臨本麻醉與心肺復(fù)蘇課件

1、 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 孫 鳳 英 麻醉學(xué) （Anesthesiology） 臨床麻醉學(xué) ( Clinical Anesthesiology ) 危重病醫(yī)學(xué) ( Critical Care Medicine ) 疼痛診療學(xué) ( Diagnosis and Treatment of Pain )第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備第八章 麻 醉 臨床麻醉的基本任務(wù) 消除手術(shù)病人疼痛 保證手術(shù)病人安全 為手術(shù)提供良好的條件第一節(jié) 緒論 麻醉方法的分類全 身 麻 醉：靜脈麻醉； 吸入麻醉。局 部 麻 醉：表面麻醉； 局部浸潤(rùn)麻醉； 區(qū)域阻滯； 神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi) 麻醉：蛛網(wǎng)膜

2、下腔阻滯；硬膜外腔阻滯； 骶管阻滯。復(fù) 合 麻 醉：不同藥物的復(fù)合；不同方法的復(fù)合； 特殊方法的復(fù)合?；?礎(chǔ) 麻 醉第一節(jié) 緒論 一、麻醉前病情評(píng)估 第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 ASA 病情分級(jí)分 級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn) 1 級(jí) 體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好， 各器官功能正常 2 級(jí) 除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償完全 3 級(jí) 并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常工作 4 級(jí) 并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅 5 級(jí) 無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24h 的瀕死病人 急診手術(shù)注“急”或“E”; ASA the America Society of Anesthesiologists 第

3、二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 （一）糾正或改善病理生理狀況改善營(yíng)養(yǎng)狀況，使血漿白蛋白30g/L、成人Hb80g/L。糾正脫水、酸堿失衡、休克。治療內(nèi)科合并癥： 高血壓病人：控制SBP180mmHg、DBP100mmHg。 糖尿病病人：控制空腹血糖低于8.3mmol/L、尿糖低于（+）、尿酮體陰性。 慢性肺病病人：術(shù)前檢查肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎蝀片、呼吸功能訓(xùn)練、停止吸煙2周（至少2448h）、用抗生素35d 控制急、慢性肺部感染。 發(fā)燒病人：控制體溫38.50C第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 （二）精神狀態(tài)的準(zhǔn)備第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 （三）胃腸道準(zhǔn)備成人擇期手術(shù)常規(guī)禁食12h、禁水

4、4h； 小兒禁食（奶）48h，禁水23h。對(duì)急診病人，若病情許可，也應(yīng)做適當(dāng)?shù)奈改c道準(zhǔn)備。飽胃病人需立即手術(shù)者，宜選用局部麻醉。飽胃病人選用全麻時(shí)可行清醒氣管內(nèi)插管 第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 （二）常用麻醉前用藥安定鎮(zhèn)靜藥：安定(diazepam)：成人2.55mg PO 或510mg IV ； 咪唑安定(midazolam)：成人1015mg PO或510mg IM ；異丙嗪：成人12.525mg IM。催 眠 藥：苯巴比妥鈉(phenobarbital)：成人0.10.2g IM鎮(zhèn) 痛 藥：?jiǎn)岱?morphine)：成人510mg IH； 哌替啶(pethidine)：成人2575m

5、g IM?？?膽 堿 藥： 阿托品(atropine)：成人0.5mg IM ；東莨菪堿(scopolamine)：成人0.3mg IM。第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 （三） 麻醉前用藥的選擇麻醉方法和病情種類、用量、途徑和時(shí)間。一種安定鎮(zhèn)靜藥或催眠藥加一種抗膽堿藥，劇痛病人加一種鎮(zhèn)痛藥。 成人擇期手術(shù)麻醉前用藥 魯米那鈉0.1g +阿托品0.5mg； 甲亢、心動(dòng)過(guò)速、心臟病、高熱等不用阿托品， 改用東莨菪堿0.3mg； 劇痛病人加用哌替啶50mg（或嗎啡810mg）。麻醉前用藥一般在麻醉前3060min IM。精神緊張者可于手術(shù)前晚口服催眠藥或安定鎮(zhèn)靜藥以消除緊張情緒。第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和

