結節(jié)性二、單純性甲狀腺腫1.非手術-小劑量服用甲狀腺素2.手術切除 有壓迫癥狀、影響生活、結節(jié)性伴甲亢或疑惡變 治療二、單純性甲狀腺腫1.非手術-小劑量服用甲狀腺素治療二、單純性甲狀腺腫二、單純性甲狀腺腫二、單純性甲狀腺腫二、單純性甲狀腺腫二、單純性甲狀腺腫二、單純性甲狀腺腫二、單純性甲狀腺腫二、單純性甲狀腺

3、腫二、單純性甲狀腺腫二、單純性甲狀腺腫三、甲狀腺功能亢進甲亢：甲狀腺體功能亢進，合成、分泌甲狀腺激素增 加所致的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥：甲狀腺激素過多，引起神經、循環(huán)、消 化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進。三、甲狀腺功能亢進甲亢：甲狀腺體功能亢進，合成、分泌甲狀腺激三、甲狀腺功能亢進彌漫性甲狀腺功能亢進癥 （原發(fā)性，Graves?。┙Y節(jié)性甲狀腺功能亢進癥 （繼發(fā)性）高功能性腺瘤三、甲狀腺功能亢進彌漫性甲狀腺功能亢進癥 （原發(fā)性，Gra三、甲狀腺功能亢進循環(huán)系統(tǒng)：心悸、心動過速、房顫、脈壓大運動系統(tǒng)：甲亢性肌病消化系統(tǒng)：消瘦、食欲亢進、腹瀉神經系統(tǒng)：怕熱、多汗、易激惹、失眠生殖系統(tǒng)：代謝紊亂臨床表現

4、興奮性增高、代謝亢進三、甲狀腺功能亢進循環(huán)系統(tǒng)：心悸、心動過速、房顫、脈壓大臨床三、甲狀腺功能亢進1.高代謝癥狀及體征2.彌漫性腫大3.甲狀腺素濃度，TSH4.眼球突出等診斷標準必備條件三、甲狀腺功能亢進1.高代謝癥狀及體征診斷標準必備條件三、甲狀腺功能亢進1.藥物治療國內首選2.放射碘治療美國3.手術治療歐洲治療三、甲狀腺功能亢進1.藥物治療國內首選治療三、甲狀腺功能亢進1.抗甲狀腺藥物治療 -適應范圍廣，但副作用大，停藥易復發(fā)。 代表藥物：甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶三、甲狀腺功能亢進1.抗甲狀腺藥物治療三、甲狀腺功能亢進2.放射碘治療 -療程短，難復發(fā)。孕婦和哺乳婦女絕對禁用！三、甲狀腺功能亢進

5、2.放射碘治療孕婦和哺乳婦女絕對禁用！三、甲狀腺功能亢進3.手術治療主要方法，治愈率90%以上。 甲狀腺次全切除術三、甲狀腺功能亢進3.手術治療主要方法，治愈率90%以上。三、甲狀腺功能亢進中度以上，藥物治療無效或停藥后復發(fā)；壓迫癥狀異位（胸骨后）、多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢妊娠中期1.手術適應癥三、甲狀腺功能亢進中度以上，藥物治療無效或停藥后復發(fā)；1.手三、甲狀腺功能亢進較重、發(fā)展快的侵潤性突眼者；合并心、肝、肺、腎臟疾病者；妊娠早、晚期；輕度可藥物治療者。2.手術禁忌癥三、甲狀腺功能亢進較重、發(fā)展快的侵潤性突眼者；2.手術禁忌癥三、甲狀腺功能亢進術前檢查：基礎代謝率、實驗室檢查、其他3.術前準

