ISH全球高血壓實踐指南課件

1、2020 ISH全球高血壓實踐指南精要江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科 龔韜2020 ISH全球高血壓實踐指南精要江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2020年5月6日，由國際高血壓學(xué)會（ISH）制定的世界范圍內(nèi)適用的ISH 2020全球高血壓實踐指南正式發(fā)布，這是繼1999年和2003年與世界衛(wèi)生組織（WHO）聯(lián)合發(fā)布高血壓指南以來，ISH首次單獨發(fā)布全球高血壓指南。ISH全球高血壓實踐指南課件一、高血壓的診斷與分類1、在高血壓的定義上，提出連續(xù)測量23次診室血壓140/90mmHg即可診斷為高血壓。同時，新指南還強(qiáng)調(diào)如果條件允許不能只靠一次血壓測量，最好14周內(nèi)進(jìn)行23次測量血壓。如果診室血壓180/110mm

2、Hg，并有心血管損害的證據(jù)，則一次血壓測量即可以診斷為高血壓。一、高血壓的診斷與分類1、在高血壓的定義上，提出連續(xù)測量2簡化血壓分級：高血壓分為1-2級，取消3級高血壓對于診室血壓，全球高血壓實踐指南中將其分為4類： 正常血壓：130/85 mmHg； 正常高值血壓：130-139/85-89 mmHg； 1級高血壓：140-159/90-99 mmHg； 2級高血壓：160/100 mmHg。簡化血壓分級：高血壓分為1-2級，取消3級高血壓對于診室血壓2.診室外血壓測量也給出了標(biāo)準(zhǔn)： 對于家庭自測血壓以135/85mmHg為高血壓標(biāo)準(zhǔn)； 如果測量動態(tài)血壓，則以24小時血壓平均值130/80m

3、mHg為高血壓；白天（或清醒狀態(tài)）的平均值13585mmHg，亦或是夜晚（或睡眠狀態(tài)）的平均值120/70mmHg為高血壓。2.診室外血壓測量也給出了標(biāo)準(zhǔn)：3. 診室血壓測量:測量前保持房間安靜，溫度舒適。測量前 30min 避免吸煙、攝入咖啡因、運動；排空膀胱；靜坐、放松 35min。無論是患者還是測量工作人員，測量前、測量時以及兩次測量之間都避免交談。手臂置于桌上，上臂中點與心臟水平；背靠椅背；雙腿不交叉、雙腳平放于地板上。使用經(jīng)過認(rèn)證的上臂式袖帶電子血壓計?；蛘呤褂媒?jīng)過校準(zhǔn)的聽診式血壓計（氣壓表或混合式，大多數(shù)國家/地區(qū)禁止使用汞柱式血壓計）。根據(jù)被測者的手臂周長選擇大小合適的袖帶（袖帶

4、過緊會高估血壓值，袖帶過松會低估血壓值）。對于手動聽診設(shè)備，袖帶的充氣氣囊必須覆蓋手臂周長的 75100。 對于電子設(shè)備，請根據(jù)設(shè)備說明使用袖帶。3. 診室血壓測量:ISH全球高血壓實踐指南課件每次就診時連續(xù)測量 3 次，每次間隔 1min。計算最近 2 次測量的平均值。如果第 1 次測量的血壓值 10mmHg，使用血壓值較高的手臂進(jìn)行測量。如果雙臂血壓差值 20mmHg，考慮進(jìn)一步檢查。每次就診時連續(xù)測量 3 次，每次間隔 1min。計算最近 2站立位血壓：如果有癥狀提示治療中的患者有體位性低血壓，進(jìn)行診室血壓測量時需在 1 分鐘后和3分鐘后分別測量站立位血壓。老年人和糖尿病患者初次就診時也

5、應(yīng)測量站立位血壓。無人看管的診室血壓：無人看管的診室血壓數(shù)值比一般診室血壓測量值更低，且對應(yīng)的高血壓診斷的閾值仍不確定。對于大多數(shù)治療決策仍然需要通過診室外血壓來再次確認(rèn)。站立位血壓：如果有癥狀提示治療中的患者有體位性低血壓，進(jìn)行診4.動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)日常工作環(huán)境下避免劇烈運動。每次測量時手臂都應(yīng)放松并保持靜止。使用認(rèn)證的上臂式袖帶電子血壓計（示波法）。袖帶尺寸根據(jù)個人臂圍選定。白天和夜間 24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測，每隔 1530min 進(jìn)行一次測量，至少需要 20 次有效的白天血壓值和 7次夜間血壓值。如果次數(shù)不夠，需要重新監(jiān)測。4.動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)5.家庭血壓監(jiān)測(HBPM)

