麻醉藥品和精神藥品

1、麻醉藥品和精神藥品1麻醉藥品和麻醉藥的區(qū)別麻醉藥品，是指對中樞神經(jīng)有麻醉作用，連續(xù)使用、濫用或者不合理使用，易產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性，能成癮癖的藥品。常用的麻醉藥品有醋托啡、乙酰阿法甲基芬太尼、醋美沙朵等。麻醉藥是一種能使整個機體或機體局部暫時、可逆性失去知覺及痛覺的藥物。如：吸入用七氟烷、丙泊酚、依托咪酯（福爾利）、普魯卡因、利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等。這些藥品在藥理上有麻醉作用，當不具有依賴性。2精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。依據(jù)人體對精神藥品產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度，將其分為一類和二類精神藥品。第一類精神藥品在毒性和成癮性

2、等方面較第二類精神藥品要強3臨床常見的麻醉、精神藥品麻醉藥品：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、布桂嗪、可待因、雙氫可待因、舒芬太尼、瑞芬太尼、氫嗎啡酮一類精神藥品：三唑侖、氯胺酮、司可巴比妥、哌醋甲酯二類精神藥品：地西泮、苯巴比妥、巴比妥、阿普唑侖、艾司唑侖、咪達唑侖、咪吡坦、佐匹克隆、扎來普隆、曲馬多4采購-印鑒卡醫(yī)療機構需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，應當經(jīng)所在地設區(qū)的市級人民政府衛(wèi)生主管部門批準，取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡（以下稱印鑒卡）。醫(yī)療機構應當憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。設區(qū)的市級人民政府衛(wèi)生主管部門發(fā)給醫(yī)療機

3、構印鑒卡時，應當將取得印鑒卡的醫(yī)療機構情況抄送所在地設區(qū)的市級藥品監(jiān)督管理部門，并報省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門備案。省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門應當將取得印鑒卡的醫(yī)療機構名單向本行政區(qū)域內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)通報。醫(yī)療機構取得印鑒卡應當具備下列條件：（一）有專職的麻醉藥品和第一類精神藥品管理人員；（二）有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；（三）有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設施和管理制度。5注意事項：防盜設施：保險柜、報警裝置、攝像頭專人負責：交接班記錄批號管理和追蹤：藥庫-藥房-病區(qū)，三級管理回收：空安瓿或者用過的貼劑，登記患者將剩余的麻醉藥品、第一類

4、精神藥品無償交回醫(yī)療機構，由醫(yī)療機構按照規(guī)定銷毀處理。6違規(guī)-法律責任具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，違反本條例的規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照臨床應用指導原則的要求使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，由其所在醫(yī)療機構取消其麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格；造成嚴重后果的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書。執(zhí)業(yè)醫(yī)師未按照臨床應用指導原則的要求使用第二類精神藥品或者未使用專用處方開具第二類精神藥品，造成嚴重后果的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予警告，暫停其

5、執(zhí)業(yè)活動；造成嚴重后果的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。處方的調(diào)配人、核對人違反本條例的規(guī)定未對麻醉藥品和第一類精神藥品處方進行核對，造成嚴重后果的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書。7處方要求醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行有關麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后，方可在本醫(yī)療機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該種處方。醫(yī)療機構應當將具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單及其變更情況，定期報送所在地設區(qū)的市級人民政府衛(wèi)

6、生主管部門，并抄送同級藥品監(jiān)督管理部門。醫(yī)務人員應當根據(jù)國務院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應用指導原則，使用麻醉藥品和精神藥品。8執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎敺蠂鴦赵盒l(wèi)生主管部門的規(guī)定。對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，處方的調(diào)配人、核對人應當仔細核對，簽署姓名，并予以登記；對不符合本條例規(guī)定的，處方的調(diào)配人、核對人應當拒絕發(fā)藥。麻醉藥品和精神藥品專用處方的格式由國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定。不得為自己開具9處方保存期限麻醉藥品和第一類精神藥品處方：3年第二類精神藥品處方：2年10麻醉藥品和精神藥品使用知情同意書 麻醉藥品和精神藥品管理條例于 2005年11月1日

