8章-死亡與醫(yī)學(xué)倫理課件

1、第八章 死亡與醫(yī)學(xué)倫理 第一節(jié) 科學(xué)的死亡觀第二節(jié) 死亡標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)學(xué)倫理第三節(jié) 面對死亡的選擇之一：安樂死第四節(jié) 面對死亡的選擇之二：臨終關(guān)懷第八章 死亡與醫(yī)學(xué)倫理 第一節(jié) 科學(xué)的死亡觀第一節(jié) 科學(xué)的死亡觀一、死亡的本質(zhì)二、正確對待死亡三、開展死亡教育第一節(jié) 科學(xué)的死亡觀一、死亡的本質(zhì)一、死亡的神秘性“即使是情緒最穩(wěn)定的人，也會知道這是一條他自己從未走過的路，而別的人盡管走過，卻沒有留下路標(biāo)?！?（伯納德 ）伊壁鳩魯也說：“當(dāng)我們存在時，死亡不存在，死亡存在時，我們已不存在了?！?一、死亡的神秘性“即使是情緒最穩(wěn)定的人，也會知道這是一條他自宗教中的生命與死亡:靈魂說宗教所信居于人的軀體主宰軀體的

2、“精神體”，這種觀念產(chǎn)生于原始社會。當(dāng)時人們還不知道身體的構(gòu)造，及各種器官的功能，并且受夢中景象的影響，以為思維和感覺不是人身體的活動，而是一種獨特的寓于身體之中而在人死亡時就離開身體的精神體在活動。（辭海99版）宗教中的生命與死亡:靈魂說宗教所信居于人的軀體主宰軀體的“精宗教中的生命與死亡:創(chuàng)世說神靈創(chuàng)造天地萬物和人類。猶太教：創(chuàng)世主從“空虛混沌”之“地”和“水”上創(chuàng)造世界，又用塵土造人。古巴比倫宗教和埃及宗教：創(chuàng)世主用本來就有的物質(zhì)材料造出世界和人?；浇蹋菏澜缡怯蓜?chuàng)世主從絕對的“無”中造出來的。中國神話：盤古只是把混沌一起的天和地“開辟”出來，其身軀又自行化成世界的各個部分。（辭海99版

3、）宗教中的生命與死亡:創(chuàng)世說神靈創(chuàng)造天地萬物和人類。科學(xué)哲學(xué)中的的生命與死亡178世紀(jì)的虎克：用顯微鏡發(fā)現(xiàn)細(xì)胞，向人類展示生命的本來面目。恩格斯：“生命是蛋白質(zhì)的存在方式，這種存在方式本質(zhì)上就是在于這些蛋白體的化學(xué)組成部分不斷的自我更新”科學(xué)哲學(xué)中的的生命與死亡178世紀(jì)的虎克：用顯微鏡發(fā)現(xiàn)細(xì)胞，瀕死體驗（NDEs）被光芒擁抱、拯救和改變、在光之外、光的啟示“正朝一團巨大的白色光移動，和平寧靜、穿過一條隧道進入另一個世界，前方出現(xiàn)一種光并進入花園?！毖芯空哌€進行了大量實驗以證實瀕死體驗的存在，他們甚至成立了“國際瀕死體驗研究協(xié)會” 瀕死體驗（NDEs）被光芒擁抱、拯救和改變、在光之外對NDEs

4、的質(zhì)疑西英格蘭大學(xué)心理學(xué)高級講師蘇珊布萊克莫爾認(rèn)為：具有“瀕死體驗”的人，之所以敘述極為相近是因為氧氣枯竭引起的生理反應(yīng)。對此進行理性研究的困難，“國際瀕死體驗研究協(xié)會”的女發(fā)言人丹尼斯韋德在1977年曾遭遇死亡，她在描述了自己的感受之后說：“這些體驗聽起來只像是逸聞趣事。你甚至無法用理性科學(xué)證明上帝的存在?！?對NDEs的質(zhì)疑西英格蘭大學(xué)心理學(xué)高級講師蘇珊布萊克莫爾認(rèn)生物醫(yī)學(xué)對死亡的認(rèn)識瀕死期、臨床死亡期和生物學(xué)死亡期三個階段， 瀕死期，指心肺功能已極度衰竭，瀕于停止生理機能的狀態(tài)，是死亡過程的開始。隨著意識和反射逐漸消失，呼吸和脈搏漸漸停止，從而進入臨床死亡。臨床死亡期，指心臟、肺臟等器官