6、測量環(huán)境與體位同診室血壓，使用認(rèn)證的上臂式袖帶電子血壓計（示波法）。袖帶尺寸根據(jù)個人臂圍選定。每次就診前：早上（正在治療者應(yīng)在服藥前）和晚上監(jiān)測 37 天，測量前靜坐休息 5min，每次血壓測量需要測 2 次，2 次之間間隔 1min。接受治療的高血壓患者長期隨訪期間：每周或每月測 12 次去除第 1 天讀數(shù)后，如果血壓平均值135 或 85 mm Hg，則提示高血壓5.家庭血壓監(jiān)測(HBPM)6.新指南還對血壓管理提出建議：對于血壓160/100mmHg，可在幾天或幾周內(nèi)確診。6.新指南還對血壓管理提出建議：小結(jié)： 與診室血壓測量相比，診室外血壓測量家庭血壓及 24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABP

7、M)更具重復(fù)性，且與高血壓導(dǎo)致的器官損害和心血管風(fēng)險事件更相關(guān)，還能鑒別白大衣高血壓和隱蔽性高血壓。 對于接受或未接受治療者，如果診室血壓結(jié)果為正常高值或 1 級高血壓（收縮壓 130159 mmHg 和或舒張壓 8599 mm Hg），需要通過家庭血壓測量或 24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測來進(jìn)一步確認(rèn)血壓水平。小結(jié)：二.診斷/臨床檢驗檢查1.病史高血壓患者通常無癥狀，但特殊癥狀可能提示繼發(fā)性高血壓或高血壓并發(fā)癥，需要進(jìn)一步檢查。推薦提供完整的病史和家族史，其中應(yīng)包括:血壓:新發(fā)高血壓、持續(xù)時間、既往血壓水平、當(dāng)前和既往降壓藥物、其他可能影響血壓的藥物/非處方藥、降壓藥物不耐受(副作用)、降壓治療依從

8、性、既往高血壓伴口服避孕藥或妊娠。風(fēng)險因素:個人心血管疾病CVD史(心肌梗死、心力衰竭HF、中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作TIA、糖尿病、血脂異常、慢性腎病CKD、吸煙狀況、飲食、酒精攝入、體育活動、心理社會方面、抑郁癥史)。高血壓家族史，早發(fā)性心血管疾病家族史，高膽固醇血癥家族史(家族性)，糖尿病家族史。整體心血管風(fēng)險評估:應(yīng)符合當(dāng)?shù)刂改?推薦高血壓癥狀/體征/并存疾病:胸痛、氣短、心悸、跛行、周圍水腫、頭痛、視力模糊、夜尿、血尿、頭暈。提示繼發(fā)性高血壓的癥狀:肌肉無力/手足抽搐、痙攣、心律失常(低鉀血癥/原發(fā)性醛固酮增多癥)、急性肺水腫(腎動脈狹窄)、出汗、心悸、頻繁頭痛(嗜鉻細(xì)胞瘤)、打鼾、日間

9、嗜睡(阻塞性睡眠呼吸暫停)、提示甲狀腺疾病的癥狀二.診斷/臨床檢驗檢查1.病史2.體檢 徹底體檢有助于確認(rèn)高血壓診斷和HMOD和/或繼發(fā)性高血壓的識別，并應(yīng)包括:循環(huán)和心臟:脈率/節(jié)律/特征、頸靜脈脈搏/壓力、心尖搏動、額外心音、肺底濕羅音、外周水腫、雜音(頸動脈、腹部、股骨)、橈-股動脈延遲（radio-femoraldelay）。其他器官/系統(tǒng):腎臟增大、頸圍 40厘米(阻塞性睡眠呼吸暫停)、甲狀腺增大、體重指數(shù)/腰圍增加、脂肪沉積和紫紋(庫欣病/綜合征)。2.體檢 徹底體檢有助于確認(rèn)高血壓診斷和HMOD和/或繼發(fā)3.實驗室檢查和心電圖血液檢測:鈉、鉀、血清肌酐和估計的腎小球濾過率EGFR

