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文檔簡介

1、難治性急性白血病中西醫(yī)診治第1頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四個(gè)人工作學(xué)習(xí)簡歷1981年9月入北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系中醫(yī)專業(yè);1987年7月留校在東直門醫(yī)院血液內(nèi)科工作至今;1994年9月1997年7月,北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)碩士1999年8月2000年11月,協(xié)和醫(yī)院血液科進(jìn)修2002年9月2005年6月,北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)博士2002年11月2003年8月,日本國東京都醫(yī)療社團(tuán)療心會(huì)中醫(yī)診療工作第2頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四重點(diǎn)內(nèi)容白血病的定義及特征診斷難治性白血病的要點(diǎn)急性白血病治療的基本方法中西醫(yī)治療的新觀念第

2、3頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四歷史的回顧1845年Bennete 和Virchow 報(bào)告白血病。1865年Lissaure用含砷劑的Fowler液治療CML1932年美國人Forker在北京協(xié)和醫(yī)院建立血液病實(shí)驗(yàn)室。1948年Farber首次用MTX治療兒童ALL。1970年后逐步建立現(xiàn)代白血病學(xué)。第4頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四現(xiàn)代白血病學(xué)實(shí)驗(yàn)白血病學(xué)及病毒病因?qū)W白血病細(xì)胞遺傳學(xué)白血病分子生物學(xué)(凋亡和多藥耐藥)白血病動(dòng)物實(shí)驗(yàn)學(xué)(動(dòng)物模型和細(xì)胞系)白血病病理學(xué)微小殘留白血病細(xì)胞研究造血干細(xì)胞移植生物免疫治療第5頁,共130頁,2022年

3、,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四第6頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四細(xì)胞圖造血干細(xì)胞定向干細(xì)胞成熟細(xì)胞第7頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四第8頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四白血病的定義 白血病是一組造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。造血干細(xì)胞及祖細(xì)胞的惡變,導(dǎo)致某一細(xì)胞系列失去進(jìn)一步分化成熟的能力,惡性增殖。 不能分化為成熟和具有正常功能的細(xì)胞。侵潤各種組織和器官,造成相應(yīng)的損害。貧血,感染,出血,臟器功能損害。第9頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四病因及發(fā)病機(jī)理 化學(xué)因素:苯,橡膠,烷化劑等。放射因素:遺傳因素:

4、家族易感,染色體異常, 基因變異微生物因素:HTLV,EBV,HP第10頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四流行病學(xué)發(fā)病率:34/10萬人。占腫瘤的5%。小于10歲者,以ALL為主; 2040歲,以AML居多,ALL次之; 大于40歲者,以AML和CML為主。我國以AL最多,AML多于ALL。第11頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四發(fā)病率及死亡率全世界白血病年發(fā)病例數(shù)40萬人左右,占各種惡性腫瘤發(fā)病率的第六位;中國年發(fā)病人數(shù)大約12萬人,居中國惡性腫瘤發(fā)病率的第八位。美國2004年發(fā)病1萬例,死亡7100例,死亡率70。第12頁,共130頁,2022年

5、,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四如何診斷白血???臨床表現(xiàn)一般癥狀:發(fā)熱和感染,出血,貧血特殊表現(xiàn):白血病細(xì)胞侵潤體征實(shí)驗(yàn)室檢查血象:WBC,Hb,PLT骨髓象:形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)免疫化學(xué):細(xì)胞遺傳學(xué): 第13頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四關(guān)鍵在骨髓!骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué):增生程度;瑞氏染色細(xì)胞組織化學(xué):POX;ALP;NSE免疫化學(xué):抗原,受體,細(xì)胞因子,酶,基因片段等。突變的抗原:AML1-ETO, BCR-abl過度表達(dá)的抗原: PR3,WT1染色體電鏡第14頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四急性白血病(AL)起病急,自然病程少于6個(gè)月,骨髓中原始細(xì)胞

6、在30以上(FAB分型)。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)可分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL)和急性髓細(xì)胞白血病AML)。第15頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL)根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)和臨床預(yù)后的不同,將ALL分為L1,L2,L3三個(gè)亞型。L1型:以小淋巴細(xì)胞為主。L2型:細(xì)胞大小有明顯異質(zhì)性。L3型:大細(xì)胞。與臨床預(yù)后關(guān)系密切,L1型的預(yù)后較L2型好,L3型難獲緩解,預(yù)后差。 第16頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四急性髓性白血?。ˋML)臨床將AML分為7個(gè)亞型。 M1:(急性未分化型原始粒細(xì)胞白血?。㎝2:(急性部分分化型原始粒細(xì)胞白血?。㎝3

7、:(急性早幼粒細(xì)胞白血?。㎝4:(急性粒、單核細(xì)胞白血?。㎝5:(急性單核細(xì)胞白血病) M6:(急性紅白血?。?M7:(急性巨核細(xì)胞白血?。┑?7頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四WHO分型(MICM分型)細(xì)胞形態(tài)學(xué)(morphology)、免疫學(xué)(immunology)、細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenetics)、分子生物學(xué)(molecular biology)第18頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四急性白血病分型WHO分型:BM原始細(xì)胞20;FAB為303大類:1.急性髓細(xì)胞白血?。ˋML)2.急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL)3.急性白血病系列不明第19

8、頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四AML:4類19個(gè)亞型有特定細(xì)胞遺傳學(xué)易位的AML:伴有t(8;21); 伴有inv(16);急性早幼粒細(xì)胞白血病,伴有t(15;17) 和變異型;伴有11q23(MLL)異常。伴多系增生異常的AML:既往有MDS;既往無MDS。治療相關(guān)性AML和MDS:烷化劑相關(guān)的;拓?fù)洚悩?gòu) 酶抑制劑相關(guān)的。不能在其它方面分類的AML:AML微分化型; AML未成熟型;AML成熟型;急性粒單核細(xì)胞白血病;急性單核細(xì)胞白血?。?急性紅細(xì)胞系白血??;急性巨核細(xì)胞白血病;急性嗜堿細(xì)胞白血病;急性全髓系增生伴骨髓纖維化;髓系肉瘤第20頁,共130頁,2022年