7、實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內(nèi)容： 一、患者所擁有的權利：（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權利；（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權利；（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領麻醉藥品的權利（四）權利；受侵害時向有關部門投訴的權利。 二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務：（一）遵守相關法律、法規(guī)及有關規(guī)定；（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診

8、病歷醫(yī)院；（四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。三、重要提示：（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔相應法律責任。（二）違反有關規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。醫(yī)療經(jīng)辦人簽名： 患者（家屬）簽名：年 月 日 年 月 日11麻醉、一精藥品處方劑量注射劑控緩釋制劑其他劑型一般患者一日常用量7日常用量3日常用量癌痛、中重度慢痛患者3日常用量15日常用量7日常用量哌醋甲酯治療兒童多動癥；15日常用量鹽酸二氫埃托啡一次用量，僅限二級醫(yī)

9、院以上應用鹽酸哌替啶一次用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用住院患者逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量12癌痛、慢痛患者要求長期使用，每三個月復診或隨診一次麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用除需長期使用麻醉藥品和一精藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外。13嗎啡消耗量及人均消耗量標準：衡量一個國家患者疼痛控制好與否標準標志：國家發(fā)展和人民健康水平的重要標志14麻醉性鎮(zhèn)痛藥藥品名稱規(guī)格劑型氨酚羥考酮片（泰勒寧）10片（325mg/5mg）片劑氨酚雙氫可待因片（路蓋克）510mg*24片片劑鹽酸布桂嗪注射液1mg：0.1g注射劑鹽酸布桂嗪片30mg*20片劑丁丙諾啡透皮貼劑（若思本）5mg*1貼

10、貼劑磷酸可待因片30mg*20片劑洛索洛芬緩釋片（思為普）0.2g:13mg*20片緩釋片劑曲馬多緩釋片（奇曼丁）100mg*10片緩釋片劑芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）8.4mg貼劑枸櫞酸芬太尼注射液2ml：0.1mg注射劑芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）4.2mg貼劑鹽酸嗎啡片10mg*20片片劑硫酸嗎啡注射液10mg注射劑硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）30mg*10緩釋片劑鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）40mg*10片緩釋片劑鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）10mg*10片緩釋片劑15阿片類中毒解毒劑注射用鹽酸納洛酮 1mg鹽酸納美芬注射液 1ml：0.1mg16芬太尼透皮貼劑用法本品用于治療中度到重度慢性疼痛

11、以及那些只能依靠阿片樣鎮(zhèn)痛藥治療的難消除的疼痛。在軀干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮膚表面貼用。如有毛發(fā)，應在使用前剪除(勿用剃須刀剃除)。在使用本品前可用清水清洗貼用部位，不能使用肥皂，油劑，洗劑或其它可能會刺激皮膚或改變皮膚性狀的用品。在使用本貼劑前皮膚應完全干燥。本品應在打開密封袋后立即使用。在使用時需用手掌用力按壓30秒，以確保貼劑與皮膚完全接觸，尤其應注意其邊緣部分。本品可以持續(xù)貼用72小時。在更換貼劑時，應更換粘貼部位。幾天后才可在相同的部位重復貼用。17芬太尼透皮貼劑的特別注意事項本品禁用于已知對芬太尼或?qū)Ρ举N劑中粘附劑敏感的患者。不建議使用：需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定性疼痛。禁

12、忌：發(fā)熱、局部加熱、局部用力擠壓。不能刺穿或剪開在起始使用的8-24小時期間，應開具嗎啡或其他短效阿片類藥物。芬太尼透皮貼劑的持續(xù)時間通常為72小時，某些患者可能每48小時就需要更換。18癌痛的規(guī)范化治療19癌痛的特點腫瘤患者可能會經(jīng)歷多種類型的疼痛：腫瘤相關性疼痛-癌痛；腫瘤治療相關性疼痛；非腫瘤相關性疼痛癌痛特點：往往是持續(xù)性疼痛-按時用藥得不到緩解容易發(fā)展為頑固性癌痛20有多痛？-量化評估面部表情評估量表；數(shù)字分級法（NRS）；主訴疼痛分級法（VRS）NRS評估法：0：無痛；1-3，輕度疼痛（睡眠不受影響）；4-6，中度疼痛（睡眠受影響）；7-10，重度疼痛（嚴重影響睡眠）。21睡眠？-