10、。如有，血脂和空腹血糖。尿液檢測:試紙尿檢。12導(dǎo)聯(lián)心電圖:檢測房顫、左心室肥厚(LVH)、缺血性心臟病。4.成像檢查超聲心動圖:LVH，收縮/舒張功能障礙，心房擴(kuò)張，主動脈縮窄。頸動脈超聲:斑塊(動脈粥樣硬化)、狹窄。腎/腎動脈和腎上腺成像:超聲/腎動脈雙重成像、CT/MR血管造影，用于腎實質(zhì)疾病、腎動脈狹窄、腎上腺病變、其他腹部病變。眼底檢查:視網(wǎng)膜變化、出血、視神經(jīng)乳頭水腫、扭曲、擠壓。顱腦CT/MRI:高血壓導(dǎo)致的缺血性或出血性腦損傷。3.實驗室檢查和心電圖5.其他檢查踝臂指數(shù):外周(下肢)動脈疾病。如果懷疑有繼發(fā)性高血壓，進(jìn)一步檢測:血醛固酮/腎素比值、血游離甲氧基腎上腺素，午夜唾液

11、皮質(zhì)醇或其他篩查皮質(zhì)醇過量的檢查。尿白蛋白/肌酐比率血清尿酸（s-UA）水平肝功能檢測5.其他檢查三.心血管危險因素根據(jù)高血壓患者所并存的心血管危險因素數(shù)量與靶器官損害情況，新指南將患者心血管風(fēng)險水平分為低危、中危、高危三個等級（我國高血壓指南分為低危、中危、高危、很高危四個等級），這種分類方法顯然也是為了簡化風(fēng)險評估方法，對于指南在不發(fā)達(dá)地區(qū)的實施提供便利。三.心血管危險因素根據(jù)高血壓患者所并存的心血管危險因素數(shù)量與超過50%的高血壓患者有額外的心血管危險因素。最常見的額外風(fēng)險因素是糖尿病(15%20%)、脂質(zhì)紊亂(LDL-C升高和甘油三酯30%、超重-肥胖40%、高尿酸血癥25%和代謝綜合

12、征40%)，以及不健康的生活習(xí)慣(如吸煙、高酒精攝入量、久坐不動生活方式)。一種或多種額外心血管風(fēng)險因素的存在會相應(yīng)增加高血壓患者患冠狀動脈、腦血管和腎臟疾病風(fēng)險超過50%的高血壓患者有額外的心血管危險因素。 其他風(fēng)險因素: 年齡( 65歲)、性別(男性女性)、心率( 80次/分鐘)、體重增加、糖尿病、高LDL-C/甘油三酯、心血管疾病家族史、高血壓家族史、早發(fā)性更年期、吸煙習(xí)慣、社會心理或社會經(jīng)濟(jì)因素。 HMOD: LVH (心電圖LVH)，中重度CKD（eGFR 65歲)、性別(男性女性)、血尿酸升高在高血壓患者中很常見，應(yīng)通過飲食、影響尿酸藥物(氯沙坦、貝特類藥物、阿托伐他汀)或有癥狀患

13、者(痛風(fēng)伴血尿酸 6mg/dl0.357mmol/L) 降尿酸藥物治療。在高血壓伴慢性炎癥性疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神障礙、心理社會應(yīng)激源患者中，必須考慮心血管風(fēng)險增加，這些患者需要有效血壓控制。ISH全球高血壓實踐指南課件根據(jù)附加危險因素、高血壓介導(dǎo)器官損害(HMOD)和既往疾病對高血壓風(fēng)險進(jìn)行簡化分類：根據(jù)附加危險因素、高血壓介導(dǎo)器官損害(HMOD)和既往疾病對四.高血壓介導(dǎo)器官損害(HMOD)高血壓介導(dǎo)器官損傷(HMOD)被定義為由血壓升高引起的動脈血管和/或其供應(yīng)的器官的結(jié)構(gòu)或功能改變。末端器官包括大腦、心臟、腎臟、中央和外周動脈以及眼。 1.大腦:短暫性腦缺血發(fā)作TIA或中風(fēng)是血壓

