高血壓診斷治療

1、高血壓的診斷治療西寧鄉(xiāng)衛(wèi)生院*概述高血壓（ Hypertension ）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。分為原發(fā)性高血壓 （ Primary Hypertension，高血壓?。┖屠^發(fā)性高血壓（ Secondary Hypertension ） ，前者占95%以上，后者不足5%。靶器官損害：心、腦、腎、視網(wǎng)膜。原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓。是心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一病因原發(fā)性高血壓的病因不明目前

2、認(rèn)為是在一定的遺傳背景下，由于多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、RAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。病因：主要的遺傳和環(huán)境因素（1）遺傳因素（占40%）： 父母有高血壓其子女46%亦患高血壓； 60%的高血壓病人有家族史。(2)環(huán)境因素（占60%） 飲食：攝鹽過(guò)多、吸煙、過(guò)量飲酒 精神應(yīng)激:腦力勞動(dòng)、過(guò)度緊張。病因：主要遺傳和環(huán)境因素（3）其他因素 體重:體重指數(shù)（BMI）-體重/身高（kg/m2）20-24為正常范圍，高血壓者1/3肥胖; 避孕藥 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）50%有高血壓，血壓高度與病程

3、有關(guān)。 發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于A(yíng)T1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期精神過(guò)渡緊張.精神刺激.遺傳因素大腦皮層和皮層下中樞調(diào)節(jié)失衡交感神經(jīng)興奮性.兒茶酚胺分泌全身小動(dòng)脈痙攣腎素血管緊張素系統(tǒng)外周阻力增大.心縮增強(qiáng) 醛固統(tǒng)分泌 血壓升高 水鈉重吸收病 理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大、心力衰竭 ；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管

4、病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化。臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)。頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)?？沙霈F(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、 收縮期雜音、 少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查： 尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、血

5、電解質(zhì)、腎功能、血尿酸和心電圖 眼底檢查、超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下3次或3次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)（一般來(lái)說(shuō)，左右上臂的血壓相差10-20/10mmHg，右側(cè)左側(cè)。如果左、右上臂血壓相差較大，要考慮一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及遠(yuǎn)端有阻塞性病變）鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層測(cè)血壓常見(jiàn)錯(cuò)誤聽(tīng)診器體件塞進(jìn)血壓計(jì)袖帶中血壓的正確測(cè)量方法直接間接血壓計(jì)水銀柱式儀表式電子式注意事項(xiàng)血管病變的影響血壓的波動(dòng)性不可重復(fù)性。體位、肢體與袖帶

6、體位坐位臥位肢體通常上肢特殊情況下下肢袖帶 大小位置平整，松緊適度大約心臟水平部下緣在肘關(guān)節(jié)前自然皺褶上方的2.5cm處氣帶中心正好位于肱動(dòng)脈的部位血壓測(cè)量聽(tīng)診器膜式聽(tīng)頭放在肱動(dòng)脈部位不接觸袖袋但和皮膚全面接觸眼睛保持在血壓計(jì)玻璃刻度中段水平充氣至“最高充氣壓”，動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失再升高20-30mmHg緩慢放松氣閥，以2-6mmHg速度以Korot koff音第一期和第五期分別為收縮壓、舒張壓讀數(shù)測(cè)量血壓注意事項(xiàng)室內(nèi)要保持溫暖、安靜精神放松，排空膀胱減少器材和人為的誤差正確讀取讀數(shù)重復(fù)測(cè)量不同地區(qū)血壓的定義和分類(lèi)類(lèi)別JNC 7（美國(guó)） 歐洲 中國(guó)理想血壓(mmHg)120和80正常血壓120和8

7、0120-129或80-85120和80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級(jí)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí) 160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí) 180或110 180或110單純收縮期高血壓 140和90 140和55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C3.3mmol/L），或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C1.0mmol/L）；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡女性6

8、5歲，男性28kg/；高敏C反應(yīng)蛋白（hCRP）1mg/dl。用于分層的靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177 mol/L）；超聲或X線(xiàn)證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。用于分層的并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾??；腎臟疾病；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。高血壓治療目標(biāo)：最大程度降低心腦血管病危險(xiǎn)治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）高血壓的治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管疾病的總體危險(xiǎn)！歐洲高血壓防治指南（2007年修訂）劉力生等，中國(guó)高血壓防治指南 2005Mancia