13、快速判斷疼痛程度重度：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。中度：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。輕度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。22有多痛？輕度：可忍受，睡眠無干擾。 未用止痛藥：不治療OR一階梯止痛藥物（非甾體類消炎藥） 已用止痛藥：繼續(xù)目前治療。中重度：不可忍受，睡眠受干擾或嚴重干擾。 使用OR換用阿片類藥物23如何止痛？WHO三階梯止痛原則24癌痛的治療方法病因：抗腫瘤治療藥物止痛非藥物治療25WHO三階梯止痛治療原則1.口服給藥2.按時給藥3.按階梯給藥4.個體化給藥5.注意具體細節(jié)261、口服給藥是主要的、首選

14、無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量，更有自主性不易成癮，不易耐藥27經(jīng)皮膚給藥：芬太尼貼劑（多瑞吉）不作為首選只能用于阿片耐受患者（二線）不能口服者可作為首選（一線）緩慢起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗，洗浴需小心皮膚過敏紅、腫、癢需要標記時間影響因素較多，不易掌控。如：個體差異，皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示：發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放28Ih im iv 鹽酸嗎啡注射液10mg ih （最快速奇效 重度疼痛解救） 強痛定：不推薦，不禁用 杜冷?。航褂糜诎┩催m用證：1.各種劇痛的止痛，如創(chuàng)

15、傷、燒傷、燙傷、術后疼痛等。2.心源性哮喘。3.麻醉前給藥。4.內(nèi)臟劇烈絞痛（膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用）。5.與氯丙嗪、異丙嗪等合用進行人工冬眠。杜冷丁禁用于腦損傷、顱內(nèi)疑有占位性病變、慢性阻塞性肺部疾患 、支氣管哮喘。對嚴重肝功能不全者慎用。嗎啡對各種疼痛如鈍痛、銳痛或絞痛有效，但因有成癮性，一般僅在急性銳痛如嚴重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷等使用其他鎮(zhèn)痛藥無效時才用。嗎啡對心源性哮喘時除采用吸入氧氣、注射氨茶堿及快的強心甙以外，靜脈注射嗎啡常能收到良好效果，可使病人解除氣促和窒息感，并促進肺水腫液的吸收。嗎啡可用于急、慢性腹瀉以減輕癥狀，?？蛇x用阿片酊或復方樟腦酊。嗎啡具有成癮性，一旦停藥則可產(chǎn)生

16、戒斷癥狀。嗎啡能通過胎盤或乳汁抑制新生兒呼吸，同時能對抗催產(chǎn)素對子宮的興奮作用而延長產(chǎn)程，因此禁用于分娩止痛及哺乳婦止痛。29慢性疼痛不提倡使用杜冷丁弱：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10長：體內(nèi)代謝半衰期13-18小時短：作用時間僅2.5-3.5小時易產(chǎn)生流弊代謝產(chǎn)物去甲哌替啶很弱，毒性增強了1倍，主要為：輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐全身重者：癲癇大發(fā)作中樞心臟：致命性 正性頻率：心率加快 負性肌力：心肌收縮減弱，體位性低電壓 長期使用 對人體危害嚴重 不符合 三階梯止痛原則 不符合 全球麻醉藥品消耗潮流 嚴防流弊302、按時給藥癌痛持續(xù)存在需要持續(xù)給藥以維持血藥濃度持續(xù)緩解疼痛首選緩釋制劑按照規(guī)定