6、麻醉前用藥 全身麻醉的基本概念 麻醉藥經(jīng)過(guò)呼吸道吸入或經(jīng)靜脈注射、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生CNS 抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，稱為全身麻醉(general anesthesia)。 全身麻醉的抑制狀態(tài)是可逆的，當(dāng)藥物在體內(nèi)代謝完或排出體外，病人恢復(fù)清醒。第三節(jié) 全身麻醉 一、全身麻醉藥 第三節(jié) 全身麻醉 常用吸入麻醉藥 氧化亞氮、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷、氟烷第三節(jié) 全身麻醉 （二）靜脈麻醉藥 藥物經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，作用于CNS 而產(chǎn)生全身麻醉 的藥物稱為靜脈麻醉藥(intravenous anesthetics) 。 靜脈麻醉藥的優(yōu)點(diǎn)：

7、誘導(dǎo)快；對(duì)呼吸道無(wú)刺激；無(wú)環(huán)境污染；使用時(shí)不需要特殊設(shè)備。 第三節(jié) 全身麻醉 常用靜脈麻醉藥硫噴妥鈉、氯氨酮、依托咪酯、羥丁酸鈉、普魯泊酚第三節(jié) 全身麻醉 硫噴妥鈉硫噴妥鈉（thiopental sodium）為超短效巴比妥類藥物，常用濃度為2.0% 2.5%，其水溶液pH 10 11。用途： 麻醉誘導(dǎo)，劑量為45mg/kg IV , 20s入睡，作用維持1520min；用于短小手術(shù)的麻醉；控制各種驚厥狀態(tài)；小兒基礎(chǔ)麻醉，劑量為1520mg/kg IM。第三節(jié) 全身麻醉 氯胺酮氯胺酮（ketamine）為非巴比妥類靜脈麻醉藥用途： 麻醉誘導(dǎo)，劑量為12 mg/kg IV，30 60S 意識(shí)消失

8、，作用維持1520min。靜滴0.1% 溶液可用于麻醉維持。小兒基礎(chǔ)麻醉，510 mg/kg IM ，5min 起效，作用維持30min 。0.51 mg/kg IV，可加強(qiáng)阻滯麻醉的效果。主要副作用：一過(guò)性呼吸暫停、幻覺(jué)、噩夢(mèng)、精神癥狀、IOP 和ICP 升高。第三節(jié) 全身麻醉 依托咪酯依托咪酯（乙咪酯，etomidate）為短效催眠藥，無(wú)鎮(zhèn)痛作用。起效快，30s意識(shí)消失，1min腦內(nèi)濃度達(dá)高峰，作用維持45min。對(duì)BP、HR、CO影響輕微，并有輕度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用，因此適用于冠心病、心臟儲(chǔ)備差及年老體弱的病人。主要用于麻醉誘導(dǎo)，劑量為0.150.3mg/kg。主要副作用：注射部位疼痛、肌

9、陣攣、惡心嘔吐和抑制腎上腺皮質(zhì)功能。第三節(jié) 全身麻醉 羥丁酸鈉羥丁酸鈉（sodium hydroxybutyrate，- OH ）具有鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛作用較弱。主要用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，劑量為50100mg/kg IV，510min起效，作用維持4560min。由于鎮(zhèn)痛作用較弱，需與其它麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用。適合于小兒、老年及體弱者。主要副作用：椎體外系癥狀第三節(jié) 全身麻醉 普魯泊酚普魯泊酚（異丙酚，propofol）為新型短效靜脈麻醉藥，起效快，作用維持時(shí)間短，靜注后30 45s 意識(shí)消失，作用維持45min。用途： 麻醉誘導(dǎo)，劑量為1.52.5mg/kg IV麻醉維持，劑量為610mg.kg

10、 -1.h -1作為阻滯麻醉的輔助藥，劑量為12mg.kg -1.h -1主要副作用：注射部位疼痛和呼吸抑制第三節(jié) 全身麻醉 （三） 肌肉松弛藥（肌松藥，muscle relaxants） 麻醉中使用肌松藥的目的 方便氣管插管 便于機(jī)械通氣 為手術(shù)提供良好的肌松條件第三節(jié) 全身麻醉 非去極化肌松藥 特點(diǎn)：占據(jù)突觸后膜上的 乙酰膽堿受體； 突出前膜釋放的乙 酰膽堿數(shù)量未減少，但不能 發(fā)揮作用； 肌松前無(wú)肌纖維成 束收縮； 能被抗膽堿酯酶藥 所拮抗常用藥物： 筒箭毒堿（tubocurarine） 泮庫(kù)溴胺（pancuronium） 維庫(kù)溴胺（vecuronium） 阿曲庫(kù)胺（atracurium）