9、G, et al. Eur Heart J. 2007;28(12):1462-1536 高血壓的非藥物治療（改變生活方式）戒煙，節(jié)制飲酒堅(jiān)持適量體力活動(dòng)膳食適當(dāng)限制鈉、脂肪攝入量增加蔬菜、水果，補(bǔ)充鈣和鉀鹽保持正常體重、肥胖者減輕體重講究心理衛(wèi)生應(yīng)認(rèn)真持久地落實(shí)上述措施，即使已接受 藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊哐獕嚎刂颇繕?biāo)值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg。合并糖尿病或慢性腎臟病者

10、血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓90mmHg但不低于6570mmHg。1.利尿劑包括噻嗪類(lèi)、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類(lèi)適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類(lèi)利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)2.受體阻滯劑包括選擇性（1）、非選擇性（1與2）和兼有受體阻滯三類(lèi)。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者。不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)

11、冷。禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病。3.鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類(lèi)型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫。非二氫吡啶類(lèi)抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，34周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓

12、患者。不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。 血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，68周達(dá)最大作用 作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛⑵椒€(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開(kāi)始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。冠心?。阂诉x用受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。盡可能選用長(zhǎng)效制劑心力衰竭：無(wú)癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇受體阻滯劑和ACEI，小劑量開(kāi)始。 有心力衰竭癥狀者應(yīng)采

13、用ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑聯(lián)合治療。慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率130mmHg和（或）收縮壓200mmHg伴有心腦腎重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害惡性高血壓1%5%中、重度高血壓可發(fā)展為惡性高血壓。發(fā)病急驟，多見(jiàn)于中、青年。血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)130mmHg.頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫。蛋白尿、血尿、管型尿及腎功能衰竭。進(jìn)展迅速，可死于腦卒中、心力衰竭及腎功能衰竭。高血壓危象: 誘因：緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降

14、壓藥等發(fā)生機(jī)制: 交感亢進(jìn)、兒茶酚胺分泌過(guò)多，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)。表現(xiàn)：血壓明顯升高： SBP260mmHg、 DBP120mm，伴頭痛、 煩躁、 惡心吐、 視力模糊等高血壓腦病:重癥高血壓患者，過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫發(fā)生機(jī)制: 血壓過(guò)高-腦血管自身調(diào)節(jié)失常 -腦灌注增多-腦水腫表現(xiàn)：血壓明顯升高+中樞神經(jīng)功能障礙征象 頭痛. 煩躁. 惡心吐. 神志改變(模糊-昏迷)老年高血壓的特點(diǎn)60歲的高血壓即為老年高血壓。50%以上為單純收縮期高血壓。部分有中年時(shí)的高血壓延續(xù)而來(lái)，屬混合性高血壓。常有不同程度的靶器官損害，如：

15、腦卒中、心力衰竭、心肌梗塞和腎功能衰竭。易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓，尤其服用降壓藥物時(shí)。并發(fā)癥1.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作2.心力衰竭3.慢性腎功能衰竭4.主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一。高血壓急癥治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥高血壓急癥治療硝普鈉靜滴硝酸甘油靜滴心痛定口服或含服高血壓急癥治療1.緊急降壓治療：(1)硝普鈉：能直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低外周阻力而降壓，作用迅速?？捎?

16、0100mg加入5葡萄糖液500ml中，以20ug/分速度避光靜脈滴注。根據(jù)血壓變化每隔515分鐘增加劑量。一般宜將血壓降至（160170/100110mmHg）或稍低，用藥時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)注意硫氰酸中毒。高血壓急癥治療（2）硝酸甘油 1020mg加入5葡萄糖液500ml中，以510ug/分速度靜脈滴注。 硝酸甘油作用迅速，副作用少。 除可擴(kuò)張靜脈外還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心室前、后負(fù)荷，對(duì)合并冠心病，心肌供血不足和心力衰竭者尤為適宜。高血壓急癥治療(3)酚妥拉明 ：為a腎上腺素能受體阻滯劑，可對(duì)抗腎上腺素和去甲腎上腺素的血管收縮作用，而使血壓下降。主要用于嗜硌細(xì)胞瘤所致高血壓危象。劑量為510mg/次，加入5葡萄糖液2040ml中緩慢靜脈注射。有效后改為靜脈滴注或口服維持。心絞痛、心梗和低血壓患者慎用，腎衰者禁用。高血壓急癥治療2制止抽搐：（1）安定：10-20mg/次，肌注或靜注，必要時(shí)30分鐘后可重復(fù)給藥，最大劑量為100-150mg/日。（2）苯巴比妥鈉 0.1-0.2g/次，肌注。高血壓急癥治療3.脫水、利尿、降低顱內(nèi)壓。（1）20甘露醇 125-250ml/次，