17、的時間間隔給藥（無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛）如：奧施康定 鹽酸羥考酮緩釋片q12h環(huán)視制劑需要加量時“加量不加次”不是按需給藥313、按階梯止痛 一級：輕度疼痛（非阿片輔助用藥）二級：中度疼痛（弱阿片類非阿片輔助用藥）三級：重度疼痛（強阿片類非阿片輔助用藥）32按階梯給藥按階梯而不是爬階梯不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物第一、二階梯用藥有“天花板效應”以嗎啡為代表的第三階梯藥物無“天花板效應”天花板效應：能產(chǎn)生所期望效果的藥物最大劑量強阿片類無天花板效應33第一階梯藥物非甾體消炎藥芬必得（布洛芬）西樂葆（塞來昔布）對乙酰氨基酚（會導致嚴重肝損害）34對乙酰氨基酚日限劑量2017NCCN成人

18、癌痛指南對于肝功能正常的成年患者，對乙酰氨基酚650mg q4h或1g q6h（每日最高劑量：4g/d）。對于長期給藥的患者，考慮到肝臟毒性的風險，每日最大劑量限制在3g/d?？紤]到肝臟毒性的風險，為了避免對乙酰氨基酚過量，應慎用對乙酰氨基酚或不使用阿片類藥物-對乙酰氨酚復方制劑。2011癌痛規(guī)范化診療非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d對乙酰氨基酚2000mg/d塞來昔布400mg/d 35NSAIDs使用時長限制對乙酰氨基酚：退熱不超過3天，鎮(zhèn)痛不宜超過10天。布洛芬：退熱不超過3天，鎮(zhèn)痛不超過5天。塞來昔布：鎮(zhèn)痛療程不超過7日。帕瑞昔布：使用超過3天的臨床經(jīng)驗有限。依托考

19、昔：急性痛風性關節(jié)炎，最長使用8天。36胃腸道毒性高危人群：年齡60歲、消化性潰瘍病史或酗酒史、重要器官功能障礙（包括肝功能障礙）、長期使用大劑量NSAID、同時使用類固醇藥物以及每日口服保護心臟劑量的阿司匹林。NSAIDs與阿司匹林預防性用藥同時使用可能會降低阿司匹林的有效性。對策：如果患者出現(xiàn)胃部不適或惡心，考慮停用NSAID或改用選擇性COX-2抑制劑（環(huán)氧化酶）。可考慮加入米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑預防NSAID消化性潰瘍。如果患者出現(xiàn)消化性潰瘍或出血，停用NSAID。如果肝功能檢查提示高于正常上限1.5倍，停用NSAID。37腎毒性高危人群：年齡60歲、體液失衡、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、

20、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物（包括環(huán)孢毒素，順鉑）和經(jīng)腎臟排泄的化療藥物。對策：如果腎功能惡化或出現(xiàn)高血壓或高血壓惡化，重新評估NSAID的使用。注：COX-2抑制劑的胃腸道不良反應發(fā)生率更低且不會抑制血小板聚集。然而，尚未顯示這些藥物可以降低腎臟不良反應。38奧施康定、美施康定超說明書超說明書情況：直腸給藥存在問題：雖然醫(yī)院有超說明書用藥備案，但病程未記錄具體情況。患者可選擇其他藥物（如芬太尼透皮貼劑）的情況下選擇了超說明書用藥。超說明書用藥備案原則：在影響患者生活質(zhì)量或危機生命的情況下，無合理的可替代藥品。用藥目的不是實驗研究。有合理的醫(yī)學實踐證據(jù)。經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治

21、療學委員會及倫理委員會批準。保護患者的知情權。39處方第一階梯藥物注意事項單獨僅適用于輕度疼痛可配合阿片類藥物應用于中重度疼痛毒性大、短期或間斷應用，不宜長期應用乙酰氨基酚成人常用量：0.3g-0.6g q4h日限制計量：2g用于止痛時間不宜超過10天主要毒性為肝損害40處方第一階梯藥物注意事項布洛芬成人常用量0.3 q12h日限制劑量2.4g用于止痛時間不宜超過5天主要毒性為胃腸道粘膜損傷塞來昔布成人常用量：0.4 bid主要毒性為心血管毒性41處方第二階梯藥物42第一二階梯復合制劑氨酚可待因500mg對乙酰氨基酚和100mg酒石酸雙氫可待因按對乙酰氨基酚日限制劑量2g計算，每日最高限量：4片氨