11、第三節(jié) 全身麻醉 應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)氣管插管、輔助或機(jī)械通氣。肌松藥無(wú)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，應(yīng)在全麻下應(yīng)用。琥珀膽堿使血鉀短暫升高、眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用。低溫延長(zhǎng)肌松藥的肌松作用，吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。神經(jīng)-肌肉接頭疾患者禁用非去極化肌松藥。有的肌松藥有組胺釋放作用，哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者慎用。第三節(jié) 全身麻醉 四、全身麻醉的實(shí)施 第三節(jié) 全身麻醉 全身麻醉的實(shí)施 全身麻醉的誘導(dǎo) 全身麻醉的維持 全身麻醉的蘇醒 全身麻醉深度的判斷第三節(jié) 全身麻醉 （一）全身麻醉的誘導(dǎo)病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)

12、行氣管插管這一過(guò)程稱為全身麻醉的誘導(dǎo)（induction of anesthesia）。誘導(dǎo)前的準(zhǔn)備：麻醉用品和監(jiān)護(hù)誘導(dǎo)方法 吸入誘導(dǎo)法（inhalational induction），包括開放點(diǎn)滴法和面罩吸入法； 靜脈誘導(dǎo)法（intravenous induction）。第三節(jié) 全身麻醉 （二）全身麻醉的維持吸入麻醉維持：麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。靜脈麻醉維持：麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)麻醉深度。復(fù)合麻醉維持：麻醉誘導(dǎo)后以兩種或兩種以上的全麻藥復(fù)合應(yīng)用來(lái)維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。包括全靜脈復(fù)合麻醉和靜吸復(fù)合麻醉。第三節(jié) 全身麻醉 （三）全身麻醉深度的判斷 乙

13、醚麻醉分期期 鎮(zhèn)痛期 期 興奮期 期 外科麻醉期 分四級(jí) 期 延髓麻痹期 第三節(jié) 全身麻醉 通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn) 麻 醉 分 期 呼吸 循環(huán) 眼征 其它淺 麻 醉 期 不規(guī)律 BP 睫毛反射（-） 吞咽反射（+） 嗆咳 HR 眼球運(yùn)動(dòng) （+） 出汗 氣道阻力 眼瞼反射 （+） 分泌物 喉痙攣 流淚 刺激時(shí)體動(dòng)手術(shù)麻醉期 規(guī)律 BP但穩(wěn)定手 眼瞼反射（-） 刺激時(shí)無(wú)體動(dòng) 氣道阻力 術(shù)刺激無(wú)改變 眼球固定中央 粘膜分泌物消失深 麻 醉 期 膈肌呼吸 BP 對(duì)光反射（-） 呼吸 瞳孔散大第三節(jié) 全身麻醉 五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理第三節(jié) 全身麻醉 （一）反流與誤吸好發(fā)因素：產(chǎn)科、小兒外科、飽胃

14、、全麻病人容易發(fā)生反流和誤吸（regurgitation and aspiration）。好發(fā)時(shí)間：麻醉誘導(dǎo)期、麻醉恢復(fù)期。臨床表現(xiàn)：呼吸道梗阻、肺炎、肺不張。預(yù)防措施：術(shù)前嚴(yán)格禁飲食； 胃腸減壓； 應(yīng)用H2 受體阻滯劑。處理措施：頭低位，頭偏向一側(cè)；清除口咽部嘔吐物和氣管內(nèi)誤吸物；應(yīng)用支氣管解痙藥和抗生素；生理鹽水支氣管灌洗。第三節(jié) 全身麻醉 （二）呼吸道梗阻以聲門為界，呼吸道梗阻（airway obstruction）可分為上呼吸道梗阻（upper airway obstruction）和下呼吸道梗阻（low airway obstruction）。上呼吸道梗阻常見的原因及處理 舌后墜托下

15、頜、口咽或鼻咽通氣道； 咽喉部分泌物或異物梗阻清除分泌 物或異物； 喉頭水腫皮質(zhì)激素IV 或腎上腺素霧化吸入，必要時(shí)行氣 管切開； 喉痙攣吸氧、暫停刺激、加深麻醉、應(yīng)用肌松藥。下呼吸道梗阻的常見原因及處理 分泌物或異物堵塞清除分泌物或異物； 支氣管痙攣解痙。第三節(jié) 全身麻醉 （三）通氣不足臨床表現(xiàn) 麻醉期間通氣不足（hypoventilation）主要表現(xiàn)為CO2潴留； 麻醉恢復(fù)期通氣不足除表現(xiàn)為CO2潴留外，還可發(fā)生低氧血癥； 血?dú)夥治鲲@示PaCO250mmHg，pH7.30。原因呼吸抑制（藥物或中樞性）處理 通氣支持； 拮抗藥物。第三節(jié) 全身麻醉 （四）低氧血癥呼吸空氣時(shí)SpO290%，P

