孕產(chǎn)婦合并結(jié)腸Ca術(shù)后伴重癥感染

1、孕產(chǎn)婦合并結(jié)腸Ca術(shù)后伴重癥感染 結(jié)腸腺癌結(jié)腸腺上皮來(lái)源的常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，屬于結(jié)腸癌多種病理類(lèi)型中的一種 ，其病因尚未明確，但本病的發(fā)生與多脂肪少纖維的飲食有關(guān)，占胃腸道腫瘤的第3位。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占65%發(fā)病多在40歲以后，男女之比為23：1。以40歲50歲年齡組發(fā)病率最高發(fā)病機(jī)制妊娠本身是否引起結(jié)腸腫瘤，尚無(wú)定論。有些專(zhuān)家認(rèn)為雖然懷孕本身不會(huì)引起腸道腫瘤，但懷孕后，由于孕激素水平增高，使腸管平滑肌張力降低，腸蠕動(dòng)減慢;以及懷孕后容易發(fā)生便秘，使糞塊堆積在結(jié)腸和直腸內(nèi);加上增大子宮對(duì)腸管的壓迫作用，都可能成為腸梗阻的輔助性因素臨床觀察妊娠期結(jié)腸腫瘤的發(fā)病率與非孕期

2、相似。但有人認(rèn)為有些病例是由于妊娠子宮增大擠壓腸袢，使無(wú)癥狀的腸粘連因受壓或扭轉(zhuǎn)而形成腸梗阻從而導(dǎo)致結(jié)腸腫瘤的發(fā)生。亦或因先天性腸系膜根部距離過(guò)短，受逐漸增大子宮的推擠時(shí)，由于腸管活動(dòng)度受限，過(guò)度牽拉和擠壓。亦可使小腸扭轉(zhuǎn)，發(fā)生機(jī)械性腸梗阻。此外，妊娠期由于穿孔性腹膜炎或腸系膜血管血栓形成引起的麻痹性腸梗阻更罕見(jiàn)。 相關(guān)概念病理特點(diǎn)好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸。大體類(lèi)型：腫塊型、潰瘍型、浸潤(rùn)型。組織學(xué)分類(lèi)：腺癌、粘液癌、未分化癌。擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式：直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移（常見(jiàn)）、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。（一）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便秘次數(shù)增

3、多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。 （二）中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中尤以貧血、消瘦為著。 臨床表現(xiàn)（三）腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見(jiàn)腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。 （四）腹部包塊：為瘤體或與網(wǎng)膜、周?chē)M織侵潤(rùn)粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬 ，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤(rùn)較甚，腫塊可固定。 （五）晚期表現(xiàn)：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制1

4、.了解以往炎癥病史，對(duì)診斷有重要的意義。特別是闌尾炎、宮外孕及其他附件手術(shù)史，并注意詢(xún)問(wèn)術(shù)后有無(wú)并發(fā)腸粘連的表現(xiàn)。 2.輔助檢查。血常規(guī)化驗(yàn)對(duì)診斷無(wú)特殊價(jià)值，白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性白細(xì)胞逐漸顯著升高時(shí)，應(yīng)想到絞窄性腸梗阻的可能。 X線檢查對(duì)診斷有很大幫助。腹部X線透視，可見(jiàn)腸管過(guò)度脹氣及出現(xiàn)液體平面。但妊娠期應(yīng)盡量避免X線檢查，有條件者可行B超檢查。 4.注意與妊娠期卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、胎盤(pán)早期剝離及其他外科急腹癥，如急性闌尾炎、膽囊炎、膽石癥和急性胰腺炎等疾病相鑒。 診斷依據(jù)治療方案妊娠合并腸道腫瘤、腸壞疽治療原則 一經(jīng)確診，在給予大劑量廣譜抗生素同時(shí)，為防止炎癥擴(kuò)散應(yīng)盡快終止妊娠的同時(shí)行手術(shù)治療。對(duì)

5、高度可疑患腸道腫瘤的孕婦，有剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速發(fā)晨，一旦并發(fā)腸穿孔、腸壞疽引起彌漫性腹膜炎，對(duì)母嬰均會(huì)引起嚴(yán)重后果；若腹腔已有嚴(yán)重感染，可行術(shù)后腹腔沖洗術(shù)。治療手術(shù)治療1、結(jié)腸癌根治性手術(shù)2、姑息性手術(shù)3、結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理非手術(shù)治療1、化療2、放療3、中醫(yī)藥治療4局部介入等治療結(jié)腸癌根治性手術(shù)（1）右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端1520公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)腸斷端）。 （2）左半結(jié)腸切除術(shù) 適用于降