6、備BMR=（脈率+脈壓差）-111正常 10%輕度 +20%30%中度 +30%60%重度 +60%三、甲狀腺功能亢進術前檢查：基礎代謝率、實驗室檢查、其他3.三、甲狀腺功能亢進術前檢查：基礎代謝率、實驗室檢查、其他3.術前準備游離甲狀腺素：FT3、FT4 臨床診斷甲亢的首選指標TSH：波動明顯，是最常用、最可靠、最有臨床意義的項目甲狀腺自身抗體：TRAb，早期診斷、鑒別，治療后停藥的指標三、甲狀腺功能亢進術前檢查：基礎代謝率、實驗室檢查、其他3.三、甲狀腺功能亢進術前檢查：基礎代謝率、實驗室檢查、其他3.術前準備頸部X線、ECG、血清離子等三、甲狀腺功能亢進術前檢查：基礎代謝率、實驗室檢查、

7、其他3.三、甲狀腺功能亢進術前檢查：基礎代謝率、實驗室檢查、其他藥物控制：預防甲狀腺危象 復方碘化鉀溶液 用法：5/16滴，tid. 14天 抑制甲狀腺素釋放，減少術中出血甲狀腺功能、基礎代謝率等正常時，及時手術3.術前準備三、甲狀腺功能亢進術前檢查：基礎代謝率、實驗室檢查、其他3.三、甲狀腺功能亢進一側全切，另一側次全切，保留46g甲狀腺組織雙側次全切，每側保留23g甲狀腺組織4.手術方法右喉返神經右下甲狀旁腺三、甲狀腺功能亢進一側全切，另一側次全切，保留46g甲狀腺三、甲狀腺功能亢進1.觀察生命體征2.引流管3.口服復方碘溶液5.術后處理三、甲狀腺功能亢進1.觀察生命體征5.術后處理三、甲

8、狀腺功能亢進呼吸困難、窒息最危急 血腫壓迫氣管 喉頭水腫 氣管塌陷6.并發(fā)癥的防治- 拆除縫線，重新止血靜滴腎上腺皮質激素、氣管切開氣管插管三、甲狀腺功能亢進呼吸困難、窒息最危急6.并發(fā)癥的防治-三、甲狀腺功能亢進表現為所有甲亢癥狀的急劇加重和惡化處理：誘因治療感染、不當停藥等 藥物治療-丙硫氧嘧啶（PTU）、普萘洛爾、地塞米松等 血液、腹膜透析或血漿置換 對癥支持治療甲狀腺危象最危險三、甲狀腺功能亢進表現為所有甲亢癥狀的急劇加重和惡化甲狀腺危三、甲狀腺功能亢進喉上N喉返N神經損傷外支：音調低鈍內支：感覺喪失一側：發(fā)音困難雙側：呼吸困難針刺、理療后好轉理療、營養(yǎng)神經后可恢復，嚴重者需手術修復三

9、、甲狀腺功能亢進喉上N神經損傷外支：音調低鈍一側：發(fā)音困難三、甲狀腺功能亢進甲狀腺功能減退 手術、自身免疫的損傷 甲狀腺制劑替代治療甲狀旁腺功能減退 一過性：術后1-7天恢復 永久性：維生素D及其衍生物三、甲狀腺功能亢進甲狀腺功能減退 手術、自身免疫的損傷四、甲狀腺炎急性化膿性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎慢性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎慢性纖維性甲狀腺炎四、甲狀腺炎急性化膿性甲狀腺炎四、甲狀腺炎多繼發(fā)于上呼吸道感染局部疼痛明顯部分會出現甲減、極少數遺留永久性甲減甲狀腺131I吸收率可明確診斷潑尼松治療有效1.亞急性甲狀腺炎四、甲狀腺炎多繼發(fā)于上呼吸道感染1.亞急性甲狀腺炎四、甲狀腺炎最常見的甲狀腺