16、aO260mmHg或吸純氧時(shí)PaO290mmHg 稱為低氧血癥（hypoxemia）。臨床表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、躁動(dòng)不安、心動(dòng)過(guò)速、心律紊亂、血壓升高。常見原因 麻醉機(jī)故障、供氧不足、氣管導(dǎo)管插入過(guò)深或脫出、呼吸道梗阻；彌散性缺氧；肺不張；肺誤吸；肺水腫。處理：針對(duì)原因采取相應(yīng)措施第三節(jié) 全身麻醉 （五）低血壓麻醉期間SBP下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%或絕對(duì)值低于80mmHg 稱為低血壓（hypotension）。常見原因及處理 麻醉過(guò)深，轉(zhuǎn)淺麻醉； 失血過(guò)多，輸血、補(bǔ)液； 變態(tài)反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下及復(fù)溫造成的血管擴(kuò)張，補(bǔ)充血容量、恢復(fù)血管張力、對(duì)因治療； 反射性血壓下降，同時(shí)伴有心動(dòng)過(guò)緩。解除刺

17、激，必要時(shí)應(yīng)用阿托品。第三節(jié) 全身麻醉 （六）高血壓麻醉期間DBP 高于100mmHg或SBP 高于基礎(chǔ)值30% 稱為高血壓（hypertension）。常見原因 與 原發(fā)病有關(guān)，如高血壓等； 與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)，如手術(shù)探查、氣管插管等； CO2蓄積早期； 藥物所致的高血壓，如氯胺酮、泮庫(kù)溴銨等。處理原則 高血壓病人插管前應(yīng)用小劑量芬太尼可減輕插管反應(yīng)； 術(shù)中適當(dāng)調(diào)整麻醉深度； 頑固高血壓病人可行控制性降壓。第三節(jié) 全身麻醉 （七） 心律失常 （arrhythmias） 心動(dòng)過(guò)速 （sinus tachycardia） 心動(dòng)過(guò)緩 （sinus breadycardia） 房性早搏 （atri

18、al premature beats） 室性早搏 （ventricular premature beats） 心跳驟停 （cardiac arrest）第三節(jié) 全身麻醉 （八） 高熱、抽搐和驚厥 小兒麻醉 （pediatric anesthesia） 惡性高熱 （malignant hyperthermia）第三節(jié) 全身麻醉 局部麻醉的基本概念 用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉（簡(jiǎn)稱局麻，local anesthesia）。 局麻的特點(diǎn)是病人保持清醒，對(duì)重要器官功能干擾輕微，并發(fā)癥少，且簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用低廉。適合于較淺表局限的中小型手術(shù)

19、。第四節(jié) 局部麻醉 一、局麻藥的藥理 第四節(jié) 局部麻醉 （一）化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類 化學(xué)結(jié)構(gòu) 芳香族環(huán) 中間鏈（酯鏈或酰胺鏈） 胺基團(tuán) 分 類 酯類局麻藥 普魯卡因（procaine） 丁 卡 因（tetracaine） 酰胺類局麻藥 利多卡因（lidocaine） 布比卡因（bupivacaine） 第四節(jié) 局部麻醉 （二）理化性質(zhì)和麻醉性能解離常數(shù)（pKa） 決定局麻藥的起效時(shí)間和彌散性能。脂溶性 (lipophilicity ) 決定局麻藥的麻醉效能，脂溶性高，麻醉效能強(qiáng)。蛋白結(jié)合（protein bindng）：決定局麻藥的作用時(shí)間，蛋白結(jié)合高，局麻藥作用時(shí)間長(zhǎng)。根據(jù)麻醉性能，可將局麻藥分為

20、三類： 麻醉性能弱和作用時(shí)間短普魯卡因； 麻醉性能和作用時(shí)間中等利多卡因； 麻醉性能強(qiáng)和作用時(shí)間長(zhǎng)布比卡因 、丁卡因。 第四節(jié) 局部麻醉 （三）吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除吸收：藥物劑量；作用部位；局麻藥的性能；血管收縮藥（腎上腺素）：可延緩局麻藥吸收速度、延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間、預(yù)防或減輕局麻藥毒性作用。分布：局麻藥吸收入血后肺臟心、腦、腎肌肉、脂肪、皮膚。生物轉(zhuǎn)化：酯類局麻藥主要被血漿膽堿酯酶水解；酰胺類局麻藥在肝臟經(jīng)微粒體酶系水解。清除：代謝產(chǎn)物隨尿排出體外，僅有少量以原形自尿中排出。第四節(jié) 局部麻醉 （四）局麻藥的不良反應(yīng) 毒性反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) （toxicity） （ anaphylaxis