6、結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合病史摘要病例介紹 患者：張蓉，女性，38歲，因G2P1宮內(nèi)妊娠31周因不明原因出現(xiàn)下腹部持續(xù)疼痛，輕度貧血，經(jīng)硫酸鎂保胎治療癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，于2012-06-12由外院超聲檢查提示：腹部緊貼子宮后壁包塊大小約8cm，遂轉(zhuǎn)入婦女兒童中心醫(yī)院，行MRI提示腸道局部性感染，遂2012-06-16 14:00轉(zhuǎn)入我院產(chǎn)科治療。病例介紹既往史 ：平素體質(zhì)良好。無(wú)特殊疾病史，無(wú)手術(shù)史。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、痢疾等傳染病史。無(wú)接種史、無(wú)過(guò)敏史、無(wú)輸血史。個(gè)人史：出生于溫江，無(wú)粉塵、毒物、

7、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好。病史摘要病例介紹患者于2012-06-16 21:28時(shí)順產(chǎn)一活男嬰，體重1500g，身長(zhǎng)34cm；產(chǎn)后患者出現(xiàn)腹部疼痛明顯，體溫39.7，診斷闌尾周?chē)撃[，故6月17日12:40轉(zhuǎn)入普外1科，行剖腹探查：右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)畢于2012-06-17 23:50轉(zhuǎn)入我科。病史摘要 T39.7、P 140次/min、R 28次/min、BP71/40mmHg、SO285%。 入科查體：全麻未醒，全身皮膚濕冷，肢端循環(huán)差，雙肺呼吸音粗，聞及較多濕羅音，腹部膨隆，腸鳴音弱，腹部三根血漿管帶入，引流出淡黃色液體。婦科檢查：宮底高度臍下一橫指，

8、陰道口有血性分泌物。體格檢查CT檢查:雙肺廣泛感染并部分實(shí)變，不除外肺水腫，雙側(cè)胸腔少量積液，腸道廣泛腫脹，腸腔大量積液，以小腸及升結(jié)腸為主，考慮腸梗阻可能性較大；胃呈擴(kuò)張狀態(tài)，以積氣為主。子宮明顯增大，宮腔擴(kuò)張B超檢查：右側(cè)胸腔2.5cm積液，左側(cè)胸腔3cm積液，腹腔肝腎間隙、脾腎間隙、腸間隙少許積液。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速輔助檢查血?dú)饨Y(jié)果：PH7.028、PCO267mmHg、BE-13.3mmol/L、乳酸4.2mmol/L生化結(jié)果：BUN6.35mmol/L、Cr93.7umol/L K3.07mmol/L、Na139.5mmol/L、C反應(yīng)蛋白93.4mg/L凝血功能：APTT57.1

9、S、PT14.6S血常規(guī)：WBC16.02x109/L 中性91.4%、Hb67g/L實(shí)驗(yàn)室檢查轉(zhuǎn)科診斷1、膿毒血癥2、感染性休克3、全腹膜炎4、急性呼吸窘迫綜合癥5、低蛋白血癥6、電解質(zhì)紊亂7、回盲部腫瘤？8、G2P1宮內(nèi)妊娠31周單活胎早產(chǎn)病例介紹1、有半結(jié)腸切除術(shù)后2、結(jié)腸腺癌3、膿毒血癥4、膿毒性休克5、ARDS6、重癥肺炎7、急性腎損傷8、低蛋白血癥9、凝血功能異常10、G2P1宮內(nèi)妊娠31周單活胎先兆早產(chǎn)入科診斷病例介紹患者于2012-06-16 21:28時(shí)順產(chǎn)一活男嬰，產(chǎn)后患者出現(xiàn)腹部疼痛明顯，體溫39.7，故轉(zhuǎn)入普外科，行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中腹腔內(nèi)大量膿液滲出物約2000ml