9、,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四ALL:3類前體B細(xì)胞急性淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤前體T細(xì)胞急性淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤Burkitt淋巴瘤/白血病(累及PB和BM者為ALL;累及淋巴結(jié)和結(jié)外組織皮膚、軟組織、骨為淋巴瘤) 2-5歲兒童ALL預(yù)后好,1歲9歲預(yù)后差第21頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四急性白血病系列不明急性未分化白血?。ˋUL)急性雙系列白血?。▋扇杭?xì)胞分別表達(dá))急性雙表型白血?。▋扇杭?xì)胞同時(shí)表達(dá)) 分化幼稚,預(yù)后差第22頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四免疫表型B細(xì)胞:CD19,CD20,CD22,CD79a;T細(xì)胞:CD1,CD2

10、,CD3,CD4,CD5,CD7,CD8;淋巴細(xì)胞:TdT+粒細(xì)胞:CD13,CD33,CD11b,CD15,CD117;cMPO單核細(xì)胞:CD14,CD11b紅細(xì)胞:CD71巨核細(xì)胞:CD41,CD61第23頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四(一)發(fā)熱和感染約半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病,當(dāng)體溫38.5時(shí)常常是由感染引起。感染是AL最常見的死亡原因之一。在初診發(fā)熱的AML,感染占50%70%。據(jù)國外494例AL1894次發(fā)熱分析,明確為感染者占64%,不明原因者35%,非感染性僅占1%。 第24頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四AL發(fā)生感染的機(jī)制中性粒細(xì)

11、胞數(shù)量減少和功能缺陷 免疫缺陷皮膚粘膜屏障的破壞更有利于病原體的入侵院內(nèi)感染 感染以口腔、肺部、肛周常見。皮膚粘膜感染很少化膿,易形成蜂窩織炎。胃腸道感染常是膿毒血癥的主要來源。泌尿系感染時(shí)癥狀不明顯;第25頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四感染特點(diǎn)早期感染為G球菌如糞鏈球菌、金葡菌或表葡菌引起;中期G桿菌感染多見。以硝酸鹽陰性、肺炎和綠膿桿菌為多,占感染死亡的75,尤其是假單孢菌感染患者常出現(xiàn)典型的壞死性皮損,死亡率高。結(jié)核復(fù)發(fā)也有報(bào)道。真菌常為終末期感染,也有發(fā)生在早期,尸檢發(fā)生率占13,以念珠菌及曲菌多見。AL發(fā)生病毒感染時(shí),病情常較兇險(xiǎn)。巨細(xì)胞病毒(CMV)常見于

12、AL緩解期。第26頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四 (二)出血 約1/3以上患者起病時(shí)伴出血傾向在未并發(fā)DIC者,出血發(fā)生率約67%75%,死于出血占38%44%。并發(fā)DIC的患者,幾乎全部有出血,其中死于DIC者占20%25%。 第27頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四出血的機(jī)理 血小板減少:占95%。皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑和齒齦滲血最常見,可有鼻衄和月經(jīng)過多。視網(wǎng)膜出血時(shí)可引起失明,蛛網(wǎng)膜下腔出血常引起突然死亡。 血管壁損傷凝血障礙抗凝物質(zhì)增多 第28頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四(三)貧血 約2/3 AL患者在確診AL時(shí)有中

13、度貧血,某些AL在發(fā)病前數(shù)月甚至數(shù)年可先出現(xiàn)難治性貧血。 第29頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四貧血發(fā)生的機(jī)理AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干細(xì)胞以及紅系祖細(xì)胞,并使紅系祖細(xì)胞對紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)性降低無效性紅細(xì)胞生成 溶血 其它 第30頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四 (四)淋巴結(jié)和肝脾腫大 50ALL診斷時(shí)有淋巴結(jié)腫大,常見為淺表淋巴結(jié)腫大。60%80% T-ALL有縱隔淋巴結(jié)腫大,但較少引起氣管、頸靜脈壓迫等癥狀。在AML中以4及5發(fā)生淋巴結(jié)腫大多見。臨床上肝脾腫大以ALL最為顯著,少數(shù)AML也可有輕至中度肝脾腫大。巨脾主要見于慢粒急變

14、、毛細(xì)胞白血病及幼淋巴細(xì)胞白血病等。 第31頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四 (五)神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNL以蛛網(wǎng)膜及硬腦膜的浸潤最高,其次為腦實(shí)質(zhì)、脈絡(luò)叢及顱神經(jīng),可發(fā)生在活動(dòng)期或緩解期。約有2%AL初診時(shí)有腦膜白血病,如未進(jìn)行CNL預(yù)防處理,則70%的ALL、20%40%兒童及5%成人AML可發(fā)生腦膜白血病。腦脊液檢查可見壓力增高、細(xì)胞數(shù)增多,蛋白增多,糖降低??蓹z出白血病細(xì)胞。白細(xì)胞瘀滯導(dǎo)致小血管阻塞以及出血性梗塞,類腦血管意外;患者有頭痛、輕癱,迅速進(jìn)入昏迷,常致死亡。第32頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四 (六)口腔及皮膚 白