14、升高的常見表現(xiàn)。早期的亞臨床變化可以通過磁共振成像(MRI)最敏感地檢測到，包括腦白質(zhì)病變、無癥狀微出血、微出血和腦萎縮。由于成本和可用性有限，腦MRI不推薦用于常規(guī)臨床實踐，但應(yīng)考慮用于神經(jīng)紊亂、認(rèn)知衰退和記憶喪失患者。四.高血壓介導(dǎo)器官損害(HMOD)高血壓介導(dǎo)器官損傷(HMO 2.心臟:推薦對高血壓患者進(jìn)行常規(guī)檢查時使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖，簡單的標(biāo)準(zhǔn)可用于檢測LVH的存在：Sokolow-Lyon指數(shù):SV1+RV5 35 mmCornell指數(shù)（Cornellindex）:男性SV3+RaVL 28 mm，女性 20 mmCornell電壓時程結(jié)果（Cornell voltage dura

15、tion product）: 2440mmms)。ECG-LVH靈敏度非常有限超聲心動圖是準(zhǔn)確評估LVH(左心室質(zhì)量指數(shù)LVMI:男性 115g/m2；女性95 g/m2的)、和相關(guān)參數(shù)包括左心室LV幾何形狀、左心房容積、左心室收縮和舒張功能等的首選方法。 2.心臟: 3.腎臟:腎臟損害可能是高血壓的原因或后果最好通過簡單的腎功能參數(shù)(血清肌酐和eGFR)以及晨次尿中的尿蛋白(試紙或尿白蛋白肌酐比UACR)進(jìn)行常規(guī)評估。 4.動脈:通常評估三個血管床以檢測動脈HMOD:(1)通過頸動脈超聲檢測頸動脈，以檢測動脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷/狹窄和內(nèi)膜中層厚度(IMT)；(2)主動脈通過頸動脈-股動脈脈搏波

16、傳導(dǎo)速度(PWV)評估來檢測大動脈硬化；(3)通過踝臂指數(shù)(ABI)評估下肢動脈。盡管有證據(jù)表明這三種都提供了傳統(tǒng)風(fēng)險因素之外的附加值，但目前不推薦常規(guī)使用，除非有臨床指征，即分別用于有神經(jīng)癥狀、單純收縮期高血壓或疑似外周動脈疾病患者。 3.腎臟:5.眼:眼底鏡是一種簡單的臨床床旁檢查，用于篩查高血壓視網(wǎng)膜病變，但觀察者間和觀察者內(nèi)的重復(fù)性有限。在高血壓急癥和緊急情況下，眼底鏡檢查對于檢測急進(jìn)性或惡性高血壓患者的視網(wǎng)膜出血、微動脈瘤和視神經(jīng)乳頭水腫尤為重要。眼底檢查應(yīng)在2級高血壓患者中進(jìn)行，最好由有經(jīng)驗的檢查人員或其他技術(shù)人員在可行情況下對眼底進(jìn)行可視化(數(shù)字眼底照相機(jī))。5.眼:所有高血壓患

17、者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行以下HMOD檢測評估:血清肌酐和eGFR試紙尿液測試12導(dǎo)聯(lián)心電圖所有高血壓患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行以下HMOD檢測評估:五.高血壓的惡化因素和誘因藥物/物質(zhì)特殊藥物和物質(zhì)說明*非甾體類抗炎藥(NSAIDs)塞來昔布無差異或增加3/1 mm Hg非選擇性NSAIDs增加3/1 mm Hg阿司匹林不會使血壓升高NSAID可以拮抗RAAS抑制劑和受體阻滯劑的作用聯(lián)合口服避孕藥高劑量的雌激素（ 50 mcg雌激素和1-4 mcg孕激素）可增加6/3 mm Hg抗抑郁藥SNRI（選擇性去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑）可增加2/1 mm Hg三環(huán)類抗抑郁藥使高血壓患病幾率增加3.19SSRI（選

18、擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）不會使血壓升高對乙酰氨基酚每天使用對乙酰氨基酚會增加高血壓相對危險度1.34其他藥物類固醇抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法：血壓升高的研究結(jié)果不一致擬交感神經(jīng)藥：偽麻黃堿，可卡因，苯丙胺抗偏頭痛血清素能重組人促紅細(xì)胞生成素鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑抗血管生成和激酶抑制劑11-羥類固醇脫氫酶2抑制劑草藥和其他物質(zhì)酒精，麻黃，高劑量人參，甘草，圣約翰草，育亨賓(yohimbine)五.高血壓的惡化因素和誘因藥物/物質(zhì)特殊藥物和物質(zhì)說明*非甾六.高血壓的治療1.生活方式改變: 對于所有高血壓患者，生活方式干預(yù)均作為一線推薦，包括膳食調(diào)整（如減少鹽、飽和脂肪酸、反式脂肪酸等攝入，食用健康食品，適