5、功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)中樞功能完全消失，作為一個整體的人已經(jīng)不再存在。這是在器官水平上的死亡。生物學(xué)死亡期，指在臨床死亡后，進入機體細(xì)胞和組織壞死的時期，直到代謝完全停止，生命現(xiàn)象徹底消失，是細(xì)胞水平上的死亡。生物醫(yī)學(xué)對死亡的認(rèn)識瀕死期、臨床死亡期和生物學(xué)死亡期三個階段死亡的本質(zhì)死亡是在自我意識消失基礎(chǔ)上的自我生命的終結(jié)自然屬性的喪失意識屬性的喪失社會屬性的喪失死亡的本質(zhì)死亡是在自我意識消失基礎(chǔ)上的自我生命的終結(jié)二、歷史上的死亡觀 1、“樂天知命，故不憂”：儒家積極入世的理性主義死亡觀2、生死齊一：道家超然物外的自然主義生死觀3、避死就活：法家務(wù)實主義的死亡觀4、“生者見愛，死則見哀”：墨家實用的

6、經(jīng)驗主義死亡觀5、“輪回六趣，具受生死”：佛家逃避現(xiàn)實的出世主義死亡觀6、死后復(fù)活：基督教期盼來世的死亡觀二、歷史上的死亡觀 1、“樂天知命，故不憂”：儒家積極入世的珍惜生命，正視死亡 1、樹立自然歸宿信念2、積極充實人生價值3、坦然、無畏懼地面對死亡珍惜生命，正視死亡 1、樹立自然歸宿信念三、開展死亡教育（一）死亡教育的意義（二）死亡教育的形式與內(nèi)容（三）死亡教育的開展確定死亡教育的內(nèi)容探索死亡教育的途徑建立死亡教育組織三、開展死亡教育（一）死亡教育的意義第二節(jié) 死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)二、現(xiàn)代腦死亡標(biāo)準(zhǔn)三、確定科學(xué)的死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)倫理意義第二節(jié) 死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)一

7、、傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)所謂傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)就是指心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)。1951年，美國布萊克（Black）法律詞典也采用了類似的標(biāo)準(zhǔn)來定義死亡：“血液循環(huán)的完全停止，呼吸、脈搏的停止”。牛津法律大辭典也認(rèn)為，“對于大部分法律問題，認(rèn)定死亡的最主要的標(biāo)準(zhǔn)是：心跳、脈搏和呼吸的停止?！蔽覈霭娴霓o海也把心跳、呼吸的停止作為死亡的重要標(biāo)準(zhǔn)。 一、傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)所謂傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)就是指心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)。死亡（辭海99版）機體生命活動的終止階段。（1）臨床死亡。表現(xiàn)為病人心跳、呼吸停止、反射消失。（2）生物學(xué)死亡，又稱“腦死亡”。指先是大腦皮質(zhì)，以后整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆變化，最后各個器官和組織的功能相繼解體的過程，大

8、腦功能的永久性喪失，外表征象是軀體逐漸變冷，發(fā)生尸僵，形成尸斑。死亡（辭海99版）機體生命活動的終止階段。二、傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)的局限性及倫理問題 死亡判定不準(zhǔn)確 倫理難題：對死亡的判定不準(zhǔn)確，使得醫(yī)務(wù)人員面對瀕死病人時對何時停止搶救這一問題陷入困境（救死扶傷？合理利用有限的衛(wèi)生資源？）對醫(yī)學(xué)新技術(shù)采用的影響（如：人體器官移植） 二、傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)的局限性及倫理問題 死亡判定不準(zhǔn)確 三、腦死亡原發(fā)于腦的嚴(yán)重?fù)p傷或腦的原發(fā)性疾病，致使腦的全部機能喪失，而引起的人的死亡。腦死亡與傳統(tǒng)死亡腦死亡與植物狀態(tài)三、腦死亡原發(fā)于腦的嚴(yán)重?fù)p傷或腦的原發(fā)性疾病，致使腦的全部機腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（哈佛標(biāo)準(zhǔn)）（1）深度昏迷，對外部

9、刺激和內(nèi)部需要無感知和反應(yīng)；（2）沒有自主的肌肉運動和呼吸；（3）各種反射消失；（4）腦電圖電波平直。要求以上四項在24小時內(nèi)反復(fù)測試，結(jié)果無變化，并排除體溫低于32或剛服用過大劑量中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如巴比妥類藥物）兩種情況 腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（哈佛標(biāo)準(zhǔn)）（1）深度昏迷，對外部刺激和內(nèi)部需要無倫理意義1、有利于科學(xué)地判定死亡2、有利于合理利用有限衛(wèi)生資源3、有利于器官移植的開展4、有利于道德和法律責(zé)任的確定倫理意義1、有利于科學(xué)地判定死亡第三節(jié) 面對死亡的選擇之一：安樂死一、安樂死 二、安樂死的倫理分析三、正確對待安樂死第三節(jié) 面對死亡的選擇之一：安樂死一、安樂死 安樂死 安樂死，就是指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)瀕

