首次入院護(hù)理評估單上的量表及存在問題解析

1、首次入院護(hù)理評估單上的量表及存在問題解析何謂評估？患者病情評價:Braden、GCS患者生活質(zhì)量評價：ADL、Barthel患者安全評價：MORSE、NRS存在問題評估單有漏評、未評現(xiàn)象評估單修改頻次過多現(xiàn)象量表使用有漏洞專科記錄格式不對?？朴涗浥c前面評估不符專科記錄與體溫單不一致記錄單記錄有誤The Top 5 QuestionsTiming is everything in thisbusiness.I want to ensure my brand is in the best possiblemedia environments.跌倒/墜床危險因素評估量表Braden壓瘡危險度評估量表

2、NoNo疼痛評估量表NoQuestion 15No墜床/跌倒危險因素評估量表 銀川市第一人民醫(yī)院 患者跌倒（墜床）危險因素評估及護(hù)理措施記錄表 科室： 床號： 姓名： 年齡： 性別： 入院日期： 轉(zhuǎn)科日期： 出院（轉(zhuǎn)出）日期： 項目評估內(nèi)容及得分評估宣教日期 年齡 6-64歲：0分；80歲：3分 住院前一年跌倒/墜床史否：0分；是：1分 認(rèn)知能力認(rèn)知正常：0分；認(rèn)知障礙：1分 走動能力步態(tài)平穩(wěn)或臥床無法移動：0分； 步態(tài)不穩(wěn)或需使用助行器/輪椅：1分 自理程度排泄 能自行入廁：0分； 失禁/尿頻/腹瀉或需他人入廁：1分； 目前使用鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/瀉藥/降血壓/降血糖/其他特殊藥否：0分

3、；是：1分 雙眼視力障礙否：0分；是：1分 依從性低或溝通障礙否：0分；是：1分 躁動不安否：0分；是：1分 其他危險因素（每項1分，依次累加） 合計得分 預(yù) 防 措 施常用措施安全指導(dǎo)：預(yù)防跌倒/墜床健康教育 保持病房地面干燥 日常用物及物品放置在易于拿取處 教會病人使用床頭燈及呼叫器 懸掛警示標(biāo)識 保持地面無水漬及障礙物 選做措施指導(dǎo)病人漸進(jìn)活動，必要時使用輔助工具 要求家屬需陪伴在旁，離開時需告知值班護(hù)士 注意輪椅及便盆座椅的固定 指導(dǎo)床上使用便器 床檔保護(hù) 使用約束帶保護(hù) 其他措施： 護(hù)士簽名 護(hù)士長簽名 評估4分，執(zhí)行健康教育后，病人/家屬簽名 預(yù)防效果未發(fā)生 已發(fā)生 各科根據(jù)專科情

4、況自行設(shè)置條件特別說明其他危險因素包括： 自理程度：如廁時間長 體位性低血壓 眩暈 焦慮、抑郁預(yù) 防 措 施常用措施安全指導(dǎo)：預(yù)防跌倒/墜床健康教育 保持病房地面干燥 日常用物及物品放置在易于拿取處 教會病人使用床頭燈及呼叫器 懸掛警示標(biāo)識 保持地面無水漬及障礙物 選做措施指導(dǎo)病人漸進(jìn)活動，必要時使用輔助工具要求家屬需陪伴在旁，離開時需告知值班護(hù)士 注意輪椅及便盆座椅的固定指導(dǎo)床上使用便器床檔保護(hù)使用約束帶保護(hù)其他措施：如有添加，一定要注明 入院24小時內(nèi)完成評估。 此表初始評估后，4分者每周至少評估1次或根據(jù)患者病情變化隨時評估。 再次評估范圍包括：轉(zhuǎn)科或手術(shù)患者、評估4分者、病情隨時變化者

