養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年健康綜合評(píng)估-醫(yī)療評(píng)估

1、老年健康綜合評(píng)估醫(yī)療評(píng)估姓名：時(shí)間：評(píng)估者：一、現(xiàn)患疾病及治療情況循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓病 冠心病 心絞痛心肌梗死冠脈血運(yùn)重建心力衰竭心律失常神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦供血不足腦梗塞腦出血帕金森癥阿爾茨海默氏癥老年抑郁癥呼吸系統(tǒng)疾病慢阻肺慢性支氣管炎支氣管哮消化系統(tǒng)疾病慢性胃炎消化性潰瘍慢性肝病患病情況疾病控制情況泌尿系統(tǒng)疾病氮質(zhì)血癥尿毒癥前列腺增代謝內(nèi)分泌疾病糖尿病高脂血癥高尿痛風(fēng)骨質(zhì)疏松甲狀腺功能減免疫系統(tǒng)疾病類(lèi)風(fēng)濕紅斑狼骨骼肌肉系統(tǒng)慢性骨關(guān)節(jié)病骨折（近半年）頸椎病腰椎其他疾病腫瘤（疾病名稱(chēng)：）腫瘤勾選后，疾病名稱(chēng)要求必填其他疾病：、病情是否穩(wěn)定（近三個(gè)月）穩(wěn)定不穩(wěn)：老年人自覺(jué)身體不健康患有疾病使認(rèn)知能力

2、、自我照顧能力下降、情緒或行為異常病情加重病情嚴(yán)重，處于十分虛弱的狀態(tài)不穩(wěn)定疾?。菏欠裉峁┪杏盟幏?wù)是否藥品名稱(chēng)劑量給藥途徑（下拉）用藥頻次（下拉）其他說(shuō)明目前用藥過(guò)敏史二、就醫(yī)情況健康狀況分級(jí)藥物過(guò)敏：無(wú)有（青霉素頭孢 鏈霉素 其他：） 食物過(guò)敏：無(wú)有（海鮮 蘑菇 豆類(lèi) 芝麻 芹菜 其他：其他過(guò)敏：無(wú)有（）吸氧針灸、按摩康復(fù)治療物理治療吸痰約束胃管尿管人工肛門(mén)膀胱造瘺其他：已安裝心臟起搏器已安裝冠脈支架其他部位血管支架：健康良好：最近三個(gè)月內(nèi)無(wú)新發(fā)或處于活動(dòng)期的軀體疾病和功能殘疾，無(wú)需治療無(wú)精神健康問(wèn)題，認(rèn)知和社會(huì)參與功能完好無(wú)精神健康問(wèn)題，認(rèn)知和社會(huì)參與功能完好健康受損：存在必須使用藥物

3、維持治療效果的軀體疾病（止痛藥、精神類(lèi)藥品）近三個(gè)月內(nèi)罹患嚴(yán)重外傷、器質(zhì)性疾病、已經(jīng)患有的疾病處于活動(dòng)期貨出現(xiàn)惡化的傾向存在病理性精神問(wèn)題健康嚴(yán)重受損：軀體疾病出現(xiàn)明顯惡化 出現(xiàn)危機(jī)生命的緊急情況存在嚴(yán)重的精神健康問(wèn)題，或者存在自傷/傷人的較高風(fēng)險(xiǎn)是否提供約束服務(wù)： 是否固定時(shí)間就診固定時(shí)間就診否 是 （就診原因：，頻率次/月）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支付方式城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全自費(fèi)全公費(fèi)其他門(mén)/急診次數(shù)（近一年內(nèi)是否住過(guò)院（近一年內(nèi)）未去過(guò)就診時(shí)間： 就診時(shí)間：未住院去過(guò)（次數(shù)：次），原因：，原因：住過(guò)院（住院次數(shù)：，醫(yī)院名稱(chēng)：，醫(yī)院名稱(chēng)：次）入

4、/出院時(shí)間：入/出院時(shí)間：至至，原因：，原因：，醫(yī)院名稱(chēng)：，醫(yī)院名稱(chēng)：自我體征監(jiān)測(cè)血壓：否血糖：否是：是：天/1天/1/天/天三、健康狀況（近三個(gè)月）健康狀況自我評(píng)價(jià)“一般情況下，您如何評(píng)價(jià)自己的健康？”非常好好一般差不能（不會(huì)）回答不適癥狀（近三個(gè)月）無(wú)癥狀頭痛 頭暈 躁動(dòng) 體重下降 疲乏無(wú)力 視力模糊 眼花 耳鳴心悸胸悶 胸痛 咳嗽 咳痰 呼吸困難 食欲減退返酸 胃脘疼痛惡心嘔吐多飲 多尿 尿急 尿痛 腹瀉 體位性低血壓 關(guān)節(jié)腫痛手腳麻木其他：老年綜合征身高：，體重，身體質(zhì)量指數(shù)0 分=BMI28;1 分=19BMI21 或 26BMI28;營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)身體質(zhì)量指數(shù)BMkg/22 分=21