10、，術(shù)中出血約500ml，于 2012-06-17 23:50轉(zhuǎn)入我科，來(lái)時(shí)全麻未醒，予以呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；患者高熱、血象高，予以美羅培南+萬(wàn)古霉素抗感染；循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，予以深靜脈置管補(bǔ)液，漂浮導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，活血管藥物應(yīng)用；患者低蛋白血癥，凝血功能異常，定時(shí)予以同型紅懸、血漿及人血白蛋白輸注。治療經(jīng)過(guò)病例介紹患者白蛋白24.7g/L,遵醫(yī)囑予以白蛋白輸注，糾正低蛋白血癥，血鉀3.06mmol/L,予以靜脈泵鉀患者腹部腫脹，腹部傷口敷料有滲液，腹腔持續(xù)沖洗，以致沖洗液清亮。于6-12患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定予以拔出漂浮導(dǎo)管，6-22患者神志清楚，肌力好，痰少調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，于8:

11、40試脫機(jī)，于9:10拔除氣管插管，6-24拔出深靜脈導(dǎo)管；患者心理負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心家中經(jīng)濟(jì)及想念孩子，予以多次心理安撫。治療經(jīng)過(guò)病例介紹患者于2012-6-25 07:05自感心累、氣促、喘息明顯，SPO295%，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果：PH7.064、PCO2113mmHg,查體：雙肺底中細(xì)濕鳴，心率130次/分，再次氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。患者T38.3、WBC16.02X109/L醫(yī)囑繼續(xù)予以美羅培南+萬(wàn)古霉素抗感染，加強(qiáng)排痰，免疫球蛋白免疫支持于6月26日復(fù)查CT檢查：雙肺感染灶有明顯吸收減少，實(shí)變程度較前明顯減輕。雙側(cè)胸膜增厚，胸腔仍有少量積液。治療經(jīng)過(guò)病例介紹患者腹脹，腸鳴弱，予以小茴香腹部

12、外敷；患者左支氣管腔內(nèi)考慮痰栓可能，于2012-6-26予以行支氣管鏡吸痰。患者一般情況好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，肛門(mén)排便、排氣，T37.3、P102次/分、R21次/分、SPO298%于6月27日18:00成功脫機(jī)拔管；6月28日拔出腹部?jī)筛獫{引流管于2012-7-1患者轉(zhuǎn)出ICU入普外科治療。治療經(jīng)過(guò)護(hù)理問(wèn)題我們能做什么？術(shù)后護(hù)理診斷P1.體液不足 與病人高熱、術(shù)中體液丟失有關(guān)P2.清理呼吸道失效 與病人氣管插管呼吸機(jī)支持、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，無(wú)法自主排痰有關(guān)P3.氣體交換受損 于病人肺部感染有關(guān)P4.組織灌注量減少 與重癥感染引起的炎性反應(yīng)有關(guān)P5.活動(dòng)無(wú)耐力 與病人術(shù)后感染重、傷口疼痛有關(guān)P6.焦慮

13、與病人擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)狀況及自己孩子有關(guān)P7.語(yǔ)言溝通障礙 與病人氣管插管有關(guān)P8.有感染的危險(xiǎn) 與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關(guān)預(yù)期的目標(biāo)患者不出現(xiàn)體液不足，保障小便量30ml/h，體溫恢復(fù)正常。保證患者氣道通暢，不出現(xiàn)氣道阻塞。緩解肺部感染癥狀，盡量減少肺不張面積，盡早脫機(jī)拔管。保障有效循環(huán)血量，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定?；颊呓箲]程度減輕、配合治療及護(hù)理,了解疾病相關(guān)知識(shí),正確面對(duì)。保證營(yíng)養(yǎng)需求,低蛋白血癥及貧血得到糾正。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,無(wú)壓瘡發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。P1.體液不足護(hù)理措施I1）注意病情觀察，包括監(jiān)測(cè)病人神志、面色、皮膚彈性、口腔情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料

14、及其引流量等。2）Hb67g/L,遵醫(yī)囑予以及時(shí)輸血補(bǔ)充血容量3）血鉀3.07mmol/l，遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)鉀。O:病人保持體液量平衡，表現(xiàn)為血壓和心率平穩(wěn)，體溫恢復(fù)正常，血鉀4.3mmol/l、 Hb96g/L 、尿量30mlh.4）根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確給予靜脈輸液量，注意輸液速度，并根據(jù)病情需要，及時(shí)追加液體輸入量。5）準(zhǔn)確記錄腹腔沖洗液的量、引流液的顏色。P2.清理呼吸道失效護(hù)理措施I評(píng)估痰液的顏色、性狀及量。保持呼吸機(jī)的濕化溫度和濕度，防止氣道干燥。必要時(shí)吸痰，保持氣道通暢。病室保持室溫2220C,濕度50-60%。遵醫(yī)囑霧化吸入q8h。注意觀察有無(wú)痰道阻塞肺部聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音，確定氣管插管在氣