10、死病人或其家屬的自愿請求，通過作為或不作為，消除病人的痛苦或縮短痛苦的時間，使其安詳?shù)囟冗^死亡階段，結(jié)束生命。 安樂死 安樂死，就是指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)瀕死病人或其家屬的自愿請求，特征 第一，安樂死的目的必須是從道德上可以接受的第二，安樂死必須由醫(yī)務(wù)人員參與 第三，安樂死的對象必須是在目前醫(yī)學(xué)條件下身體品質(zhì)無法復(fù)原的絕癥患者 第四，安樂死必須是由病人或家屬自己提出要求，才可以實施 特征 第一，安樂死的目的必須是從道德上可以接受的主動安樂死與被動安樂死 主動安樂死，又叫積極安樂死，是指鑒于病人治愈無望，應(yīng)病人請求，醫(yī)務(wù)人員通過主動作為，如注射藥物等，促使病人死亡。被動安樂死，又叫消極安樂死，是指醫(yī)務(wù)人員

11、應(yīng)病人請求，不再給以積極治療，而僅僅給以減輕痛苦的適當(dāng)維持治療，等待其安然死去。主動安樂死與被動安樂死 主動安樂死，又叫積極安樂死，是指鑒于自愿安樂死與非自愿安樂死 自愿安樂死是指意識清楚、有行為能力的病人或曾經(jīng)意識清楚的病人自由表達(dá)了安樂死愿望的安樂死。 非自愿安樂死是指不是由自己表示而是有他人代為表示安樂死愿望的安樂死。自愿安樂死與非自愿安樂死 自愿安樂死是指意識清楚、有行為能力對醫(yī)生的指令此指令立于 年 月 日。我 ，此時頭腦健全，甘愿將我的愿望公諸于世。在下述情況下，我將不愿人為地延長自己的生命，特此宣布：1、任何時候，如果我受到不可治愈的傷害，患有不治之癥，或經(jīng)兩名醫(yī)生證明疾病已至晚

12、期，而采取維持生命的措施也只能人為地推遲我的死期，同時，我的醫(yī)生斷定不管是否利用維持生命措施我的死亡都已迫近，那么，我指令制止或撤消這種措施，聽任我自然死亡。對醫(yī)生的指令此指令立于 年 月 日。對醫(yī)生的指令（續(xù)）2、在我對使用這種維持生命措施無力給予指令時，我希望我的家屬和醫(yī)生尊重這一指令，把它看作是我下述合法權(quán)利的最后表達(dá)：拒絕醫(yī)療或手術(shù)并接受由此造成的一切后果。3、如果我被診斷為懷孕，而這一診斷又為我的醫(yī)生所知，那么，這一指令在我孕期無效。對醫(yī)生的指令（續(xù)）2、在我對使用這種維持生命措施無力給予指令對醫(yī)生的指令（續(xù)）4、至少在十四天以前，我就被診斷處于疾病晚期，并得到有關(guān)通知。診斷和通知我

13、的醫(yī)生是醫(yī)學(xué)博士 ，他的地址是 ，電話是 。我懂得，如果我不填寫醫(yī)生的名字和地址，有人就會認(rèn)為我在填寫本指令時并為處于晚期狀態(tài)。5、在簽署日期五年之后本指令無效。對醫(yī)生的指令（續(xù)）4、至少在十四天以前，我就被診斷處于疾病晚歷史與現(xiàn)狀 希波克拉底：“不要去治療那些已被疾病完全征服的人，須知醫(yī)學(xué)對他們是無能為力的?！?黃帝內(nèi)經(jīng)：“病不許治者，病必不治，治之無功也?！?烏托邦一書中提出，由牧師向痛苦而又無望的人建議，勸導(dǎo)其自殺，或“接受神的意志”致死 歷史與現(xiàn)狀 希波克拉底：“不要去治療那些已被疾病完全征服的人歷史與現(xiàn)狀 培根說：“醫(yī)生的職責(zé)是不但要治愈病人，而且還要減輕他的痛苦和悲傷，這樣做，不但