5、BMI23 或 24 BMI26;3 分=23BMI240=體重減輕或增加大于 3 公斤1=不知道體重變化情況（近三個(gè)月內(nèi)）2=體重減輕或增加1-3 公斤3=體重沒(méi)有下降（本項(xiàng)不計(jì)分，有則選：一年內(nèi)體重減少了5%活動(dòng)能力0=臥床或輪椅1=需要依靠工具活動(dòng)2=可以自由走動(dòng)牙齒狀況神經(jīng)精神問(wèn)題近 30 分=全口/半口缺牙;1 分=用義齒;2 分=正常012 分=無(wú)認(rèn)知障礙或抑郁0 分=嚴(yán)重增加或減少;1 分=增加或減少;2 分=無(wú)變化視力聽(tīng)力睡眠障礙疼痛尿失禁營(yíng)養(yǎng)篩查得分：總分14分營(yíng)養(yǎng)狀況正常營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（小于等于 11 分為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）佩戴眼鏡：否是（老花鏡 近視鏡 其他：）能看清書(shū)報(bào)上的標(biāo)

6、準(zhǔn)字體能看清楚大字體，但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀沒(méi)有視力，眼睛不能跟隨物體移佩戴助聽(tīng)器：否是可正常交談，能聽(tīng)到電視、電話(huà)、門(mén)鈴的聲音2正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說(shuō)話(huà)才能聽(tīng)到講話(huà)者大聲說(shuō)話(huà)或說(shuō)話(huà)很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn)完全聽(tīng)不見(jiàn)無(wú)有入睡困難早醒（原因：如廁 聲音干擾 燈光恐懼其他： ）打鼾并呼吸暫停影響日常活服用藥物輔助睡眠：否 是服藥頻: 每周小于2次 幾乎每天 偶超過(guò)1個(gè)月的慢性疼痛： 無(wú)有疼痛部位疼痛程度自評(píng)分：分無(wú)有是否影響日?；顒?dòng)或外出活動(dòng)：否是偶爾失控（每天1 次）或需要他人提示特

7、別急，有感覺(jué)就得馬上去廁所，經(jīng)常沒(méi)到廁所就憋不住了完全失控，或留置導(dǎo)尿管是否治療 否是否治療 否是無(wú)有（天 1 次排便費(fèi)力，但不干糞便干硬）用藥物幫助排便：口服藥開(kāi)塞露用藥頻率：每天3/周（1） 您情緒怎么樣？好 我想不是十分好偶爾情緒心理障礙初篩您經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？ 無(wú)是情緒低落、不愛(ài)說(shuō)話(huà)、不愛(ài)梳洗、不愛(ài)活動(dòng)有自殺念頭或自殺行為老年人情感狀態(tài)粗篩 陰性 陽(yáng)性認(rèn)知障礙初篩mini-co：得分分 （總分5分）陰性（3-5 分） 陽(yáng)性（0-2 分）嗆咳：無(wú)有漏食：無(wú)飲水試驗(yàn)：正?？梢僧惓９δ茉囼?yàn)四、既往史功能伸展試驗(yàn)：無(wú)有sec.（13.5cm （17.78cm（18cm）為異常）疾病史疾病名

8、稱(chēng)確診時(shí)間手術(shù)史無(wú)手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)時(shí)間外傷史無(wú)外傷部位發(fā)生時(shí)間輸血史無(wú)輸血原因輸血時(shí)間疫苗注射史（近三年內(nèi)）家族史五、體格檢查接種流感疫苗：每年偶爾從未接種肺炎球菌疫苗： 接種過(guò)接種時(shí)間：接種其他疫苗：無(wú)高血壓糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾?。璺危盒阅[瘤腦卒中嚴(yán)重精神障礙結(jié)核病先天畸形其他：身高cm體重kg血壓/mmHg 脈搏/分呼吸次/分體溫管路無(wú)有（胃管尿管人工肛門(mén)膀胱造瘺其他：） 意識(shí)清醒嗜睡恍惚無(wú)感知（植物狀態(tài)）流利含糊體語(yǔ)不能表達(dá)：否是:運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)語(yǔ)言感覺(jué)性失語(yǔ)：需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)不能表達(dá)需要或理解他人的話(huà)精神良好萎靡其他：正常 異常： 壓瘡：無(wú)有皮膚黏膜皮疹：無(wú)有其他：（如：靜

9、脈性潰瘍、動(dòng)脈性潰瘍、靜脈動(dòng)脈混合潰瘍、糖尿病足潰瘍淺表淋巴結(jié)未觸及觸及：眼瞼：正常異常：結(jié)膜：正常異常：眼鞏膜：正常黃染充血其他：耳外耳道：正常濕疹乳突壓痛：無(wú)有鼻通氣：正常異常：口腔口唇：正常紫紺蒼白皸裂皰疹異味：無(wú)有飯?jiān)簾o(wú)有其他:軟腭上抬：正常弱張口：2指以上 可不可缺齒：無(wú)半口全口心臟腹部脊柱四肢義齒：無(wú)有（固定活動(dòng)，有顆咀嚼肌力量：正常無(wú)力飲食要求：正常 軟食 半流食 流食 碎食 糜食 其他： 用餐方式：餐廳就餐 樓層就餐 房間就餐判斷調(diào)用未見(jiàn)異常異常：正常桶狀胸扁平胸其他畸形：未見(jiàn)異常異常：正常異常： 粗糙濕羅音干羅音其他：心率：次/分，心律：齊不齊絕對(duì)不齊：雜音：無(wú)有：壓痛：無(wú)有：包塊：無(wú)有：肝臟：未觸及觸及脾臟：未觸及觸:移動(dòng)性濁音：無(wú) 有其他：壓痛：無(wú)有，部位：肌肉萎縮：無(wú)有：肌力：正常減弱：級(jí)：描述下肢靜脈曲張：無(wú)有：下肢水腫：無(wú)有：足背動(dòng)