21、）第四節(jié) 局部麻醉過(guò)敏反應(yīng) 局麻藥的毒性反應(yīng)血液中局麻藥的濃度超過(guò)了機(jī)體所能耐受的范圍而出現(xiàn)的一系列表現(xiàn)稱為局麻藥的毒性反應(yīng)。原因：一次超過(guò)病人的耐量；誤注入血管；作用部位血運(yùn)豐富未酌情減量或局麻藥中未加腎上腺素；因體弱等原因而耐受力降低。臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)預(yù)防：針對(duì)局麻藥中毒反應(yīng)的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施處理：停止用藥；吸氧；鎮(zhèn)靜；控制驚厥； CPCR 。第四節(jié) 局部麻醉 局麻藥的變態(tài)反應(yīng)臨床表現(xiàn)：使用很少量局麻藥后出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫等。處理：輕者不予處理，重者靜注腎上腺素0.2 0.5 mg，然后給予腎上腺皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。預(yù)防：皮內(nèi)敏

22、感試驗(yàn)第四節(jié) 局部麻醉 常用局麻藥 普魯卡因、丁 卡因、利多卡因、布比卡因第四節(jié) 局部麻醉 普魯卡因普魯卡因（procaine），又名奴佛卡因（novocaine）。弱效、短時(shí)局麻藥，pKa為9.0，脂溶性和蛋白結(jié)合率低。粘膜穿透力差，不能用于表面麻醉。因普魯卡因毒性小，主要用于局部浸潤(rùn)麻醉，濃度為0.5%。作用維持3/41h。成人一次限量1g第四節(jié) 局部麻醉 丁卡因丁卡因（tetracaine），又名潘托卡因（pontocaine）。強(qiáng)效、長(zhǎng)時(shí)局麻藥，pKa為8.5，脂溶性和蛋白結(jié)合率高。粘膜穿透力強(qiáng)，適用于表面麻醉，常用濃度1%2%，滴眼的濃度為0.5%1%?？捎糜谏窠?jīng)阻滯，濃度為0.15

23、%0.3%。因丁卡因毒性大，不用于局部浸潤(rùn)麻醉。作用維持23h成人表面麻醉一次限量40mg，神經(jīng)阻滯一次限量80mg。第四節(jié) 局部麻醉 利多卡因利多卡因（lidocaine），又名賽羅卡因（xylocaine）。麻醉效能和作用時(shí)間中等，pKa為7.9，脂溶性和蛋白結(jié)合率中等。組織彌散力和粘膜穿透力強(qiáng)，適用于各種麻醉方法，表面麻醉濃度用2%4%，神經(jīng)阻滯濃度用1%2%。作用維持12h成人表面麻醉一次限量100mg，神經(jīng)阻滯一次限量400mg。第四節(jié) 局部麻醉 布比卡因布比卡因（buoivacaine），又名丁吡卡因或麻卡因（marcaine）。強(qiáng)效、長(zhǎng)時(shí)局麻藥，pKa為8.1，脂溶性和蛋白結(jié)合率

24、高。適用于神經(jīng)阻滯麻醉，濃度為0.25%0.5%，較少用于局部浸潤(rùn)麻醉，濃度為0.25%。因蛋白結(jié)合率高達(dá)95.6%，故透過(guò)胎盤的量少，適用于產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛，用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的濃度為0.125%。作用維持56h成人一次限量150mg第四節(jié) 局部麻醉 二、局麻方法第四節(jié) 局部麻醉 （一）表面麻醉將穿透力強(qiáng)的局麻藥直接使用于粘膜表面，使其透過(guò)粘膜而阻滯粘膜下的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生粘膜麻醉作用，稱為表面麻醉（surface anesthesia）。表面麻醉方法：眼用滴入法、鼻用涂敷法、咽喉氣管用噴霧法、尿道用灌注法。常用藥物：1%2%丁卡因或2%4%利多卡因，滴眼用0.51%。氣管和尿道粘膜對(duì)局麻藥的吸收速度