19、當(dāng)飲用健康飲品）、戒煙限酒、規(guī)律運動、減輕壓力、控制體重、減少在低溫和空氣污染環(huán)境中的暴露等。對于缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的保健品、替代療法或中草藥需慎用。六.高血壓的治療1.生活方式改變:1.低鹽 有強(qiáng)力證據(jù)表明高鹽攝入和血壓升高之間有關(guān)系。在準(zhǔn)備食物和吃飯時應(yīng)減少鹽。避免或限制食用高鹽食品，如醬油、快餐和加工食品，包括高鹽面包和谷物。2.健康飲食 吃富含全谷物、水果、蔬菜、多不飽和脂肪和乳制品的飲食；減少高糖、飽和脂肪和反式脂肪的食物，如DASH飲食。其他有益的食物和營養(yǎng)物包括富含鎂、鈣和鉀的食物，如鱷梨、堅果、種子、豆類和豆腐3.健康飲品 適量飲用咖啡、綠茶和紅茶。其他有益的飲料包括芙蓉茶、石榴

20、汁、甜菜根汁和可可粉4.適度飲酒 飲酒量、血壓、高血壓患病率和心血管疾病風(fēng)險之間存在正線性關(guān)系。 推薦的每日飲酒量限制為男性2標(biāo)準(zhǔn)飲料，女性1.5標(biāo)準(zhǔn)飲料(10克酒精/標(biāo)準(zhǔn)飲料)。 避免酗酒。5.減重 控制體重是為了避免肥胖。尤其是腹部肥胖應(yīng)該得到控制。應(yīng)該使用體質(zhì)指數(shù)和腰圍的特定民族臨界值。或者，推薦所有人群的腰高比小于0.5。6.戒煙 吸煙是心血管疾病、慢性阻塞性肺病和癌癥的主要危險因素。推薦戒煙和推薦戒煙計劃7.有規(guī)律的體育活動 研究表明，規(guī)律有氧運動和耐力運動可能對高血壓的預(yù)防和治療都有好處。每周5-7天進(jìn)行30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運動(散步、慢跑、騎自行車、瑜伽或游泳)或HIIT運動(

21、高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練)，其中包括交替進(jìn)行短時間的劇烈活動和隨后的輕度活動恢復(fù)期。力量訓(xùn)練也有助于降低血壓。每周2-3天進(jìn)行阻力/力量練習(xí)。8.減少壓力，誘導(dǎo)注意力 長期壓力與晚年的高血壓有關(guān)。 盡管需要進(jìn)行更多的研究來確定長期壓力對血壓的影響，但是檢查超然冥想/正念對血壓的影響的隨機(jī)臨床試驗表明，這種做法可以降低血壓。應(yīng)減少壓力，并將正念或冥想引入日常生活。9.補充、替代或傳統(tǒng)藥物 大部分高血壓患者使用補充性、替代性或傳統(tǒng)藥物(在非洲和中國等地區(qū))，但需要大規(guī)模和適當(dāng)?shù)呐R床試驗來評估這些藥物的療效和安全性。因此，這種治療的使用還沒有得到支持。10.減少暴露在空氣污染和低溫中 研究證據(jù)支持空氣污染對血

22、壓有長期負(fù)面影響1.低鹽 有強(qiáng)力證據(jù)表明高鹽攝入和血壓升高之間有關(guān)系。在準(zhǔn)同時強(qiáng)調(diào)了“血壓的季節(jié)性變化”，認(rèn)為氣溫升高時血壓降低，氣溫降低時血壓升高，據(jù)此可以調(diào)節(jié)降壓藥物的劑量。同時強(qiáng)調(diào)了“血壓的季節(jié)性變化”，認(rèn)為氣溫升高時血壓降低，氣溫2.藥物治療 總體方案2.藥物治療 總體方案啟動降壓藥物治療的時機(jī): 1.對于1級高血壓組，高?；颊呋蚝喜VD、CKD、DM和HMOD的患者，2級以上高血壓組，需立即啟動藥物治療。 2.對于低風(fēng)險或者中危風(fēng)險患者，生活方式的改變時間為3-6個月，如果此時血壓未達(dá)標(biāo)應(yīng)啟動藥物治療。（中國指南建議生活方式的改變1-3個月）啟動降壓藥物治療的時機(jī):血壓治療的診室血