15、血病細(xì)胞浸潤口腔粘膜可引起齒齦腫脹或巨舌白血病性齒齦炎常繼發(fā)感染、出血、口干燥癥。AL可首發(fā)于皮膚。表現(xiàn)有白血病疹(淡紫色小丘疹,常發(fā)癢)、結(jié)節(jié)、斑塊和潰瘍等。 皮膚感染多表現(xiàn)為蜂窩織炎,常呈大片狀,迅速發(fā)展,最常見于面部,多由G+引起。病毒性皮炎常發(fā)生在化療中或后,以單純皰疹及帶狀皰疹為多見。綠色瘤和原粒細(xì)胞肉瘤可發(fā)生在皮膚和乳腺部位。第33頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四(七)心臟和呼吸系統(tǒng) 肺部表現(xiàn)可由感染、浸潤及白細(xì)胞郁滯等引起。初診時(shí)占5%,尸檢中發(fā)現(xiàn)占50%。浸潤多位于血管和小支氣管周圍,但肺梗塞者罕見。肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大發(fā)生率分別為27%和36%。 AL

16、L可出現(xiàn)滲出性胸膜炎及血性胸水,并可與結(jié)核等并存。高白細(xì)胞AL可導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征,病死率高。心肌及心包浸潤,尸檢報(bào)告可達(dá)35%,多見于ALL;有臨床癥狀者僅5%,可表現(xiàn)為心肌炎、心律紊亂、心衰,偶有心包炎表現(xiàn)。 第34頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四 (八)骨和關(guān)節(jié) 骨痛及胸骨下端壓痛常見,尤以ALL多見。初診時(shí)有骨、關(guān)節(jié)癥狀者ALL占11%,AML占2%。慢粒急變常有顯著骨痛。 骨痛可由于:白血病細(xì)胞影響骨膜;不明原因的骨梗塞;高尿酸血癥致痛風(fēng)發(fā)作;溶骨性粒細(xì)胞肉瘤等造成。骨骼病變可通過線攝片、骨掃描等檢查而診斷。第35頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9

17、分,星期四(九)性腺 性腺浸潤占427%,約25ALL初診時(shí)即有睪丸白血病。由于對CNL的有效防治,使睪丸白血病成為第二個(gè)髓外復(fù)發(fā)的部位。尤以白細(xì)胞明顯增高病例以及ALL更易發(fā)生。病變睪丸可無癥狀,常呈雙側(cè)或單側(cè)彌漫性腫大,質(zhì)硬,不透光,可經(jīng)局部穿刺或活檢證實(shí)。卵巢白血病癥少見。陰莖異常勃起偶見于AL患者,可能和海綿體內(nèi)白血病細(xì)胞栓塞有關(guān)。 第36頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四 (十)其它 25%患者在確診白血病時(shí)胃腸道已有白血病浸潤,但臨床表現(xiàn)少見;即使有癥狀,也與浸潤程度不相稱,表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、胃腸道出血、盲腸炎癥、腸梗阻等。白血病腎臟浸潤率可達(dá)52%。白血病細(xì)

18、胞可浸潤甲狀腺、胰腺、下丘腦和垂體后葉,且可并發(fā)糖尿、低血糖或尿崩癥等。低血糖系外周血大量白血病細(xì)胞竊取血糖所致。 第37頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四 AL的生化代謝紊亂 高尿酸血癥 是AL最常見的代謝紊亂。由于AL細(xì)胞的高代謝狀態(tài),故尿酸可增高,尤其當(dāng)誘導(dǎo)緩解化療后,白血病細(xì)胞大量崩解,使血漿尿酸濃度顯著增高。大量尿酸由尿中排泄,可導(dǎo)致嚴(yán)重腎病,甚至急性腎功能衰竭。電解質(zhì)紊亂 變化多端,無一定規(guī)律性。第38頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四預(yù)后因素1.遺傳學(xué)因素:低危組:CR率80-90%;5-DFS 50-70%中危組: 70-80%; 2

19、0-40%高危組: 40-60%; 5-20%2年齡;(60歲)3初診時(shí)白細(xì)胞數(shù);(5萬)4有無MDS/MPD前驅(qū)血液病史;5是否與治療相關(guān)。第39頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四急性白血病的治療概況兒童優(yōu)于成人。ALL優(yōu)于AML。成人AML CR:6080%。5年DFS:15%成人ALL CR:8085%。5年DFS:3040%Allo-SCT 4年生存率60%Auto-SCT 4年生存率50%第40頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四AL治療策略目的:緩解并治愈手段:化療及綜合治療原則:規(guī)范與個(gè)體化方法:第41頁,共130頁,2022年,5月20

20、日,1點(diǎn)9分,星期四急性白血病治療聯(lián)合化療誘導(dǎo)分化治療造血干細(xì)胞移植免疫治療基因治療靶向治療第42頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四AL進(jìn)展1.對初診患者進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估和預(yù)后分組,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度確立治療方針和策略;2.監(jiān)測微小殘留?。∕RD),根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案;3.靶向治療;4.免疫治療;包括單抗、疫苗、免疫細(xì)胞治療等5.加強(qiáng)和改進(jìn)支持治療;6.多藥耐藥(MDR)逆轉(zhuǎn)劑的研究和應(yīng)用。第43頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四宿主疾病療效化療療效(個(gè)體化)的三大要素治療第44頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四治療效應(yīng)三要素與藥

21、物代謝的相關(guān)性WBC計(jì)數(shù)疾病宿主基因型MICM代謝酶表型治療種族年齡性別代謝酶表型基因型化療方案劑量/強(qiáng)度早期治療反應(yīng)代謝酶變異MDRMRDCDA/DCKRFCDHFRASase第45頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療的實(shí)施第46頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四AML治療策略:NCCN1誘導(dǎo)治療階段:標(biāo)準(zhǔn)73,Ara-C 100mg/m2 蒽環(huán)類(IDA:8-10 mg/m2;MTZ:8 mg/m2;DNR:35-45 mg/m2)2緩解后治療階段:60歲:HD Ara-C3g/m2,q12h,d1,3,5;4程停用(短而強(qiáng))60歲:MD Ar

