化療及放療問題簡介課件

1、乳腺癌化療及療效評價(jià)1 乳腺癌新輔助化療2乳腺癌術(shù)后輔助全身治療（1）乳腺癌術(shù)后輔助化療（2）乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療（3）乳腺癌術(shù)后輔助分子靶向藥物治療（4）乳腺癌輔助放射治療乳腺癌新輔助化療新輔助化療的適宜人群：一般適合臨床IIB、III期的乳腺癌患者。I、IIA期患者行術(shù)前化療的意義尚不肯定。IV期患者化療為主要治療手段，而非輔助治療手段。對隱匿性乳腺癌*行新輔助化療是可行的。*：隱匿性乳腺癌定義：一類以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為表現(xiàn)的，排除了其他部位的原發(fā)癌灶所引起的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但臨床體檢和現(xiàn)有的影像學(xué)檢查均不能發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)病灶的特殊類型乳腺癌。新輔助化療的禁忌征未經(jīng)組織病理學(xué)確診的浸潤性乳腺

2、癌（推薦得到ER，PR，Her-2/neu等免疫組化指標(biāo)，不推薦將細(xì)胞學(xué)作為病理診斷標(biāo)準(zhǔn)）。妊娠婦女，尤其是妊娠早、中期發(fā)生的乳腺癌必須終止妊娠。年老體衰且伴有嚴(yán)重心、肺器質(zhì)性病變等預(yù)期無法耐受化療者。化療方案宜選擇含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC方案（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案ACT/P（P紫杉醇）其它含蒽環(huán)類的化療方案NE（N長春瑞濱）新輔助化療降期后的處理手術(shù)可根據(jù)個(gè)體情況選擇根治術(shù)、改良根治術(shù)、保留乳房手術(shù)。術(shù)后輔助治療術(shù)后術(shù)后輔助化療：有爭議。一般可以根據(jù)術(shù)前化療的周

3、期、療效以及術(shù)后病理檢查結(jié)果而選擇相同化療方案、更換化療方案以及不采用輔助化療，鑒于目前尚無足夠證據(jù)故無法統(tǒng)一。術(shù)后輔助放療：有爭議。一種意見認(rèn)為無論化療反應(yīng)如何都應(yīng)當(dāng)根據(jù)化療前的腫瘤臨床分期來決定是否需要輔助放療以及輔助放療的范圍；另一種意見則認(rèn)為應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)后的病理分期來決定。輔助內(nèi)分泌治療、輔助生物治療。（2）乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療適應(yīng)征激素受體（ER和/或PR）陽性的乳腺癌。絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案與注意事項(xiàng)（絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)詳見附錄）首選三苯氧胺20mg/d5年。治療期間注意避孕，并每年行一次婦科檢查。卵巢去勢推薦用于下列絕經(jīng)前患者：高度風(fēng)險(xiǎn)組且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者，與三苯氧胺或第三代

4、芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。不愿意接受輔助化療的中度風(fēng)險(xiǎn)組患者，與三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。對三苯氧胺有禁忌者。若采用藥物性卵巢去勢（GnRHa），目前推薦的治療時(shí)間是 2-3年。絕經(jīng)的定義（3）乳腺癌術(shù)后輔助分子靶向藥物治療曲妥珠單抗trastuzumab曲妥珠單抗(赫塞汀)是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，選擇性地作用于人表皮生長因子受體-2(HER-2)的細(xì)胞外部位。其作用靶點(diǎn)是HER-2基因調(diào)控的細(xì)胞表面p185糖蛋白適應(yīng)征 Her-2/neu基因過表達(dá)的各期可手術(shù)乳腺癌。Her-2/neu基因過表達(dá)是指：免疫組化法(IHC) 3 +，或熒光原位雜交法（FISH）陽性，

5、或者色素原位雜交法（CISH）陽性。Her-2 IHC2+的患者值得進(jìn)一步FISH或CISH明確。禁忌征 治療前左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50。同期正在進(jìn)行蒽環(huán)類藥物化療。（4）乳腺癌輔助放射治療適應(yīng)征除外70歲以上，且激素受體陽性、腋窩淋巴結(jié)陰性、局部腫塊T1、切緣陰性的患者可以單純使用輔助內(nèi)分泌治療以外，所有乳房保留手術(shù)的患者都要行全乳放療，部分乳腺照射的應(yīng)用價(jià)值有待臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。與綜合治療的時(shí)間配合切緣陰性患者輔助化療完成后2-4周內(nèi)開始術(shù)后放療，應(yīng)在24周內(nèi)開始。含蒽環(huán)類和紫杉類的化療方案不建議與放療同期使用。沒有輔助化療指征的患者在術(shù)后8周以內(nèi)開始放療。輔助內(nèi)分泌治療和靶向治療