5、。 住院期間如發(fā)生跌倒/墜床，請?zhí)顚懟颊叩共涣际录蟾姹韴笞o(hù)理部。 凡是在患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡時，有患者或家屬簽字的評估表，需歸入病歷保存。 得分1-3分者進(jìn)行常規(guī)措施；總分4分，提示患者有跌倒/墜床/受傷的高度危險，護(hù)士應(yīng)采取相應(yīng)護(hù)理措施。注意事項高危病人預(yù)防措施 1.病房內(nèi)要有充足的光線，地板干凈不潮濕，有防跌警示標(biāo)識，無潛在危險的障礙物。 2.床頭設(shè)置“防跌到”的標(biāo)識。 3.鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。 4.睡覺時使用護(hù)欄，離床活動時應(yīng)有人陪護(hù)。 5.呼叫器放于病人易取位置。 6.避免穿大小不合適的鞋和衣褲。 7.引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境。 8.當(dāng)病人頭暈時，確保在其床上休息。

6、9.及時回應(yīng)病人的呼叫。 10.定時進(jìn)行巡視，教會病人使用合適的助行器具。 11.必要時使用合適的約束用具，以使墜床/跌倒的發(fā)生降到最低。 跌倒/墜床的護(hù)理處理規(guī)范 1.立即妥善安置摔倒病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征及受傷的部位，有無骨折、內(nèi)臟破裂等，傷情嚴(yán)重的立即給予緊急處理如吸氧、建立靜脈通路等。 2.通知主管醫(yī)生，匯報跌倒/墜床的經(jīng)過及受傷情況，確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時執(zhí)行，密切觀察病情變化。 3.將病人的跌倒/墜床經(jīng)過、受傷部位及伴隨的癥狀與體征、相應(yīng)的處理等情況，準(zhǔn)確、及時地記錄在護(hù)理記錄單上。 4.評估與分析病人跌倒/墜床的危險因素，并建立警告標(biāo)志，加強(qiáng)防范。 5.向病人和家屬做好

7、安慰、解釋工作。 6.向主管醫(yī)生及護(hù)士長匯報摔倒情況，并記錄事件經(jīng)過，由護(hù)士長召集全科護(hù)士討論分析此意外事件的原因，吸取教訓(xùn)，并填寫護(hù)理不良事件報告單，上報護(hù)理部。 跌倒/墜床處理流程患者不慎墜床/跌倒立即測量生命體征，評估損傷程度妥善安置患者通知家屬通知醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查（如X線）按醫(yī)囑處理做好記錄（時間、地點(diǎn)、患者情況和處理經(jīng)過填寫護(hù)理不良事件報告單，報告護(hù)士長病人入院評估單跌倒/墜床風(fēng)險評估： 是：4分 否：18分停止評估。出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。急診普通病房手術(shù)室ICU普通病房 當(dāng)班護(hù)士需要交接記錄:Braden計分結(jié)果和皮 膚完好狀態(tài)。動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。Page 24

8、評估方法問原發(fā)病持續(xù)時間日常飲食結(jié)構(gòu)每日排泄?fàn)顩rPage 25評估方法視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應(yīng)11NoQuestion 3疼痛評估量表主觀評估客觀評估評估方法 目測模擬法（VAS） 數(shù)字分級法（NRS） 描述疼痛量表（VRS） 詞語描述量表（VDS） 臉譜法（Wong-Baker臉） 長海痛尺評估法 - 功能活動評分法（FAS） - 行為疼痛評估量表（NIPS）對象原則方法運(yùn)用數(shù)字分級法（NRS） 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為無痛主觀疼痛評估7-10為重度痛4-6為中度痛1-3為輕度痛0級 無疼痛1級 輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。2級 中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾要求服用鎮(zhèn)痛藥物。3級 重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或被動體位。 描述疼痛量表（VRS）主觀疼痛評估疼痛評分表0分無痛10分劇痛0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛疼痛評估表記錄要求“眉欄”按要求填寫。有“”的只需在“”里面打“”即可。一