25、較快，應(yīng)降低或控制用量。第四節(jié) 局部麻醉 （二）局部浸潤(rùn)麻醉將局麻藥注射到手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用，稱為局部浸潤(rùn)麻醉（local infiltration anesthesia）。操作要點(diǎn) 一針技術(shù)； 分層浸潤(rùn)。注意事項(xiàng) 張力性浸潤(rùn)； 用量大時(shí)要降低濃度； 注藥前回抽或邊進(jìn)針邊注藥； 實(shí)質(zhì)性器官和腦髓無(wú)痛覺(jué)，不需注藥。第四節(jié) 局部麻醉 （三）區(qū)域阻滯在手術(shù)區(qū)的四周和基地部注射局麻藥，阻滯通向手術(shù)區(qū)的神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯（regional block）。優(yōu)點(diǎn)：可以避免直接穿刺腫瘤組織； 不致因局麻后使腫快捫不到； 不改變手術(shù)區(qū)域內(nèi)局部解剖。適應(yīng)證：體表小腫快的切除第四節(jié) 局部

26、麻醉 （四） 神經(jīng)阻滯 在神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)叢的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯（nerve block）。 臨床以臂叢神經(jīng)阻滯（brachial plexus block）和頸從神經(jīng)阻滯（cervical nerve block）最常用。第四節(jié) 局部麻醉 臂叢神經(jīng)阻滯解剖腋動(dòng)脈臂叢神經(jīng)第一肋骨第四節(jié) 局部麻醉 臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝徑路C6C6第四節(jié) 局部麻醉 臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨上徑路第四節(jié) 局部麻醉 臂叢神經(jīng)阻滯腋徑路第四節(jié) 局部麻醉 臂叢神經(jīng)阻滯適應(yīng)證和并發(fā)癥適應(yīng)證：上肢手術(shù)并發(fā)癥：局麻藥毒性反應(yīng) 膈神經(jīng)麻痹 喉返神經(jīng)麻痹 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 高位

27、硬膜外阻滯或全脊麻 氣胸第四節(jié) 局部麻醉 頸從神經(jīng)阻滯解剖第四節(jié) 局部麻醉 頸從神經(jīng)阻滯深叢阻滯傳統(tǒng)頸前阻滯法C4 橫突一處阻滯法肌間溝阻滯法第四節(jié) 局部麻醉 頸從神經(jīng)阻滯淺從阻滯第四節(jié) 局部麻醉 頸從神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證和并發(fā)癥適應(yīng)證：頸部手術(shù)并發(fā)癥：局麻藥毒性反應(yīng) 高位硬膜外阻滯或全脊麻 膈神經(jīng)麻痹 喉返神經(jīng)麻痹 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯第四節(jié) 局部麻醉 基本概念椎管內(nèi)有兩個(gè)可用于麻醉的腔隙，一是蛛網(wǎng)膜下腔，另一是硬膜外腔，將藥物注射到上述腔隙中即能產(chǎn)生下半身或部位麻醉，稱為椎管內(nèi)麻醉（intrathecal block）。椎管內(nèi)麻醉包括： 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoid block），簡(jiǎn)稱腰

28、麻（spinal anesthesia）； 硬膜外腔阻滯（epidural block）； 骶管阻滯（caudal block）。第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 一、椎管內(nèi)麻醉的解剖 第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 椎管內(nèi)麻醉的解剖脊柱和椎管韌帶脊髓、脊膜和腔隙根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜骶管脊神經(jīng)：31對(duì)頸8、胸12、腰5、骶1 前根：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、交感傳出（骶段副交感傳出） 后根：感覺(jué)神經(jīng)、交感傳入（骶段副交感傳入）第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 二、椎管內(nèi)麻醉的生理 第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 （一） 腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF） 成人CSF總?cè)莘e約120150ml；脊蛛網(wǎng)膜下腔僅2530ml；側(cè)位壓力7017

29、0mmHg；坐位200300mmHg。比重1.0031.009，pH7.35。第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 （二） 藥物的作用部位蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面，但主要作用于脊神經(jīng)根。硬膜外腔阻滯： 通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根；藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 （三） 阻滯作用和麻醉平面感覺(jué)神經(jīng)阻滯痛覺(jué)消失交感神經(jīng)阻滯內(nèi)臟牽拉反應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯肌肉松弛乳頭連線T4劍突T6季肋部肋緣T8平臍線T10恥骨聯(lián)合T12大腿前面L13小腿前面L45下肢后面、肛門、會(huì)陰S15第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 （四）