22、a-C1-1.5g/m2/d,4-6次(t(8;21)和inv16是HDAC的最大受益者;APL:ATRA蒽環(huán)類,CR后維持1年)第47頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四AML治療進(jìn)展1.細(xì)胞毒藥物2.靶向治療:分基因靶向;分子靶向;發(fā)病機(jī)制靶向??笴D33單抗Mylotarg(GO):60歲,第一次復(fù) 發(fā),不適用標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞毒治療的AML。法尼?;D(zhuǎn)移酶抑制劑(FTI):RAS基因突變; R115777FLT3抑制劑(酪氨酸激酶):PKC412,SU541針對甲基化:AZA氮雜胞苷針對bcl-2:凋亡第48頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四難治性AL標(biāo)

23、準(zhǔn)經(jīng)常規(guī)化療2療程未達(dá)CR。獲CR后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。持續(xù)CR6個(gè)月后復(fù)發(fā),用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化療再誘導(dǎo)無效(耐藥復(fù)發(fā))。在維持治療中復(fù)發(fā)。2次以上復(fù)發(fā)。第49頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四符合AL診斷標(biāo)準(zhǔn)和如下6項(xiàng)中的任何1項(xiàng)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療2個(gè)療程未獲CR臨床CR后正規(guī)強(qiáng)化、鞏固治療中復(fù)發(fā)由慢粒急變或由MDS轉(zhuǎn)化的AL,經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化 療1個(gè)療程未CR雜合(混合)AL或兼2個(gè)異??乖磉_(dá),經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療1個(gè)療程未CR初診時(shí)外周血WBC100.0109/L多藥耐藥蛋白表達(dá)陽性(Pgp、MRP、LRP的3項(xiàng)指標(biāo)中1項(xiàng)陽性率5%)第50頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四難治性

24、AL概述F難治性急性白血病是臨床治療中的難題F主要原因是白血病在接受化療過程中產(chǎn)生了多藥耐藥性(MDR)F針對耐藥白血病目前尚無理想治療藥物F現(xiàn)有的西藥逆轉(zhuǎn)劑或由于臟器毒性過大, 或由于作用靶點(diǎn)單一等原因,使臨床應(yīng)用受限第51頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四 難 治 ?敏感白血病細(xì)胞耐藥白血病細(xì)胞化療藥物原發(fā)耐藥繼發(fā)耐藥臨床療效降低耐藥白血病細(xì)胞對抗癌藥物敏感性降低第52頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四蛋白質(zhì)異常導(dǎo)致MDR:P糖蛋白(P-gp)、多藥耐藥相關(guān)蛋白(MRP)、肺耐藥相關(guān)蛋白( LRP)酶改變導(dǎo)致MDR 磷酸激酶C(PKC)、DNA拓

25、撲異構(gòu)酶(Topo )、谷胱甘肽(GSH)、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(GST)、 DNA聚合酶 、過氧化物酶(MPO) 等 激素受體量和親和力改變,甾體受體蛋白減少與細(xì)胞凋亡有關(guān)。NF-KB、bcl-2、p53、c-fos等基因耐藥白血病細(xì)胞第53頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四耐藥白血病細(xì)胞敏感白血病細(xì)胞化療藥物通過不同途徑作用于耐藥白血病細(xì)胞 鈣離子通道阻滯 劑 鈣調(diào)蛋白拮抗劑 免疫調(diào)節(jié)劑環(huán)孢 特異性單克隆抗 體 抗瘧及心律失常 藥 類固醇類激素類 藥 抗雌激素類型藥 物 抗生素類如紅霉 素 提高臨床療效各種酶類抑制制 劑 蒽環(huán)類及長春新堿細(xì)胞誘導(dǎo)分化制 劑 促進(jìn)細(xì)胞凋亡藥

26、 物 表面活性制劑等 等 第54頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四難治性AL存在的問題? 難治主要原因 多藥耐藥(MDR)提高療效關(guān)鍵 克服AL細(xì)胞MDRAL耐藥逆轉(zhuǎn)劑 臨床應(yīng)用受到限制關(guān)鍵解決措施 積極尋找有效藥物第55頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四延緩耐藥發(fā)生大劑量聯(lián)合化療短期集中化療逆轉(zhuǎn)耐藥:異搏定和環(huán)孢菌素A個(gè)體化給藥藥敏感試驗(yàn)藥代動(dòng)力學(xué)測定第56頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四難治性AL治療展望化療SCT生物免疫治療中醫(yī)中藥第57頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療策略的轉(zhuǎn)變增加劑量強(qiáng)度

27、Nor CR, nor cure更新方案組合聯(lián)合保護(hù)劑個(gè)體化給藥第58頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療保護(hù)劑G-CSF/GM-CSFEPO/IL-11/TPO美斯鈉5-HT3受體拮抗劑氨磷汀 Amifostine雙磷酸鹽/伊班磷酸右丙亞胺甲酰四氫葉酸鈣第59頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四生物免疫治療細(xì)胞因子單克隆抗體: CD33Mab,CD20Mab同位素標(biāo)記抗體疫苗過繼性細(xì)胞免疫治療:DC/CIK第60頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四造血干細(xì)胞移植(HSCT) 造血干細(xì)胞(HSC):自我更新;多向分化潛能。HSCT

