常見心律失常的識別與處理20160413課件

1、常見心律失常的識別與處理心血管內(nèi)科 郁艷梅常見心律失常的識別與處理概述常見心律失常的識別與處理練習題、作業(yè)病例 患者 男 28歲 因反復發(fā)作暈厥2年，夜間發(fā)作為主，外院曾以癲癇治療，后住院診治，發(fā)現(xiàn)發(fā)作時心電圖為室顫。 護士具備的知識和技能心電圖的基本知識不同類型心律失常的病情觀察抗心律失常藥物的療效觀察惡性心律失常的應急處理各類儀器的操作護士快速應變能力概述-心臟傳導系統(tǒng)竇房結(jié) 房室結(jié)結(jié)間束希氏束左束右支浦肯野纖維網(wǎng)普通心肌細胞-收縮特殊心肌細胞-自律性、興奮性、傳導性概述-分類概述-分類心率快慢快速心律失常:期前收縮、心動過速、撲動、顫動緩慢性心律失常：竇性心動過緩、房室傳導阻滯心電圖各波

2、段的組成與意義3大格- 0.6秒 100次5大格- 1秒 60次P波 形態(tài)及方向：鈍圓形，有時 可有輕度切跡P波時間（寬度）0.12秒P波電壓（波幅）0.25mv , 0.2mv（胸導） 左右心房除極時電位變化P-R間期時間：正常0.120.20秒 0.20秒：見于IAVB0.12秒：見于預激綜合征、交界性心律 心房除極開始至心室除極開始的時間S-T段ST段:正常在等電位線上，可有輕度偏移ST段下移：所有導聯(lián)均0.05mvST段上抬： V1V20.3mv V30.5mv,其他導聯(lián)0.1mvQRS波群終點至T波起始S-T段ST段上移ST段下移Q-T間期時間：正常0.320.44心率快Q-T短，反

3、之越長QRS波群的起點至T波終末U波在T波后0.020.04出現(xiàn)其方向大體與T波一致，V3明顯 U波增高見于低血鉀；U波倒置見于心梗、冠心病如何分析心電圖找出P波，以確定基本節(jié)律 測量P-P或R-R間距以確定心率測量P-R間期、Q-T間期、心電軸觀察P、QRS形態(tài)、振幅，各波間關(guān)系及比例注意ST段有無移位，T、U波形態(tài)肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸額面六軸系統(tǒng)正常心房激動的方向？正常心房激動的方向與何導聯(lián)最平行？心房激動方向與P波形成的關(guān)系胸前導聯(lián)反映水平面的情況“P”波波型特點是否正常、aVF、V4-V6直立，aVR導聯(lián)倒置，其他導聯(lián)隨便如無P波，怎么辦如無P波，查找有無F波及f波選合適的導聯(lián)進行加長記錄

4、，V1導聯(lián)T波低，故F、f波明顯，尤其2：1下傳的房撲注意基線有無不規(guī)則的擺動，有則表明其有撲動（F波）或顫動波（f波），勿將u波誤認為是P波。房撲時II,III,aVF的F波多倒置第三步 : 看QRS波規(guī)律出現(xiàn)?波型特點是否符合正常 胸導聯(lián):V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有無異 常Q波 時間: 正常為0.060.10s 振幅：aVR的R波一般不超過0.5mV。 aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。 I導聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL 的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。第四步:P波與QRS波之間的關(guān)系確定每一P波后是否均跟隨一個QRS波群P波

5、與QRS的時間關(guān)系是否固定，兩者是否相互無關(guān)P波與QRS的數(shù)目是否相等每個心動周期的P、QRS、T形是否一致，是偽差、早搏還是逸搏第五步 : 看ST段有否偏移？ 正常多為一等電位線ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mvST壓低： 0.05mv第六步 : 看T波方向：多與QRS波群主波方向一致， 、V4V6導聯(lián)向上，aVR向下振幅：多 1/10 R第七步 : 看QT間期從Q波起點至T波終末代表心室肌除極和復極全過程所需時間正常：0.32 0.44s竇 性 心 律常見心律失常的識別與處理概述常見心律失常的識別與處理練習題、作業(yè)常見心律失常的識別與處理竇性心律失常房性心律失