30、椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響 呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制，取決于麻醉平面的高低和運(yùn)動(dòng)神阻滯的范圍。循環(huán)系統(tǒng)：BP和HR，取決于麻醉平面的高低、范圍及病人的情況。 小動(dòng)脈擴(kuò)張外周血管阻力交感神經(jīng)阻滯 CO BP 小靜脈擴(kuò)張靜脈回心血量 迷走神經(jīng)興奮 HR其它系統(tǒng)：惡心、嘔吐、尿潴留。第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 三、 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的分類 按局麻藥比重 輕比重、等比重、重比重 按麻醉平面 T10 為低平面 、 T10T4為中平面 、 T4 為高平面按給藥方式 單次法 、 連續(xù)法第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 腰椎穿刺術(shù) 第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉

31、 常用藥物 普魯卡因 利多卡因 丁 卡 因 布比卡因 給藥速度 1ml/5s第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 麻醉平面的調(diào)節(jié) 穿刺間隙 病人體位 給藥速度第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥 術(shù)中 血壓下降 ； 呼吸抑制；惡心、嘔吐。術(shù)后 頭痛； 尿潴留；顱神經(jīng)麻痹 ；粘連性蛛網(wǎng)膜炎；馬尾叢綜合征；化膿性腦膜炎。第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證 23h以內(nèi)的中下腹部手術(shù)禁忌證 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；休克；穿刺點(diǎn)或臨近部位有感染；敗血癥；脊柱外傷或結(jié)核；急性心衰或冠心病發(fā)作。第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 四、硬膜外阻滯 分類 單次法 連續(xù)法 第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 硬膜外穿刺術(shù) 第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉

32、手術(shù)部位 手術(shù)名稱 穿刺間隙胸壁 乳房手術(shù) T45 上腹部 胃、膽道、脾、胰 T89 中腹部 小腸 T910 腰部 腎、腎上腺、輸尿管上段 T1011 下腹部 闌尾 T1112 盆腔 子宮、直腸 T12L1 ，L45 腹股溝區(qū) 疝、髖關(guān)節(jié) L12 下肢 大腿 L23 小腿 L34 會(huì)陰 肛門、會(huì)陰部 L34 常見手術(shù)選用的硬膜外穿刺間隙第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 確定穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的方法 阻力消失法 毛細(xì)玻管負(fù)壓法 第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 常用藥物1.5%2%利多卡因，58min其效，作用維持11.5h。0.5%0.75%布比卡因

33、，710min起效，作用維3.55h。第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 硬膜外阻滯麻醉平面的調(diào)節(jié) 影響麻醉平面的因素 藥液容量 穿刺間隙 導(dǎo)管方向 給藥方式第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 硬膜外阻滯并發(fā)癥術(shù)中 全脊髓麻醉；局麻藥毒性反應(yīng)；血壓下降和心率減慢；呼吸抑制；惡心、嘔吐。術(shù)后 神經(jīng)損傷；硬膜外血腫； 硬膜外膿腫；脊髓前動(dòng)脈綜合征。第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 硬膜外阻滯的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證除頭顱以外身體各部位手術(shù)，以膈肌以下部位手術(shù)最常用。禁忌證 穿刺部位有感染；凝血功能異常；休克； 脊柱結(jié)核或畸形；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 五、骶管阻滯 經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶神經(jīng)，稱為骶管阻滯。第五節(jié) 椎管

34、內(nèi)麻醉常用藥物： 1.5%利多卡因加1:20萬(wàn)腎上腺素，作用維 1.52h； 0.5%布比卡因，作用維持46h。給藥方法 首先給45ml試驗(yàn)量，5min后無(wú)腰麻表 現(xiàn)再注入15ml。第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 骶管阻滯的并發(fā)癥、適應(yīng)證和禁忌證 并發(fā)癥：局麻藥毒性反應(yīng) ；全脊髓麻醉；尿 潴留。 適應(yīng)證：肛門、會(huì)陰區(qū)手術(shù) 禁忌證：穿刺部位感染；骶骨畸形。第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉第九章 重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇 一、概 述 第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 基本概念復(fù)蘇：一切為了挽救生命所采取的醫(yī)療措施稱為復(fù)蘇。（resuscitation）。心肺復(fù)蘇：針對(duì)心跳驟停（cardiac arrest）病人所采取的搶救措施稱為心肺復(fù)蘇（c