14、有利于他健康的恢復(fù)，而且也可能當(dāng)他需要時使他安逸地死去?！?歷史與現(xiàn)狀 培根說：“醫(yī)生的職責(zé)是不但要治愈病人，而且還要減歷史與現(xiàn)狀 1905年奧斯忒（Oster）提出人在40歲后不再有創(chuàng)造性，成為無用之人。赫克爾（EHackel）建議毒死數(shù)十萬無用的人。這些觀點使安樂死蒙受了不白之冤。歷史與現(xiàn)狀 1905年奧斯忒（Oster）提出人在40歲后不安樂死運動 1936年英國成立了自愿安樂死協(xié)會，一些地位很高的人士也參加了這個協(xié)會。1938年在美國、1944年在澳大利亞和南非也相繼成立了同樣的協(xié)會。希特勒借安樂死的名義，先后殺死了大約600萬猶太人，安樂死運動遭到了人們的普遍非議，在之后幾十年的時間

15、里臭名昭著。 安樂死運動 1936年英國成立了自愿安樂死協(xié)會，一些地位很高歷史與現(xiàn)狀 1976年，在日本東京召開了人類歷史上第一次安樂死國際討論會，發(fā)表了“應(yīng)尊重人生的意義和莊嚴(yán)的死”的宣言。1980年，“國際死亡權(quán)利聯(lián)合會”宣告成立。 1991年，在瑞典對全國1000名男女公民進行的抽樣調(diào)查表明，有70%的人贊成政府制定“安樂死”法律。而具有大學(xué)文化水平的公民贊成安樂死者占86%。此次調(diào)查結(jié)果中最令人感興趣的是青年人贊成安樂死的比例要比老年人高得多。 歷史與現(xiàn)狀 1976年，在日本東京召開了人類歷史上第一次安樂歷史與現(xiàn)狀 1991年，在美國，華盛頓州有400萬人參加了對安樂死法的投票。有54

16、%的人對“安樂死”法投了否決票，有46%的人表示贊成1996年在澳大利亞北部地區(qū)就曾正式通過一部安樂死法，不過不久就廢止了歷史與現(xiàn)狀 1991年，在美國，華盛頓州有400萬人參加了對安樂死在中國1986年在中國發(fā)生的漢中安樂死案 鄧穎超在給電臺的信中說：“今天你們勇敢地播出了關(guān)于安樂死的問題并希望展開討論，我很贊成。協(xié)和醫(yī)院那兩位大夫的意見我很擁護。我認(rèn)為安樂死這個問題是唯物主義的觀點。我在幾年前已經(jīng)留下遺囑，當(dāng)我生命要結(jié)束、用不著用人工和藥物延長壽命的時候，千萬不要用搶救的辦法。這是我作為一個聽眾參與你們討論的一點意見?！?人大代表安樂死立法議案 安樂死在中國1986年在中國發(fā)生的漢中安樂死

17、案 支持安樂死的依據(jù) 1、人權(quán)主義的觀點 2、功利主義的觀點 3、醫(yī)學(xué)人道主義觀點 4、生命質(zhì)量論和生命價值論的觀點 支持安樂死的依據(jù) 1、人權(quán)主義的觀點 反對安樂死的依據(jù) 1、違背生命神圣論2、違背醫(yī)學(xué)人道主義 3、不可逆的診斷未必是絕對的4、阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展5、違背了傳統(tǒng)的血緣親情觀念6、自愿安樂死中的“自愿”值得懷疑 7、實施安樂死可能會給社會帶來許多消極后果反對安樂死的依據(jù) 1、違背生命神圣論三、正確對待安樂死（一）正確認(rèn)識安樂死這一概念（二）進行死亡教育（三）加強安樂死的立法研究三、正確對待安樂死（一）正確認(rèn)識安樂死這一概念第四節(jié) 面對死亡的選擇之二：臨終關(guān)懷一、臨終關(guān)懷的涵義二、臨終關(guān)懷的倫理意義三、臨終關(guān)懷的倫理準(zhǔn)則第四節(jié) 面對死亡的選擇之二：臨終關(guān)懷一、臨終關(guān)懷的涵義臨終關(guān)懷（Hospice Care）又叫臨終照顧，即對瀕死病人的治療和護理，使其以最小的痛苦度過生命的最后階段 對救治無望病人的照護，它不以延長病人的生存時間為目的，而以提高病人的臨終生命質(zhì)量為宗旨對臨終病人主要采取生活照顧、心理疏導(dǎo)、姑息治療等措施，著重于控制病人疼痛，緩解病人心理壓力，消除病人及其家屬對死亡的焦慮和恐懼，使臨終病人活得尊嚴(yán)，死得安逸 臨終關(guān)懷（Hospice Care）又叫臨終照顧，即對瀕死病臨終關(guān)懷一