6、常室性心律失常房室傳導阻滯心電圖特點竇性心律失常竇性心動過速 頻率100次/分竇性心動過緩 頻率60次/分竇性不齊 P-P間差 0.12。見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)竇性靜止 規(guī)則的P-P中突然沒有P波，失去P波時間與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系，其后常有逸搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS） 明顯而持久的竇性心動過緩 （50次/分），不易用藥糾正;多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結(jié)傳導阻滯；往往出現(xiàn)快-慢綜合癥；常出現(xiàn)竇房結(jié)和房室結(jié)雙結(jié)病變竇性心動過速 頻率100次/分 竇性心動過速漂亮女孩獨自在漆黑的夜中穿過一片墓地人民路上手機被偷，追小偷10分鐘，未追上搶救落水兒童后得了肺炎暑假去新疆旅游，在沙漠中走了

7、6個小時，沒喝一滴水想到晚上要和從未謀面的網(wǎng)友約會竇性心動過速生活方面：美酒咖啡，我只要喝一杯；飲茶；尼古丁病理狀態(tài)：發(fā)熱、感染、低血容量、貧血、心衰、心肌缺血、甲亢、嗜鉻細胞瘤藥物作用：兒茶酚胺、阿托品、氨茶堿、抗癌藥（阿霉素） 處理：引起竇性心動過速的原因竇性心動過緩心電圖特征竇性心律的頻率低于60次min。 當心率過于緩慢（少于40次/ min），出現(xiàn)心排血量不足，患者有胸悶、頭暈癥狀。竇性心動過緩生理性 健康的青年人、運動員、睡眠狀態(tài)病理性 顱內(nèi)疾患、嚴重缺氧、低溫、甲減、阻塞性黃疸藥物 擬膽堿藥、胺碘酮、受體阻滯劑、心律平、洋地黃通道阻滯劑 竇性心動過緩的處理首先糾正竇性心動過緩的原

8、因沒有原因的竇性心動過緩則根據(jù)癥狀而定無癥狀：可不治療有癥狀：阿托品、異丙腎上腺素、起搏器植入竇性P波突然消失：竇性停搏（竇性靜止）P波形態(tài)正常；一系列P波后出現(xiàn)心電靜止的長間歇，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系；長間歇后可出現(xiàn)交界性或室性逸搏。部分更看不見P波，這是嚴重的竇性停搏 竇性停搏（竇性靜止）病因：迷走神經(jīng)張力過高或頸動脈竇過敏 急性心梗竇房結(jié)變性與纖維化 腦血管病變應用洋地黃等臨床表現(xiàn)：類似于嚴重的竇性心動過緩。暈厥、阿斯綜合征。心房來源心律失?？欤悍啃栽绮啃孕膭舆^速心房撲動心房顫動慢：房性逸搏（非常少見，略）代償間歇不完全：聯(lián)律間期+代償間歇2個正常心動周期代 償 間

9、 歇 完全：聯(lián)律間期+代償間歇 = 2個正常心動周期 由于異位搏動提前出現(xiàn)替代了一個正常的竇性搏動，而在異位搏動之后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間歇聯(lián)律間期代償間歇代償間歇房早的發(fā)生機制局灶局灶提前發(fā)放一次沖動形成另類P波（P波）局灶的激動方向與竇性顯著不同，因而P波明顯不同激動要經(jīng)過房室交界區(qū)需要消耗時間（至少0.12s），PR間期至少該有0.12s房性早博提前出現(xiàn)的P波與竇性P不同P-R間期: 0.16sP波后ORS波呈室上性代償間歇不完全P1.68s1.60s 房早的處理無器質(zhì)性心臟病者一般無需治療有器質(zhì)性心臟病者對因治療有嚴重癥狀者可用藥物治療鎮(zhèn)靜藥受體阻滯劑心律平房速的發(fā)作機制局灶局

10、灶持續(xù)發(fā)放沖動形成的心動過速房性心動過速房性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速 頻率150240次/分， 有反復發(fā)作趨勢 QRS不增寬、不變形 節(jié)律絕對勻齊心房撲動的發(fā)生機理大折返導致的房性心動過速。折返一直向外發(fā)放沖動，心房一直處于激動狀態(tài)，沒有絲毫停止，心房P波消失，代以鋸齒波（F波）請看是P波還是F波 此圖R-R間期并不相等P波消失及F波出現(xiàn)是診斷房撲最重要依據(jù) 心房撲動 無正常P波 代之連續(xù)規(guī)則的大鋸齒樣F波 F波頻率250-350次/分，一般以2：1 - 4：1下傳 心室律多規(guī)則電復律、CCB、洋地黃、心律平）房顫的發(fā)生機制心房顫動 P波消失 代之小而不規(guī)則的小f波f波頻率350600次/