15、管內(nèi)。定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，血氧飽和度。半臥位，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、輔助拍背、促使痰液排出。每日氣管插管護(hù)理2次，必要時(shí)可增加O:病人氣道通暢，痰液易吸出，痰液顏色未加深。P3.氣體交換受損護(hù)理措施I1）評(píng)估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無(wú)呼吸困難，有無(wú)皮膚色澤和意識(shí)狀態(tài)改變。檢測(cè)血白細(xì)胞總數(shù)和分類(lèi)計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?，注意有無(wú)異常改變。2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次1530min，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。3）床頭抬高30。加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天至少兩次。O:病人氣道通暢，痰液易吸出，肺部感染減輕，肺不張癥狀改善。4）妥善固定氣管插管，關(guān)注鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的用量，

16、避免患者呼吸費(fèi)力；設(shè)定有效呼吸機(jī)參數(shù)。5）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽(tīng)診肺部有無(wú)濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，適時(shí)吸痰，評(píng)估痰的色、量、質(zhì)，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。必要時(shí)配合醫(yī)生行床旁纖維支氣管鏡檢查。P4.組織灌注量減少護(hù)理措施I1）密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸、體溫的變化及皮膚色澤、肢端溫度情況。2）詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量，做到準(zhǔn)確無(wú)誤的記錄，并及時(shí)與醫(yī)生通報(bào)。3）按醫(yī)囑準(zhǔn)確無(wú)誤的補(bǔ)液，嚴(yán)格行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè).O:病人CVP維持在8-12mmHg、MAP65mmHg、尿量0.5ml/kg/h、Scvo2或Svo20.73）加強(qiáng)病

17、情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。4）積極控制感染 按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，觀察其療效及副作用；按時(shí)霧化排痰保持呼吸道通暢；做好皮膚、口腔護(hù)理及各管路的護(hù)理，防止新的感染發(fā)生。P5.活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理措施I1）保持患者舒適體位，抬高床頭30，避免腹部傷口張力牽拉，利于肺擴(kuò)張。2）定時(shí)翻身、輔助排痰，幫助患者拍背，拔管后鼓勵(lì)患者多做深呼吸。3）遵醫(yī)囑予以增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)觀察肛門(mén)排氣、排便情況。O:病人貧血癥狀減輕升至Hb97g/L，自述活動(dòng)后心累感緩解，咳痰有力，能有效排痰。4）患者順產(chǎn)后體質(zhì)虛弱，遵醫(yī)囑營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)予以人血白蛋白、免疫球蛋白免疫支持。5）觀察宮底、陰道流血情況。P6.焦慮護(hù)理措

18、施I1）與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,主動(dòng)關(guān)心患者、詳細(xì)了解患者心理需要,耐心的做好心理疏導(dǎo)。2）充分調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)的作用,做好家屬的解釋工作，做好健康指導(dǎo)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。3）及時(shí)關(guān)注患者的生理需求，盡快滿足其心理需求。O:患者焦慮癥狀減輕，能努力配合醫(yī)護(hù)人員治療，正確面對(duì)疾病。4）做好晨晚間護(hù)理，讓患者感到身心舒適。5）保持病室安靜與整潔，定時(shí)通風(fēng)或使用層流，勤換衣物及床單，保持皮膚及外陰部的清潔，勤換衛(wèi)生墊。6）預(yù)防壓瘡發(fā)生。P7語(yǔ)言溝通障礙護(hù)理措施I1）評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，評(píng)估鎮(zhèn)靜劑的用量，及時(shí)關(guān)注患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，待患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，做好必要的解釋。2)使病人了解行呼吸機(jī)治療可以幫助其渡過(guò)難關(guān)、避免危險(xiǎn),是治療的一個(gè)過(guò)程，讓患者配合。3）向患者介紹簡(jiǎn)單的溝通方法。O:患者焦慮癥狀減輕，未出現(xiàn)因溝通不便帶來(lái)的患者不必要煩躁。4）與患者說(shuō)明保護(hù)性約束的必要性。5）加強(qiáng)病情觀察，多關(guān)心、關(guān)愛(ài)患者，讓患者消除因無(wú)法言語(yǔ)帶來(lái)的顧慮。P8.有感染加重的危險(xiǎn)護(hù)理措施I1）評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2）監(jiān)測(cè)生命體征，觀察感染征象，正確采集標(biāo)本，為確定感染提