經(jīng)典《困難氣道的評(píng)估及處理》課件

1、困難氣道的評(píng)估及處理氣道的重要性沒(méi)有安全的氣道就沒(méi)有生命的保障每位病人都有可能出現(xiàn)氣道困難每位麻醉醫(yī)生都有可能面臨困難氣道處理不當(dāng)?shù)奈：昂蠊骞芗奥樽硎?，手術(shù)延期。 反復(fù)插管可造成口、咽、喉腔組織損傷、出血、水腫、縱隔及皮下氣腫等。 上述情況嚴(yán)重的話(huà)，可造成或進(jìn)一步加重呼吸道梗阻。 如出現(xiàn)既不能插入導(dǎo)管，又不能有效經(jīng)面罩通氣的兩難局面（CVCI, cannot ventilate and cannot intubate )，情況會(huì)變得緊急而危險(xiǎn)，搶救不及時(shí)將導(dǎo)致窒息死亡。發(fā)生率0.012.0 / 10 000，死亡率50-75%，插管操作不當(dāng)或錯(cuò)誤所致患者缺氧死亡者占麻醉相關(guān)性死亡總數(shù)的3

2、0%每位麻醉醫(yī)生都應(yīng)是氣道管理專(zhuān)家困難氣道的定義困難氣道(difficult airway)是指可能對(duì)麻醉后維護(hù)氣道通暢及氣管插管造成困難的各種臨床情況。包括以下情況 面罩給氧困難： 麻醉前SpO290%的病人，麻醉醫(yī)生如無(wú)他人幫助，用100%氧和正壓面罩通氣不可能維持SpO290%。在正壓面罩通氣過(guò)程中，麻醉醫(yī)生如果無(wú)他人幫助，不可能防止和糾正通氣不足。直接喉鏡氣管內(nèi)插管困難：受過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生采用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管無(wú)法看到聲門(mén)的任何部分試插3次以上方獲成功或超過(guò)10分鐘才獲成功。Difficult airway醫(yī) 生 的 陷 阱3%18%根據(jù)美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)關(guān)于處理氣道困難專(zhuān)題小組的研究

3、，認(rèn)為了解氣道病史和體檢，對(duì)病人和器材兩方面預(yù)先作好準(zhǔn)備，對(duì)困難氣道處理可能有良好效果。體格檢查：面部特征（解剖原因）：不能張口、頦退縮（小頦癥）、門(mén)齒外突、巨舌、高喉頭、短粗頸、頸椎活動(dòng)受限、無(wú)牙、病態(tài)肥胖、已愈合的氣管造口等。鼻腔通氣度及鼻中隔偏移程度，對(duì)經(jīng)鼻腔插管者特別重要。張口度 ：最大張口時(shí)上下門(mén)齒間的距離。正常為3.5-5.6cm（約3指），平均4.5 cm， 90，若 6.5cm，若 9cm，若 5分，75%有氣道處理困難，假陽(yáng)性率12%；總分4分 可有42%病人陽(yáng)性，假陽(yáng)性率僅0.8%。 評(píng)分0分1分2分體重（kg）110頭頸屈伸最大活動(dòng)度901090下頜活動(dòng)度（cm）IG*5

4、50=00下頜退縮，上門(mén)齒增長(zhǎng)程度正常中度重度*最大齒間距，* 下門(mén)齒超越上門(mén)齒最大向前移動(dòng)。四、麻醉前基本準(zhǔn)備根據(jù)美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)關(guān)于處理氣道困難的實(shí)踐指南，麻醉前必須預(yù)先做好人員和器材兩方面準(zhǔn)備。 人員準(zhǔn)備告知病人及手術(shù)醫(yī)生可能發(fā)生的特殊情況和處理方法。保證操作時(shí)至少有一個(gè)助手在場(chǎng)。器材準(zhǔn)備建議必須具備以下設(shè)備： 各種型號(hào)的喉鏡片。兩種以上型號(hào)的氣管導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管引導(dǎo)物（例如：實(shí)心或空心的半硬管芯，可供噴射通氣、照明用）、插管鉗、通氣道。纖維光導(dǎo)插管器材。逆行插管器材。至少一個(gè)適用于非外科急診的氣道通氣裝置，如氣管內(nèi)噴射通氣機(jī)、空心噴射通氣管芯、喉罩(laryngeal mask airway

5、)、食管氣管雙用導(dǎo)管（esophageal-tracheal combitube）。用于緊急建立氣道通路的設(shè)備（如環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)）。呼出氣CO2監(jiān)測(cè)儀。各種喉鏡片 氣管插管所需器械口咽通氣道 鼻咽通氣道laryngeal mask airway LMA The LMA is an adjunctive airway that consists of a tube with a cuffed mask-like projection at distal end.喉罩（LMA laryngeal mask airway ）主要用于以下幾種情況：作為一般病人麻醉手術(shù)期間的通氣道使用；在氣管插管困難和特

6、殊病例中使用；在急救復(fù)蘇中作為緊急通氣道使用。喉罩的使用需要一定的麻醉深度（意識(shí)消失、下頜松弛、咳嗽反射消失），否則可能增加插入困難和誘發(fā)咳嗽反應(yīng)或喉痙攣。其缺點(diǎn)是對(duì)上呼吸道反流、嘔吐無(wú)防止誤吸作用，另外可有漏氣和會(huì)厭移位所至的呼吸道梗阻。喉罩通氣后判斷氣道通暢的標(biāo)準(zhǔn)是：沒(méi)有額外的氣流聲出現(xiàn)；儲(chǔ)氣囊有正常的膨縮；胸腹無(wú)反常的呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。Esophageal-Tracheal CombitubeA = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B C = tracheal tube; venti