35、ardiopulmonary resuscitation，CPR） 。心肺腦復(fù)蘇：心跳、呼吸的恢復(fù)并不意味著復(fù)蘇的成功，在心跳、呼吸恢復(fù)的前提下恢復(fù)腦功能是復(fù)蘇的最終目的，因此從70年代又將心肺復(fù)蘇擴(kuò)展為心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR） 。第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 心跳驟停心跳驟停的概念：指因 “急性原因” 導(dǎo)致 “心臟突然喪失有效排血能力” 的病理生理狀態(tài)。心跳驟停的類型：心室停頓（ventricular standstill）：心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)，心電圖呈等電位線； 心室纖顫（ventricular fibrillation）

36、：心室呈不規(guī)則快速蠕動(dòng)。凡張力弱、蠕動(dòng)幅度小者為“細(xì)顫”，張力強(qiáng)、蠕動(dòng)幅度大者為“粗顫”； 電-機(jī)械分離（electri-mechanical dissociation）：心電圖顯示有心電活動(dòng)（心室復(fù)合波），但無(wú)機(jī)械收縮和排血功能。第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 心跳驟停三種類型的心電圖第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 心跳驟停的診斷 清醒病人神志突然喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止、 瞳孔散大。第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 二、初期復(fù)蘇 第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 （一）保持呼吸道通暢托下頜口咽（鼻咽）通氣道氣管插管（經(jīng)口或經(jīng)鼻） 第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 （二）口對(duì)口人工呼吸第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 （三）心臟按壓 心臟按壓 胸外心臟按壓 胸內(nèi)心

37、臟按 （external chest compression） （open chest compression）第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 胸外心臟按壓按壓部位：胸骨中下1/3 交界處。操作方法人工呼吸和胸外心臟按壓的配合（5:1 或15:2）按壓有效的標(biāo)志；能觸摸到大動(dòng) 脈波動(dòng)。胸外心臟按壓的并發(fā)癥：肋骨骨 折、氣胸、血?dú)庑氐?。第二?jié) 心肺腦復(fù)蘇 開胸心臟按壓 適應(yīng)證胸廓畸形張力性氣胸多發(fā)性肋骨骨折心包填塞胸主動(dòng)脈瘤破裂急癥CPB發(fā)生在開胸的手術(shù)病人胸外心臟按壓無(wú)效（胸外心臟按壓10min摸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)） 方法切口部位：胸骨左緣第四肋間旁開22.5cm至腋前線上下各去一肋在膈神經(jīng)前方縱行切開包以拇

38、指以外的四指握住心臟對(duì)準(zhǔn)大魚際群擠壓頻率為6080/min切忌指端著力第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 三、后期復(fù)蘇 第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 （一）呼吸管理： 氣管插管或氣管切開（二）呼吸器的應(yīng)用： 簡(jiǎn)易呼吸器和人工呼吸機(jī)（三）監(jiān)測(cè)： 心電監(jiān)測(cè)； 血?dú)獗O(jiān)測(cè)； 血壓、尿量、CVP監(jiān)測(cè)。第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 后期復(fù)蘇 （四）藥物治療藥物治療的目的 激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力；防治心律失常；調(diào)整急性酸堿平衡；補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。給藥途徑 首選靜脈給藥，尤其中心靜脈給藥；其次是氣管內(nèi)給藥；最后是心內(nèi)注射。第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 常用藥物腎上腺素（epinephrine） 0.51mg或0.010.02mg/kg，必要時(shí)5mi

39、n重復(fù)一次。大劑量腎上腺素（0.10.2mg/kg）的應(yīng)用。阿托品（atropine） 1mg，必要時(shí)5min重復(fù)一次，使HR60/min。氯化鈣（calcium chloriod） 適用于低血鈣、高血鉀或鈣通道阻滯劑過(guò)量的心跳驟停病人。成人10%氯化鈣2.55ml 靜注，不適當(dāng)應(yīng)用鈣劑可引起心肌持續(xù)收縮而出現(xiàn)“石頭心”。第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇利多卡因（lidocaine） 11.5mg/kg靜注或24mg/min靜滴。碳酸氫鈉（sodium bicarbonate） 首次1mmol/kg，以后每10min給0.5mmol/kg（1mmol碳酸氫鈉5%碳酸氫鈉1.67ml），或根據(jù)血?dú)夥治鲋笇?dǎo)堿性藥物應(yīng)用：碳酸氫鈉（mmol）=SBE體重（kg）0.25。堿性藥物的應(yīng)用原則是“寧