6、可以在放療期間開始，也可以在放療結(jié)束后開始。左側(cè)患者同期使用Herceptin需嚴(yán)密監(jiān)測左心射血分?jǐn)?shù)。全乳放療放射治療技術(shù)乳房照射靶區(qū)包括完整術(shù)后乳腺組織和胸壁淋巴引流組織。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目4枚或比例20%者需照射鎖骨上內(nèi)乳淋巴引流區(qū)。照射劑量全乳切線野和淋巴引流區(qū)劑量為50Gy，分次劑量1.8-2Gy，每周照射5次。切緣陰性者腫瘤床追加至60Gy，切緣陽性者需追加至65Gy以上。瘤床加量技術(shù)采用電子線或縮小切線野，范圍參照術(shù)中金屬標(biāo)記。注：病歷中放療劑量可能會分照射野不同，但重量一般在50Gy。分三個(gè)照射野和一個(gè)照射野，總量都是50Gy。保乳手術(shù)適宜人群一般適合臨床I期、II期的乳腺癌患者

7、。III期患者經(jīng)術(shù)前化療降期后也可以慎重考慮。乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能夠保持外觀效果。絕對禁忌征既往接受過患側(cè)乳腺或胸壁放療?；顒有越Y(jié)締組織病，尤其注意硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠、哺乳期患者。（但哺乳期在終止哺乳后可考慮）分布在兩個(gè)以上象限的多中心或多灶性病灶。腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性。保乳治療的相對禁忌腫瘤位于乳房中央?yún)^(qū)，即乳暈及乳暈旁2cm環(huán)形范圍內(nèi)，包括乳頭Pagets病。直徑3cm。（但建議根據(jù)腫瘤占乳房的比例來衡量，部分大乳房患者，腫瘤5cm仍有機(jī)會接受保乳治療；對腫塊大于5cm者，術(shù)前化療后縮小至3cm以下者也可慎重考慮）乳腺鉬靶顯示彌散

8、的惡性或可疑惡性的微小鈣化灶。保留乳房治療包括癌腫的局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后行全乳放療，還需要配合必要的全身治療，例如化療或內(nèi)分泌治療。實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST ) 1. 腫瘤病灶的測量(1) 腫瘤病灶基線的定義腫瘤病灶基線分為可測量病灶 ( 至少有一個(gè)可測量病灶 )：用常規(guī)技術(shù)，病灶直徑長度 20mm或螺旋CT 10mm的可以精確測量的病灶。不可測量病灶：所有其它病變 (包括小病灶即常規(guī)技術(shù)長徑 20mm或螺旋CT 10mm ) 包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性病灶。(e) 內(nèi)窺鏡和腹腔鏡

9、：作為客觀腫瘤療效評價(jià)至今尚未廣泛充分的應(yīng)用，僅在有爭議的病灶或有明確驗(yàn)證目的高水平的研究中心中應(yīng)用。這種方法取得的活檢標(biāo)本可證實(shí)病理組織上的CR。(f) 腫瘤標(biāo)志物：不能單獨(dú)應(yīng)用判斷療效。但治療前腫瘤標(biāo)志物高于正常水平時(shí)，臨床評價(jià)CR時(shí)，所有的標(biāo)志物需恢復(fù)正常。疾病進(jìn)展的要求是腫瘤標(biāo)志物的增加必須伴有可見病灶進(jìn)展。(g) 細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)：在少數(shù)病例，細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)可用于鑒別CR和PR，區(qū)分治療后的良性病變還是殘存的惡性病變。治療中出現(xiàn)的任何滲出，需細(xì)胞學(xué)區(qū)別腫瘤的緩解、穩(wěn)定及進(jìn)展。2. 腫瘤緩解的評價(jià)(1)腫瘤病灶基線的評價(jià)要確立基線的全部腫瘤負(fù)荷，對此在其后的測量中進(jìn)行比較，可測量

10、的目標(biāo)病灶至少有一個(gè)，如是有限的弧立的病灶需組織病理學(xué)證實(shí)。(a) 可測量的目標(biāo)病灶：應(yīng)代表所有累及的器官，每個(gè)臟器最多5個(gè)病灶，全部病灶總數(shù)最多10個(gè)作為目標(biāo)病灶，并在基線時(shí)測量并記錄。目標(biāo)病灶應(yīng)根據(jù)病灶長徑大小和可準(zhǔn)確重復(fù)測量性來選擇。所有目標(biāo)病灶的長度總和，作為有效緩解記錄的參考基線。(b) 非目標(biāo)病灶：所有其它病灶應(yīng)作為非目標(biāo)病灶并在基線上記錄，不需測量的病灶在隨診期間要注意其存在或消失。WHO與RECIST對于可測量病灶療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比_療效 WHO RECIST (兩個(gè)最大垂直徑乘積變化) (最長徑總和變化)_CR 全部病灶消失，至少維持4周 全部病灶消失維持4周PR 縮小至少50%，至少維持4周 縮小30%維持4周SD 非PR/PD，介于其之間 非PR/PDPD 增加超過25%，或新 增加超過20%， 病灶增加前非CR/PR/SD 病灶增加前非CR/PR/SD _表1 總療效評價(jià)_目標(biāo)病灶 非目標(biāo)病灶 新病灶 總療效_CR CR 無 CRCR 未達(dá)CR/SD 無 PRPR 無PD 無 PRSD 無PD 無 SDPD 任何 有/無 PD任何 PD 有/無 PD任何 任何 有 PD_關(guān)