7、lation through open end if proximal end inserted in tracheaD = pharyngeal cuff; inflated through catheter = EF = esophageal cuff; inflated through catheter = GH = teeth marker; blindly insert Combitube until marker is at level of teeth Distal EndProximal EndBCDEFGHAEsophageal-Tracheal Combitube Inse

8、rted in EsophagusDADBFH逆行插管 適應(yīng)癥：頜面創(chuàng)傷、頸關(guān)節(jié)炎、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、牙關(guān)緊閉、頸椎脫位或骨折及緊急情況下。方法：局麻、鎮(zhèn)靜；粗針環(huán)氣管膜（環(huán)狀軟骨與第二氣管環(huán)之間，沿環(huán)狀軟骨下緣）穿刺，置導(dǎo)引鋼絲；插管。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，所需器械常見(jiàn)緊急環(huán)甲膜或氣管切開(kāi)呼出氣二氧化碳檢測(cè)儀2007courseLecture 3 Intraop monitoring.pdf清醒氣管插管技術(shù)優(yōu)點(diǎn)清醒病人能較好維持自然氣道通暢。清醒病人能維持足夠的肌張力，便于識(shí)別上呼吸道的組織結(jié)構(gòu)。誘導(dǎo)后喉頭向前移位，使常規(guī)插管困難加重。清醒插管成功的關(guān)鍵是全面完善的咽喉氣管粘膜表面麻醉。一般準(zhǔn)備：心理

9、準(zhǔn)備，術(shù)前藥，常規(guī)監(jiān)測(cè)（ECG、BP、SPO2）、鼻腔準(zhǔn)備（1%麻黃素、2.5%苯福林、1%利多卡因）。局部麻醉：表面麻醉（用1%丁卡因噴霧舌根、會(huì)厭、喉、咽后壁、梨狀隱窩等）；環(huán)甲膜穿刺注藥（2%利多卡因）。鎮(zhèn)靜藥：緩解恐懼、提高痛閾、使病人能耐受操作，要注意保持病人的意識(shí)。可用芬太尼50-150ug ,咪達(dá)唑侖1-2.5mg. 飽胃病人不用鎮(zhèn)靜藥。急診加用silic手法ThyroidCartilageCricoid雙腔導(dǎo)管支氣管內(nèi)插管術(shù)困難氣道處理方案對(duì)預(yù)知?dú)獾捞幚砝щy的病人，麻醉醫(yī)生應(yīng)事先擬定插管方案。首先考慮可能發(fā)生的問(wèn)題：插管困難；通氣困難；病人難以配合。其次確定基本處理方法及可行性

10、：最初插管應(yīng)用非外科技術(shù)或外科技術(shù)；試插期間是否保持自主呼吸；清醒插管或全麻誘導(dǎo)插管。通氣困難的處理方法兩人合作行面罩通氣 口咽或鼻咽通氣道 喉罩氣管食管雙用導(dǎo)管 緊急通氣道通氣困難的處理方法 氣管內(nèi)噴射管 纖維支氣管鏡 經(jīng)氣管?chē)娚渫猓═ranstracheal Jet Ventilation），14號(hào)穿刺針環(huán)甲膜穿刺，針尖向下，無(wú)高頻呼吸機(jī)時(shí)可用麻醉機(jī)，間斷快速充氧，須證實(shí)胸廓起伏，呼氣通過(guò)聲門(mén)，缺點(diǎn)是可引起皮下氣腫和氣壓傷。 手術(shù)建立通氣道 插管困難的處理方法 更換氣管導(dǎo)管清醒插管 對(duì)小孩、情緒緊張或神志不清又不合作的病人不宜采用。包括經(jīng)鼻呼氣引導(dǎo)式（適用于張口困難者）和經(jīng)口手指探觸引導(dǎo)

11、式（適用于頸椎損傷者）。 逆行插管 纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管 方法好，損傷小，需熟練掌握。除了困難氣道插管外，還可用于未插管病人吸痰、雙腔管定位。手術(shù)建立通氣道。 對(duì)喉頭或氣管破裂、狹窄、移位、上氣道膿腫者首選。已麻醉病人插管困難的處理特點(diǎn)：情況急，喉頭結(jié)構(gòu)不清，血性分泌物多。處理：停用肌松藥或拮抗，盡快恢復(fù)自主呼吸；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生；纖支鏡引導(dǎo)插管；若無(wú)，則逆行插管。 氣管導(dǎo)管誤入食道的識(shí)別方法及價(jià)值 聲門(mén)顯露，改變體位可上下移動(dòng)達(dá)5cm。胸廓運(yùn)動(dòng) 對(duì)肥胖、桶狀胸等價(jià)值不大。呼吸音聽(tīng)診 肺尖和腋窩中點(diǎn)最有價(jià)值。若插在食道內(nèi)，氣體流動(dòng)使氣管壁振動(dòng)，產(chǎn)生類(lèi)似發(fā)自?xún)煞蔚暮粑?。上腹部視、?tīng)診 常用，但非常規(guī)。導(dǎo)管內(nèi)水汽凝結(jié) 陽(yáng)性不排除誤插，陰性應(yīng)引起重視。儲(chǔ)氣囊的順應(yīng)性 因人而異。SpO2的監(jiān)測(cè) 不完全可靠。聲帶松弛時(shí)，食道通氣也會(huì)引起肺泡氣體交換，胃和食道擴(kuò)張對(duì)肺有周期性外來(lái)壓迫。食管探測(cè)裝置和自膨性氣球CO2監(jiān)測(cè)儀 呼氣末CO2