28、即造血干細(xì)胞歸巢和動(dòng)員??梢浦驳腍SC由靜脈移植經(jīng)外周循環(huán)進(jìn)入受體后必須在骨髓內(nèi)準(zhǔn)確地識(shí)別和定位并與造血微環(huán)境相結(jié)合,進(jìn)行增殖、分化,才能發(fā)揮重建宿主造血和免疫功能,這一過程稱為歸巢。第61頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四外周血干細(xì)胞移植(PBSCT) 由于干細(xì)胞采集方便,移植后造血重建快等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用并大有取代骨髓移植的趨勢。在PBSCT中將HSC從骨髓中動(dòng)員至外周血是PBSCT的第一步。因此HSC歸巢和動(dòng)員特性是影響HSCT效果的重要因素。第62頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四 HSCT進(jìn)展1.干細(xì)胞來源多元化:已告別供者來源困難的時(shí)代。

29、2.預(yù)處理技術(shù)的個(gè)性化:特異性免疫耐受形成;非清髓(細(xì)胞毒免疫抑制劑)3.并發(fā)癥處理技術(shù)的提高:感染和GVHD:藥物;去T 給患者建議一個(gè)最適的治療方案,使之不至于失去移植機(jī)會(huì)。6570歲第63頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四HSCT分類根據(jù)來源不同分:1.骨髓移植(BMT)、2.外周血干細(xì)胞移植(PBSCT)、3.臍血干細(xì)胞移植(CBT)。根據(jù)供者不同分:1.異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)、2.自體造血干細(xì)胞移植(auto-HSCT)第64頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四異基因造血干細(xì)胞移植有血緣:HLA相合同胞 HLA不合親屬非血

30、緣:HLA相合 HLA不合受者選擇:適應(yīng)癥;移植時(shí)機(jī);年齡供者選擇:HLA相合同胞;非血緣URD;半相合 非血緣臍帶血 是否可行;是否及時(shí);是否易得;結(jié)合患者病情移植方式選擇:BMT;PBSCT;CBT第65頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四一些看法非血緣供者資料庫:美國(NMDP);臺(tái)灣慈濟(jì);中國HSC資料庫(30萬份)?;颊吣贻p;疾病在非進(jìn)展期;HLA配型相合效好;應(yīng)該在診斷1年內(nèi)完成。CML:CP期1年好;AP、BP首選HSCTMDS:中高危年輕患者盡早行HLA相合同胞供髓的HSCTPh+ALL:緩解期短,復(fù)發(fā)率高,CR后盡快移植第66頁,共130頁,2022年,5

31、月20日,1點(diǎn)9分,星期四GVHD移植物抗宿主病aGVHD:100天內(nèi); 皮膚、胃腸道、肝臟cGVHD:累及更為廣泛 自身免疫疾病第67頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四供者選擇的順序:1. HLA完全相合的同胞供者, 男性患者盡量不選擇女性供者;2. 5/6位點(diǎn)相合有血緣關(guān)系供者;3. HLA完全相合無血緣關(guān)系供者;4. 4/6位點(diǎn)相合有血緣關(guān)系供者;5. 4/6位點(diǎn)相合無關(guān)臍血(細(xì)胞數(shù)3107/kg);6. 3/6位點(diǎn)相合有血緣關(guān)系供者。第68頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四自體造血干細(xì)胞移植(auto-HSCT) 將預(yù)先凍存的自體造血干細(xì)胞移

32、植至經(jīng)大劑量化療和或放療后的受者,從而使其重建造血和免疫系統(tǒng)的過程。超常劑量;最大限度地殺滅體內(nèi)腫瘤細(xì)胞和異常細(xì)胞。第69頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四特點(diǎn):1.不受供者干細(xì)胞來源的限制;2.患者年齡放寬至65歲;3.移植過程中并發(fā)癥和移植相關(guān)死亡率低;4.移植后生活質(zhì)量影響小。缺點(diǎn):1.缺乏移植物抗腫瘤(GVT)作用,原發(fā)病的復(fù)發(fā)率高;2.造血干細(xì)胞需冷凍保存,需相應(yīng)的保存條件。第70頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四分自體外周血造血干細(xì)胞移植及自體骨髓移植PBSCT優(yōu)點(diǎn):1.造血重建快,中性粒細(xì)胞和血小板減少的時(shí)間短,從而減少住院時(shí)間;2.采

33、集方便,病人易于接受;3.對于既往接受局部放療或骨質(zhì)破壞、浸潤等,不能采集骨髓者可采外周血;4.可能會(huì)減少腫瘤細(xì)胞的污染。第71頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四首選自體移植1. NHL;HD;MM2. 首選異基因,缺少HLA配型供者;年齡高危等。AML、ALL、CML、MDS3. 自身免疫病;部分實(shí)體瘤。第72頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四基本步驟:1.病例選擇;2.干細(xì)胞動(dòng)員、采集和凍存;(80冰箱或液氮保存)3.預(yù)處理;4.造血干細(xì)胞回輸;(中心靜脈,快速復(fù)蘇、回輸)5.并發(fā)癥的預(yù)防和處理;6.移植后治療。(生物治療IL-2;IFN)第73

34、頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四動(dòng)員:使干細(xì)胞暫時(shí)從骨髓向循環(huán)池漂移,以利于采集。(化療和細(xì)胞因子)正常CD34+細(xì)胞只占外周血有核細(xì)胞的0.06%,采集足夠量需循環(huán)40150L,持續(xù)9小時(shí);動(dòng)員后,采集1-2次,每次1012L,3-4小時(shí)即可,CD34+細(xì)胞數(shù)量為2106/kg。影響動(dòng)員因素:1.既往接受過對干細(xì)胞損害的藥物:如馬法蘭,氮芥,鉑制劑和福達(dá)拉賓;2.疾病狀態(tài);3.年齡;4既往放療史;5動(dòng)員方案不適宜或細(xì)胞因子劑量低。第74頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四移植時(shí)機(jī):最主要的是獲得最小瘤負(fù)荷和機(jī)體各重要臟器包括造血系統(tǒng)功能完整性之間的