23、壓目標(biāo)：1.基本標(biāo)準(zhǔn)：血壓至少降低20/10mmHg，最好是140/90mmHg2.最佳標(biāo)準(zhǔn)： 65歲：如能耐受，目標(biāo)血壓130/80mmHg，120/70mmHg； 65歲：如能耐受，目標(biāo)血壓140/90mmHg，但應(yīng)根據(jù)虛弱情況、獨立生活情況和可耐受情況，考慮設(shè)定個體化的血壓目標(biāo)。ISH全球高血壓實踐指南課件 核心藥物治療策略： 1.高血壓的藥物治療為四類藥物（ACEI、ARB、CCB和利尿劑，特別推薦噻嗪樣利尿劑）。對于受體阻滯劑，僅建議使用在高血壓合并以下情況，如慢性心衰、心絞痛、心梗后、高房顫和年輕的女性妊娠。 2.單藥治療時可選用A（ACEI或ARB）、C（二氫吡啶類鈣拮抗劑）或D

24、（噻嗪樣利尿劑）。單藥治療效果欠佳時單片復(fù)方制劑（SPC）是理想的治療方案。可按照以下4個步驟調(diào)整用藥： 1.初始治療可選擇小劑量的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB）+二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（CCB）；2.對于1級未能控制住血壓的患者，可選擇足量應(yīng)用A+C；3.仍未達(dá)標(biāo)的患者可采用三聯(lián)治療（A+C+噻嗪樣利尿劑）；4.還是沒有達(dá)標(biāo)的患者，即難治性高血壓患者可在三聯(lián)的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯或其他藥物。1.初始治療可選擇小劑量的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAISH全球高血壓實踐指南課件最佳方案是使用SPC起始治療，優(yōu)

25、先選擇A+C，此外從二聯(lián)治療過渡到三聯(lián)治療法填完了中間步驟：從低劑量二聯(lián)治療轉(zhuǎn)變?yōu)楦邉┝慷?lián)治療，最后才是三聯(lián)療法。單藥治療效果欠佳時按照以下4個步驟調(diào)整用藥： (1)小劑量A+C； (2)全劑量A+C； (3)A+C+D； (4)A+C+D+螺內(nèi)酯;ACEI代表藥：依那普利、福辛普利、貝那普利ARB代表藥：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦二氫吡啶類代表藥：硝苯地平、非洛地平、氨氯 地平噻嗪類代表藥：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺（推薦優(yōu)先使用噻嗪樣利尿劑（如吲達(dá)帕胺），如果沒有噻嗪樣利尿劑，才考慮使用噻嗪型利尿劑（如氫氯噻嗪）。因為噻嗪樣利尿劑收縮壓降幅優(yōu)于噻嗪型利尿劑，且對于心血管的保護(hù)也更優(yōu)。但具體用藥請遵

26、醫(yī)囑。）弱化了-受體阻滯劑在降壓治療中的地位。最佳方案是使用SPC起始治療，優(yōu)先選擇A+C，此外從二聯(lián)治療降壓藥物的理想特點： 另外，降壓治療的依從性亦至關(guān)重要，使用單一復(fù)方藥物，每天一次給藥，將依從性行為與日常習(xí)慣聯(lián)系起來，手機(jī)或短信提醒等策略可以采用。降壓藥物的理想特點：七.高血壓合并癥及并發(fā)癥常見的合并癥包括冠心病、中風(fēng)、慢性腎病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病。罕見的合并癥包括風(fēng)濕性疾病和精神疾病。七.高血壓合并癥及并發(fā)癥常見的合并癥包括冠心病、中風(fēng)、慢性腎1.高血壓與冠心?。–AD）冠心病和高血壓之間存在強(qiáng)烈的流行病學(xué)相互作用，高血壓占急性心肌梗死的25%-30%。推薦改變生活方式(戒煙、

27、飲食和鍛煉)。如果血壓140/90mmHg，應(yīng)降低血壓，并治療至目標(biāo)值 130/80mmHg(老年患者低于140/80)。無論血壓水平如何，一線治療用藥為腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑或受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCBs）降脂治療，LDL-C目標(biāo)值 55mg/dl（1.4 mmol/l）。常規(guī)推薦使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。1.高血壓與冠心?。–AD）2.高血壓和既往腦卒中高血壓是缺血性或出血性腦卒中最重要的危險因素。通過血壓控制可以很大程度上預(yù)防中風(fēng)。如果血壓140/90mmHg，應(yīng)降低血壓，并治療至目標(biāo)值 130/80mmHg，老年患者 140/80mmHg。RAS阻斷劑、CCBs和利