11、分心室律極不規(guī)則典型的房顫心電圖沒有P波 出現(xiàn)心房f波 RR間期絕對不等 房速、房撲、房顫的治療病因治療是否有器質(zhì)性心臟病是否有引起其發(fā)作的其他疾病甲亢、嗜鉻細胞瘤等發(fā)作時治療不發(fā)作時預防治療 心室來源的心律失?？欤菏倚栽绮倚孕膭舆^速心室撲動心室顫動慢：室性逸搏、心室停搏提前出現(xiàn)的寬QRS波，前面沒有P波（不可能是房早），寬QRS波前后附近沒有P波（不是交界性早搏） 這是室性早搏（二聯(lián)律）室性早搏診斷要點 提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時限通常超過0.12秒，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；早搏之前無與其相關(guān)的P波；可能右逆行性P波，位于RS波群之后，RP0.20秒；代償期多呈完全性

12、。各種期前收縮鑒別表 P波 P-R間期 QRS形態(tài) 代償間歇房性早搏 異形P波 正?；蜓娱L 正常形態(tài) 不完全室性早搏 無相關(guān)性P波 - 寬大畸形 完全室性早搏惡性室性早搏RonT室性早搏此室性早搏好像更嚴重室性早搏室性早搏成對的室早多源性室早此室性早搏更嚴重 連發(fā)的室早=室速室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者不怕，寬QRS心動過速中80以上為室速，除顫吧，用胺碘酮吧！陣發(fā)性室速增寬畸形的QRS波圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)性室性心動過速這比室速還厲害，典型的心室撲動怎么辦？各導聯(lián)無P波QRST波群無法分辨代

13、之以正弦型的大撲動波頻率200250次/分這最厲害，典型的心室顫動，怎么辦？QRS-T波群完全消失，現(xiàn)大小不等且不勻齊的低小顫動波頻率 200250次/分室性逸搏 房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯二度型房室傳導阻滯 二度型房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯P-R間期 正常值：0.12 0.20 Sec 一度房室傳導阻滯P-R間期0.20 s，每個P后都有R二度型房室傳導阻滯P-R間期逐漸延長，直至一個P后無R二度型房室傳導阻滯P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常二度型房室傳導阻滯P-R間期恒定，部分P后無R三度房室傳導阻滯P和R毫無關(guān)系，PR特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P

14、波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))三度房室傳導阻滯房室傳導阻滯的處理二度型房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯停搏3秒植入永久起搏器病例2患者，男性，42歲，反復發(fā)作心悸、胸悶四天而入院，門診EKG檢查為三度AVB，心率42次/分。入院后病人想請假回家，床位醫(yī)生、護士不同意，病人強烈要求。醫(yī)生讓他向主任請假，但剛到主任辦公室，病人便突然暈厥，抽搐。二度型AVB及三度AVB的病人，隨時有可能發(fā)生阿斯綜合征，心電監(jiān)護、臥床休息、禁外出、以防意外。立即報告心電圖竇性停搏頻發(fā)（5個/分）、多源性、成對的室早RonT現(xiàn)象的室早室速、預激伴發(fā)房顫二度型房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯常見心律失常的識別與處理概述常見心律失常的識別與處理練習題、作業(yè)練習題1正常竇性心律練習題2竇性靜止心電圖竇緩竇速練習題3房性早搏房速練習題4房顫房撲陣發(fā)性室上性心動過速練習題5成對室性早搏室性早搏練習題6扭轉(zhuǎn)性室速室速室性早搏RonT練習題7練習題8一度房室傳導阻滯二度I 型房室傳導阻滯練習題9二度I I型房室傳導阻滯（）II度房室傳導阻滯（II型）三度房室傳導阻滯作業(yè)答案1、心律失常的概念心臟沖動起源、頻率、節(jié)律和傳導等出現(xiàn)異常。2、房早的心電圖特點提前出現(xiàn)的P