10、炎類型多見于中老年女性抗甲狀腺抗體值升高可發(fā)生甲狀腺功能減退細胞學檢查可明確診斷2.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎橋本氏病四、甲狀腺炎最常見的甲狀腺炎類型2.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎四、甲狀腺炎無明顯癥狀者，不需治療替代治療：壓迫癥狀左甲狀腺素納 甲減甲狀腺激素亞急性起病、疼痛明顯潑尼松手術嚴重壓迫癥狀，藥物治療無效 治療四、甲狀腺炎無明顯癥狀者，不需治療治療五、甲狀腺腫瘤1.甲狀腺腺瘤單發(fā)，生長緩慢可引起甲狀腺功能亢進（20%）可發(fā)生惡變（10%）甲狀腺患側葉、峽部切除五、甲狀腺腫瘤1.甲狀腺腺瘤單發(fā)，生長緩慢五、甲狀腺腫瘤乳頭狀癌-最常見多見于青年女性分化好，惡性程度低淋巴轉移早，預后好2.甲狀腺癌

11、五、甲狀腺腫瘤乳頭狀癌-最常見2.甲狀腺癌五、甲狀腺腫瘤濾泡狀癌多見于中年女性中度惡性，侵犯血管血運轉移，預后欠佳五、甲狀腺腫瘤濾泡狀癌五、甲狀腺腫瘤多見于65歲以上患者發(fā)展迅速頸部淋巴結轉移侵犯血管、神經預后差未分化癌五、甲狀腺腫瘤多見于65歲以上患者未分化癌五、甲狀腺腫瘤發(fā)生于濾泡旁細胞，分泌降鈣素中等惡性淋巴和血運轉移明顯家族史髓樣癌五、甲狀腺腫瘤發(fā)生于濾泡旁細胞，分泌降鈣素髓樣癌五、甲狀腺腫瘤早期無明顯癥狀腫塊質硬、高低不平、較固定可壓迫/浸潤神經 喉返神經：聲嘶 頸交感神經節(jié)： Horner綜合征 頸叢淺支：耳、枕、肩疼痛臨床表現和體征五、甲狀腺腫瘤早期無明顯癥狀臨床表現和體征五、甲

12、狀腺腫瘤臨床表現和體征可伴頸淋巴結轉移，遠處轉移多見骨、肺髓樣癌可出現腹瀉、心悸、潮紅五、甲狀腺腫瘤臨床表現和體征可伴頸淋巴結轉移，遠處轉移多見骨五、甲狀腺腫瘤手術治療分化型甲狀腺癌、髓樣癌患側全切除+峽部切除+對側次全切除如有頸淋巴轉移，改良頸淋巴清掃治療五、甲狀腺腫瘤手術治療治療甲狀腺癌根治術1.體位2.確定切口甲狀腺癌根治術1.體位甲狀腺癌根治術3.皮膚切口，之后做逐層的銳性分離，注意保護血管、神經甲狀腺癌根治術3.皮膚切口，之后做逐層的銳性分離，注意保護血甲狀腺癌根治術分離范圍頸中線斜方肌前緣鎖骨上緣頜骨下緣甲狀腺癌根治術分離范圍頸中線斜方肌前緣鎖骨上緣頜骨下緣甲狀腺癌根治術4.游離胸鎖乳突肌甲狀腺癌根治術4.游離胸鎖乳突肌甲狀腺癌根治術5.以頸內靜脈為界，分為內、外兩區(qū)，先分離頸外區(qū)甲狀腺癌根治術5.以頸內靜脈為界，分為內、外兩區(qū)，先分離頸外甲狀腺癌根治術甲狀腺癌根治術甲狀腺癌根治術6.將內側標本，包括甲狀腺、頸前肌、頸內靜脈內側的淋巴、軟組織一并切下送檢甲狀腺癌根治術6.將內側標本，包括甲狀腺、頸前肌、頸內靜脈內甲狀腺癌根治術甲狀腺癌根治術甲狀腺癌根治術7.傷口外下方放置引流管甲狀腺癌根治術7.傷口外下方放置引流管甲狀腺癌根治術8.完全止血后，縫合創(chuàng)口，手術