28、尿劑是一線藥物。伴缺血性卒中應(yīng)強(qiáng)化降脂治療，LDL-C目標(biāo)值 70mg/dl（1.8 mmol/l）?？寡“逯委熗ǔＭ扑]用于缺血性卒中，但不推薦用于出血性卒中，只有在有強(qiáng)適應(yīng)癥的情況下，出血性卒中患者才可慎重考慮。2.高血壓和既往腦卒中3.高血壓和心力衰竭（HF）高血壓是射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保持心衰（HFpEF）發(fā)生的危險因素。心衰伴高血壓患者的臨床結(jié)果更差，死亡率增加。推薦改變生活方式(飲食和運動)。治療高血壓對降低突發(fā)心力衰竭和心衰住院風(fēng)險有重大影響。如果血壓140/90mmHg，應(yīng)降壓治療，目標(biāo)值 120/70mmHg。RAS受體阻滯劑、受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮

29、抗劑均可有效改善已確診HFrEF患者的臨床結(jié)局，而對于利尿劑，證據(jù)僅限于癥狀改善。在血壓控制不佳時，有指征應(yīng)用CCBs。血管緊張素受體-腦啡肽酶（neprilysin）抑制劑(ARNI；沙庫巴曲/纈沙坦)在高血壓人群中可作為ACEI或ARB的替代藥物用于治療高血壓人群HFrEF。相同的治療策略也可應(yīng)用于HFpEF患者，但最佳治療策略未知。3.高血壓和心力衰竭（HF）4.高血壓與慢性腎臟?。–KD）高血壓是蛋白尿和任何形式CKD發(fā)生和進(jìn)展的主要危險因素。較低eGFR與難治性高血壓、隱匿性高血壓和夜間血壓值升高相關(guān)。血壓降低對腎功能(和蛋白尿)的影響與心血管獲益無關(guān)。如果血壓140/90mmHg，

30、應(yīng)降壓治療，目標(biāo)值 130/80mmHg(老年患者 140/80 mmHg)。RAS抑制劑是一線藥物，其除控制血壓外，還能減少蛋白尿?？梢月?lián)用CCBs和利尿劑(如果30 ml/min/1.73m2，則添加環(huán)利尿劑)。應(yīng)監(jiān)測eGFR、微量白蛋白尿和血電解質(zhì)。4.高血壓與慢性腎臟病（CKD）5.高血壓與慢性阻塞性肺?。–OPD）高血壓是COPD患者最常見合并癥。如果血壓140/90mmHg，應(yīng)降壓治療，目標(biāo)值 130/80mmHg(老年患者140/80 mmHg)。改變生活方式(戒煙)應(yīng)強(qiáng)化。應(yīng)盡可能考慮到和避免環(huán)境(空氣)污染。治療策略應(yīng)包括ARB、CCB和/或利尿劑，而受體阻滯劑(1受體選擇性

31、)可用于特定患者(如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、HF)。5.高血壓與慢性阻塞性肺?。–OPD）6.HIV/艾滋病艾滋病毒攜帶者患心血管疾病風(fēng)險增加。在大多數(shù)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，可能存在與CCB的藥物相互作用。高血壓管理應(yīng)類似于普通高血壓人群。6.HIV/艾滋病7.高血壓和炎性風(fēng)濕性疾病(IRD)IRD病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等)與高血壓患病率增加、診斷不足且控制不良相關(guān)。IRD者心血管風(fēng)險增加，僅部分與心血管風(fēng)險因素有關(guān)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是IRD的主要疾病。IRD的存在會使心血管風(fēng)險等級提高1級。降壓治療同普通人群，優(yōu)先使用RAS抑制劑(存在RAAS過度活躍的證據(jù))和CCBs。應(yīng)通過減少炎癥和