35、平衡。 預(yù)處理目的:清除體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞或異常細(xì)胞;清空骨髓腔,為造血干細(xì)胞歸巢提供空間。第75頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四CML:4個(gè)1第一個(gè)被認(rèn)識(shí)的白血病:1845年描述特異的細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志:Ph染色體(60年代)t(9;22)(q23;q11)分子發(fā)病基礎(chǔ):BCR/ABL(90年代)P210bcr-abl基因產(chǎn)物靶向治療:信號(hào)傳導(dǎo)阻滯劑(90年代)第76頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四CML診斷:骨髓Ph染色體或BCR/ABL是診斷必要條件中位存活:CP: 3-4年 AP: 1年 BP: 6月第77頁,共130頁,2022年,5月20日,

36、1點(diǎn)9分,星期四CML分期CP:AP: 1.原始細(xì)胞在外周血或BM10%19%; 2.外周血中嗜堿細(xì)胞20%; 3.與治療無關(guān)的持續(xù)性PLT減少或增高; 4.與治療無關(guān)的脾增大; 5.遺傳學(xué)示克隆演變。BP:1.外周血或BM中原始細(xì)胞20%; 2.髓外浸潤; 3.骨髓活檢示原始細(xì)胞聚集或成簇。第78頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四療效標(biāo)準(zhǔn):完全血液學(xué)緩解:CHR完全遺傳學(xué)緩解:CCyR:Ph+為0主要遺傳學(xué)緩解:MCyR:Ph+35%主要分子緩解:巢式PCR轉(zhuǎn)-;實(shí)時(shí)定量PCR下降3-4個(gè)對數(shù)級(jí)或0。第79頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四CML治

37、療甲磺酸伊馬替尼:2003CML治療指南為CP首選藥物。持續(xù)應(yīng)用,持續(xù)受益,延長療程,分子學(xué)反應(yīng)持續(xù)增加,有治愈CML的潛在可能。各期有效;起效快;口服方便,安全,副作用小,生活質(zhì)量高;并不能逆轉(zhuǎn)基因。干擾素:CP期用;白細(xì)胞過高時(shí)暫時(shí)不用,降至2萬以下時(shí)再用,皮下注射好,6月未達(dá)CHR,12月未達(dá)CCY則停藥。Ara-C 25mg/d,iH,15d/月3月。異基因骨髓移植是當(dāng)今唯一能治愈CML的方法。30歲AP/BP一旦CR即行。第80頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四骨髓增生異常綜合征MDSMDS是一種起源于惡性造血干/祖細(xì)胞異質(zhì)性明顯的克隆性疾病,臨床上以單系或多系

38、血細(xì)胞減少為表現(xiàn),晚期多進(jìn)展為造血功能衰竭或轉(zhuǎn)為白血病。發(fā)病機(jī)制:造血細(xì)胞異常;基因異常;免疫異常50%有染色體異常(數(shù)目異常;易位):-5,-7,-17,-Y,+8,+21有血小板增多的MDS(異常3q26)第81頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四MDS治療進(jìn)展免疫抑制治療: ATG/ALG CsA:35mg/kg/d,分二次口服。一般200mg/d開始1月,加至300mg/d,至少用3個(gè)月判效。用藥2W后測濃度。腎毒,齒齦增生;毛發(fā)增多; 強(qiáng)的松 1mg/kg/d12月,漸減量。(免疫相關(guān)MDS)細(xì)胞因子:反應(yīng)低下,EPO:小劑量無效,1萬2萬/d,iH。第82頁,共

39、130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四MDS靶向治療:針對MDS發(fā)病中原癌基因激活,抑癌基因失活,DNA修復(fù)轉(zhuǎn)錄異常,增殖分化信號(hào)傳導(dǎo)異常,骨髓微環(huán)境改變,異常凋亡增加等,在分子水平干預(yù)??寡苌桑悍磻?yīng)停:100400mg/d,3月以上,1/3有效。單抗第83頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四低危MDS階梯治療一線:1.雄激素小劑量ATRA(10mg/d)3月2.pred:1mg/kg/d二線:1.CsA2.EPO3.反應(yīng)停三線:1.CsAEPO2.CsApred3.單抗第84頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四中高危MDS治療單藥物化療

40、細(xì)胞毒15氮雜胞嘧啶:75mg/m2/d7d/28d一療程,iH;25氮雜脫氧嘧啶:45mg/m2/d3d/6W一療程,iH;3馬法蘭:2mg/d3-4W,休1-2W;羥基脲:0.5-1g/d;4小劑量Ara-C:10-15mg/d10-14d,休1-2W;HHr: 0.5-1mg/d,連用1-2W;Acla;VP165拓?fù)涮婵?氟達(dá)拉賓:25mg/m2/d,3-5天聯(lián)合化療:AL用量1/3或1/4。骨髓移植:理論上是治愈MDS的唯一辦法。 30歲,異基因,3年DFS40%,復(fù)發(fā)18%; 65歲,自體,CR1后做,2年DFS39%,復(fù)發(fā)64%。第85頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)

41、9分,星期四治療相關(guān)性白血病TRL 與化放療有關(guān),如烷化劑,VP16等。拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑相關(guān)白血病的特點(diǎn)為染色體平衡易位和較短潛伏期(2-4年)烷化劑相關(guān)白血病常見5或7號(hào)染色體及其抑癌基因的缺失,潛伏期較長(4-6年)多發(fā)生在治療后47年。約25%的患者表現(xiàn)為MDS。TRL多為AML。第86頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四我國對化療的貢獻(xiàn)三尖杉酯堿及高三尖杉酯堿 全反式維甲酸 ATRT三氧化二砷 As2O3羥基喜樹堿靛玉紅及異靛甲第87頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL)的靶向治療是我國上海及哈爾濱對人類的重要貢獻(xiàn)

42、。瑞金醫(yī)院王振義在第45屆(ASH)上作了題為“急性白血病誘導(dǎo)分化與凋亡的治療”報(bào)告全世界以ATRA和ATO治療APL獲得了驚人的療效,全世界已應(yīng)用ATRA治療APL超過1萬例,CR率高達(dá)92%,綜合全世界報(bào)道5年存活率已達(dá)84%。APL已成為惟一可用化療治愈的白血病。第88頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四中醫(yī)辨證施治根據(jù)急性白血病發(fā)生、發(fā)展以及在實(shí)施常規(guī)化療過程中的不同臨床表現(xiàn),可分三期、八癥、二十證候進(jìn)行辨證施治。三期:化療前期:4癥 化療期:2癥 化療后期:2癥第89頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四 三期之化療前期化療前期貧血發(fā)熱出血骨髓浸

43、潤第90頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療前期貧血癥:貧血是急性白血病臨床主要表現(xiàn),依據(jù)急性白血病類型及其病程主要有以下三種證候:氣血兩虛;氣陰兩虛;陰陽兩虛。第91頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療前期貧血?dú)庋獌商撟C候證候 氣短懶言,語言低微、倦怠自汗、面色萎黃、舌體胖大,舌質(zhì)淡、脈虛弱。方藥 八珍湯加減炙黃芪30g,黨參15g,茯苓30g,白術(shù)10g炙甘草6g, 當(dāng)歸10g,熟地10g,丹參10g赤白芍各10g,川芎10g 。第92頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療前期貧血?dú)怅巸商撟C候證候 氣短懶言,倦怠自汗,五

44、心煩熱,口干咽燥、舌淡紅少苔,脈細(xì)數(shù)。方藥 四君子湯合六味地黃湯加減。黨參30g,白術(shù)10g,茯苓30g,山萸肉10g,熟地10g,澤瀉10g,丹皮6g, 炙甘草6g車前子6g(包煎)。第93頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療前期貧血陰陽兩虛證候證候 五心煩熱,口干舌燥,潮熱盜汗,或同時(shí)見有畏寒膠冷,面色無華,舌淡舌體胖大,脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱。 方藥 左歸丸或右歸丸加減。熟地20g,山藥1Og,山萸肉10g,枸杞子10g,仙茅10g,仙靈脾10g,菟絲子20g,龜版膠(烊化)10g,鹿角膠(烊化)10g。第94頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療前期

45、發(fā)熱癥:臨床常見以下三證: 陰虛內(nèi)熱;外感風(fēng)熱;邪毒外發(fā)。 第95頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療前期發(fā)熱陰虛內(nèi)熱證候證候 五心煩熱,咽干舌燥,潮熱盜汗,午后顴紅,舌淡紅少苔,脈象細(xì)數(shù)。方藥 青蒿鱉甲湯加味。青蒿30g,鱉甲15g,知母10g,細(xì)生地10g丹皮10g,地骨皮10g,生甘草6g。第96頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療前期發(fā)熱外感風(fēng)熱證候證候 發(fā)熱,微惡風(fēng)寒或惡熱,口干欲飲,汗出,小便黃,舌淡紅苔黃,脈數(shù)或細(xì)數(shù)。方藥 銀翹散加減。銀花10g,連翹20g,荊芥穗6g,淡豆豉6g,桔梗6g, 竹葉6g, 牛蒡子10g,蘆根20g,

46、生甘草6g,薄荷6g后下。第97頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療前期發(fā)熱邪毒外發(fā)證候證候 發(fā)熱,口干欲飲,并見癤腫,瘡瘍,大便干燥,小便黃赤。舌淡紅,苔薄黃,脈數(shù)。方藥 黃連解毒湯加減。銀花10g,連翹10g,黃芩10g,黃連6g,公英30g,地丁20g,生地榆30g,生甘草6g。第98頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療前期出血:出血屬急性白血病常見癥狀,且往往又是導(dǎo)致死亡的因素之一,出血常由血小板減少,凝血功能異常所致。出血可分為下述三型治療: 氣不攝血;血熱妄行;瘀血出血。 第99頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四

47、化療前期出血?dú)獠粩z血證候證候 神疲懶言,倦怠乏力,自汗,舌體胖大,脈虛無力。出血常反復(fù)發(fā)作,時(shí)輕時(shí)重,多見機(jī)體下半部,以便血、尿血、下肢紫癜、月經(jīng)過多為主,血色淡暗或淡稀。方藥 歸脾湯加減。黃芪10g,黨參20g,茯苓3Og,白術(shù)10g,龍眼肉10g,當(dāng)歸10g,柴胡3g,升麻3g,仙鶴草10g,側(cè)柏葉10g,血余炭6g,炙甘草6g。第100頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療前期出血血熱妄行證候證候 身熱或五心煩熱,口干欲飲或不欲飲,舌紅少苔或苔黃,脈數(shù)或細(xì)數(shù)。以機(jī)體上半部出血為主,常見鼻衄、齒衄、咳血、吐血及上肢出血等。血色鮮紅,血量氣多且不易止。方藥 犀角地黃湯加

48、味。犀角(水牛角代)30g,鮮生地2Og,赤芍10g,丹皮10g,靈磁石20g先煎,白茅根30g,大小薊各10g,旱蓮草10g,黃芩炭6g。第101頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療前期出血瘀血出血證候證候 身有瘀斑、瘀點(diǎn)、身痛或關(guān)節(jié)腫脹或徵積、舌暗有瘀斑、瘀點(diǎn),脈澀或細(xì)弱。全身各部位均可見出血,嚴(yán)重者出血驟起,出血量大,極易引起死亡。血色暗紫,挾有血塊。方藥 桃紅四物湯加味。桃仁10g,紅花10g,當(dāng)歸10g,生地10g,川芎10g,赤芍10g,雞血藤30g,藕節(jié)10g,三七粉3g(沖)。第102頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療前期髓外浸