32、避免高劑量的非甾體抗炎藥（NSAIDs）來有效治療基礎(chǔ)疾病。應(yīng)根據(jù)心血管風(fēng)險概況(SCORE/ASCFD計算器)使用降脂藥物，同時考慮生物藥物的影響。7.高血壓和炎性風(fēng)濕性疾病(IRD)8.高血壓和精神疾病精神疾病者，尤其是抑郁癥患者的高血壓患病率增加。根據(jù)指南，心理應(yīng)激和主要精神疾病會增加心血管風(fēng)險。抑郁癥與心血管發(fā)病率和死亡率相關(guān)，表明血壓控制的重要性。降壓治療應(yīng)同普通人群，優(yōu)先使用抗抑郁藥物下藥物相互作用率較低的RAS抑制劑和利尿劑。對于體位性低血壓患者(如使用5-羥色胺再攝取抑制劑SRIs)，應(yīng)慎用CCBs和1-阻斷劑。必須考慮藥物相互作用、心電圖異常和體位性血壓變化的風(fēng)險。出現(xiàn)藥物誘

33、發(fā)心動過速(抗抑郁藥、抗精神病藥)時，應(yīng)使用-受體阻滯劑(非美托洛爾)。額外風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)心血管風(fēng)險概況進(jìn)行管理8.高血壓和精神疾病9.糖尿病空腹血糖水平應(yīng)降至126mg/dL(7mmol/L)以下，或HbA1c降至7% (53mmol/mol)以下。s-UA應(yīng)維持在6.5mg/dL(0.387mmol/L)以下，痛風(fēng)患者低于6mg/dL(0.357mmol/L)。心血管疾病患者應(yīng)考慮抗血小板治療(僅二級預(yù)防)。如果血壓140/90 mmHg，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為130/80 mmHg（老年患者70 mg/dl（1.8 mmol/l）（糖尿病且有并發(fā)癥）或100mg/dl（2.6 mmol/

34、l）（糖尿病但無并發(fā)癥），則應(yīng)使用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防。 根據(jù)現(xiàn)行指南，治療方案中應(yīng)包括降低血糖和血脂9.糖尿病10.血脂異常應(yīng)像普通人群一樣進(jìn)行降壓治療，優(yōu)先使用RAS抑制劑（ARB、ACEI）和CCBs。都應(yīng)選擇他汀類藥物進(jìn)行降脂治療，加用或不加用依折麥布和/或PCSK9抑制劑（最佳選擇時）。如果甘油三酯200 mg/dl（2.3 mmol/l），應(yīng)考慮降低甘油三酯，尤其是在高血壓和糖尿病患者中。低HDL/高甘油三酯人群使用非諾貝特可能帶來更多益處。10.血脂異常11.代謝綜合征（MS）患有高血壓和MS的患者具有高風(fēng)險。MS的診斷應(yīng)通過分別評估單個組份來進(jìn)行。MS的治療應(yīng)在改善生活方式（

35、飲食和運動）的基礎(chǔ)上進(jìn)行。高血壓合并MS患者的治療應(yīng)包括像普通人群一樣控制血壓，并根據(jù)水平和總體心血管風(fēng)險（SCORE和/或ASCVD評分）來治療其他危險因素。11.代謝綜合征（MS）總結(jié)： 新指南對于幾乎所有主要合并癥和并發(fā)癥的推薦均為140/90 mmHg時開始降壓治療，目標(biāo)值為130/80 mmHg，老年患者應(yīng)120/70 mmHg。新指南未對老年患者具體年齡進(jìn)行定義，也未提及急性腦卒中患者。新指南對合并COPD的患者也給出了治療閾值和目標(biāo)值。總結(jié)：八.繼發(fā)性高血壓1.基本標(biāo)準(zhǔn) 以下患者應(yīng)考慮篩查繼發(fā)性高血壓：1）高血壓發(fā)作年齡200/120mmHg)，伴有晚期雙側(cè)視網(wǎng)膜病變(出血、棉絮樣斑點、視神經(jīng)乳頭水腫)。高血壓性腦病:在沒有其他解釋的情況下，嚴(yán)重血壓升高伴嗜睡、癲癇發(fā)作、皮質(zhì)盲和昏迷。高血壓血栓性微血管病:在沒有其他原因的情況下，與溶血和血小板減少癥相關(guān)的嚴(yán)重血壓升高，降壓治療可改善。高血壓急癥的其他表現(xiàn)包括與腦出血、急性中風(fēng)、急性冠狀動脈綜合征、心源性肺水腫、主動脈瘤/夾層、重度先兆子癇和子癇相關(guān)的嚴(yán)重血壓升高。缺乏急性HMOD的血壓顯著升高患者不被認(rèn)為是高血壓急癥，通?？梢酝ㄟ^口服降壓藥物進(jìn)行治療。高血壓急癥的具體臨床表現(xiàn)包括:臨床表現(xiàn)和診