49、潤:由于白血病細(xì)胞惡性增生,而表現(xiàn)髓外浸潤癥狀,常有肝、脾、淋巴結(jié)腫大及骨痛,臨床根據(jù)其浸潤部位及表現(xiàn)不同進(jìn)行辨證施治。 血瘀內(nèi)阻;痰瘀互阻。第103頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療前期髓外浸潤 血瘀內(nèi)阻證候證候 瘀斑瘀點(diǎn),脅下徵塊,捫之堅(jiān)硬或見骨痛等,舌暗苔薄,脈細(xì)或澀。方藥 血府逐瘀湯。當(dāng)歸10g,生地10g,桃仁10g,紅花6g,枳殼10g,赤芍10g,柴胡10g,川芎10g,牛膝10g,三棱10g,地鱉蟲6g,甘草6g。第104頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療前期髓外浸潤 痰瘀互阻證候證候 臨床除有血瘀癥狀外,還有痰核或關(guān)節(jié)腫痛等

50、。舌暗苔薄,脈弦滑。方藥 桃紅四物湯合滌痰湯加減。桃仁10g,紅花6g,當(dāng)歸10g, 川芎10g,生地10g,赤芍10g,菖蒲10g,半夏10g,枳實(shí)10g,膽星10g,陳皮10g,天竺黃10g甘草6g。第105頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四 三期之化療期化療期胃腸道不良反應(yīng)肝功能損害第106頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療期胃腸道不良反應(yīng)根據(jù)臨床不同證候表現(xiàn),可按下述辨證施治 。 脾胃虛弱;胃氣不降;肝郁脾虛。第107頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療期胃腸道不適 脾胃虛弱證候證候 面色萎黃,四肢無力,納差,食后

51、或午后腹脹,大便溏稀,舌淡紅苔薄,脈細(xì)弱。方藥 香砂六君子湯加味。黨參10g,白術(shù)10g,茯苓20g,生姜3片,大棗4枚,木香3g, 陳皮10g,半夏10g,砂仁3g后下,炙甘草6g。第108頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療期胃腸道不適 胃氣不降證候證候 為素有胃疾,化療時(shí)誘發(fā),見有噯氣噎嗝,納少,嚴(yán)重者食入即吐,舌淡紅苔薄,脈細(xì)弱。方藥 旋復(fù)代赭湯加減黨參10g,旋復(fù)花10g(包),代赭石10g,生姜6g,半夏10g,大棗10枚,竹茹6g,甘草6g。第109頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療期胃腸道不適 肝郁脾虛證候證候 胸脅痞滿,少腹脹

52、痛,便溏或泄瀉,舌淡薄,脈細(xì)弦。方藥 加味逍遙散化裁醋柴胡10g,香附10g,郁金10g,當(dāng)歸10g,白術(shù)10g, 白芍10g,茯苓20g,薄荷3g,生姜6g, 甘草6g。第110頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療期肝功能損害由于某些化療藥物長期大劑量應(yīng)用,會(huì)造成肝細(xì)胞破壞出現(xiàn)肝功能異常,輕者僅見脅痛、納差、腹脹;重者則出現(xiàn)黃疽,辨證論治如下: 濕熱內(nèi)蘊(yùn);寒濕內(nèi)停。第111頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療期肝功能損害 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證候(陽黃)證候 面色黃如橘色,納差,惡心,嘔吐,脅脹痛,大便溏稀,小便黃,舌淡紅苔黃膩,脈細(xì)數(shù)。方藥 茵陳蒿湯合小

53、柴胡湯加減。茵陳30g,梔子1Og,大黃6g,柴胡10g,黃芩1Og,黨參10g,半夏10g,生姜6g,生甘草6g。第112頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療期肝功能損害 寒濕內(nèi)停證候(陰黃)證候 面色為土色,納差腹脹,胃脘痞悶,大便不調(diào),舌淡苔水滑,脈弦滑。方藥 茵陳五苓散加味茵陳30g,桂枝10g,白術(shù)10g,豬茯苓各15g,澤瀉10g,車前子(包)10g。 第113頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四 三期之化療后期化療后期骨髓抑制腎功能損害第114頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療后期骨髓抑制肝腎陰虛;脾腎陽虛。第

54、115頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療后期骨髓抑制 肝腎陰虛證候證候 五心煩熱,潮熱盜汗,口干舌燥,兩目干澀,腰酸腿軟,或見遺精,舌淡紅少苔,脈細(xì)弱。方藥 左歸丸加減熟地10g,山藥10g,山萸肉10g,菟絲子3Og牛膝10g,丹參10g,枸杞子10g,女貞子10g旱蓮草10g,鹿角膠10g(烊化),阿膠10g(烊化)。第116頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療后期骨髓抑制 脾腎陽虛證候證候 畏寒肢冷,面目虛浮,或見面色恍白,納差腹脹,大便溏稀,或見腰酸腿軟,陽萎早泄,舌淡苔水滑,脈沉弱。方藥 右歸丸加減。熟地10g,山藥10g,山萸肉10g,枸杞子10g,杜仲10g,雞血藤3Og,菟絲子30g,附片6g肉桂6g,當(dāng)歸10g,丹參20g,鹿角膠10g(烊化) 。第117頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療后期腎功能損害腎陽不足;脾腎陽衰。第118頁,共130頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)9分,星期四化療后期腎功能損害 腎陽不足證候證候 面色

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