項目一：麻醉病人的護理課件

1、1麻醉病人的護理(anesthesia) 外科教研室 麻醉麻醉：暫時性抑制病人的痛覺或痛覺傳導，使其耐受手術(shù)的措施。麻醉的基本任務：確保手術(shù)中病人的安全、無疼痛、肌肉適度松弛和精神安定現(xiàn)代麻醉學包括：臨床麻醉學、重癥監(jiān)測治療、急救復蘇、疼痛治療分類麻醉全身麻醉局部麻醉吸入麻醉靜脈麻醉表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉硬膜外麻醉麻醉前用藥的目的1、減輕病人緊張焦慮的情緒、減少麻醉藥用量2、提高痛閾3、減少呼吸道腺體的分泌4、抑制病人的不良反射麻醉前常用的藥物;1、鎮(zhèn)靜和催眠藥：巴比妥類（苯巴比妥）；地西泮2、鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、杜冷丁、鎮(zhèn)痛新、芬太尼3、抗膽堿藥：阿托品、東莨

2、菪堿4、抗組胺類：異丙嗪等局部麻醉一、概述定義：用局部麻醉藥暫時阻斷身體某一部位神經(jīng)沖動的傳導，產(chǎn)生相應區(qū)域的麻醉作用，稱為局部麻醉。優(yōu)點：病人意識不受影響，全身生理干擾甚微，操作準確，并發(fā)癥較少，簡便易行，費用低廉，適用于較淺表、局限的中、小型手術(shù)。缺點：不適合部位深、范圍大的手術(shù)，特別是腹腔手術(shù)；肌肉松弛效果差；止痛不完善視頻展示局麻藥的毒性反應突出表現(xiàn)在對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)更為敏感。搶救：立即停止用藥，吸入氧氣。輕度毒性反應者可靜注地西泮0.1mg/kg，有預防和控制抽搐的作用。如出現(xiàn)抽搐和驚厥，一般主張靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg低血壓者可使用麻黃堿或間羥胺

3、等維持血壓心率減慢者應用阿托品等對癥治療。2、過敏反應：較為罕見。多發(fā)生于普魯卡因，酰胺類極其罕見。過敏反應是指使用很少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫，甚至危及病人生命。治療：停止使用該藥；保持呼吸道通暢并進行氧治療。補充血容量，緊急時可以使用血管增壓藥，同時使用激素和抗組胺藥。局部麻醉中護士的主要工作任務1、評估評估有無藥物過敏史、手術(shù)史和麻醉史2、疏導患者緊張焦慮情緒3、觀察并及時發(fā)現(xiàn)局部麻醉并發(fā)癥4、協(xié)助醫(yī)師對毒性反應和過敏反應患者實施急救椎管內(nèi)麻醉是將局麻藥注入椎管內(nèi)，暫時阻斷一部分脊神經(jīng)的傳導，使其支配區(qū)無痛感的麻醉方法。分類1、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（

4、腰麻）-半身麻醉2、硬脊膜外腔麻醉（硬膜外麻）-節(jié)段麻醉視頻展示3、適應癥和禁忌癥腰麻的優(yōu)點是止痛完善、肌肉松弛好，操作簡便。一般適用于下腹部和下肢的多種手術(shù)。維持時間約2-3小時。禁忌：年齡過大過小、循環(huán)功能不良、腰穿部位有感染病灶或脊椎畸形、中樞神經(jīng)疾患、對局麻藥過敏者?；颊?，男，40歲，小腿外傷后行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者脛骨有一3cm大小不明腫塊。擬在腰麻下行腫塊切除術(shù)情境1：麻醉開始前，患者極為緊張、恐懼，不能配合麻醉師擺放體位情境二：腰麻手術(shù)后2小時，患者不習慣在床上排尿，要求下床排尿。情境三：術(shù)后8小時，患者自覺有尿，但不能排出情境四：術(shù)后9小時，患者出現(xiàn)頭痛1全身麻醉全身麻醉是

5、指麻醉藥進入血液后，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使全身無痛覺的方法。能滿足全身各部位手術(shù)需要，更舒適、安全。分類吸入麻醉靜脈麻醉1一、吸入麻醉：是將氣體或揮發(fā)性液體麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入而起到全身麻醉作用的方法。優(yōu)點：深度易調(diào)節(jié)、蘇醒較快。缺點：蘇醒早期痛覺明顯；有誘導期興奮；污染空氣。1吸入麻醉方法吸入麻醉的誘導：是麻醉過程中的最初、也是最危險的階段1、開放點滴法2、面罩吸入誘導法吸入麻醉的維持：指經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的麻醉藥，以維持適當?shù)穆樽砩疃?。目前采用的吸入麻醉藥有的麻醉作用弱，有的肌松作用差，有的可引起缺氧危險，故多聯(lián)合應用氣體麻醉藥、氧氣和揮發(fā)性麻醉藥維持麻醉。1常用吸入麻醉藥物1、氧化亞氮

6、（笑氣）：無色、甜味、無刺激性的氣體麻醉藥。缺點：效能弱，不單獨使用；恢復期有發(fā)生彌散性缺氧的可能，故停用后應吸純氧5-10分；可使體內(nèi)封閉腔內(nèi)亞升高，腸梗阻者禁用。50%-70%作為麻醉劑使用；50%有一定鎮(zhèn)痛作用，用于產(chǎn)科或牙科鎮(zhèn)痛。12、氟烷3、恩氟烷4、異氟烷5、七氟烷1靜脈麻醉優(yōu)點：誘導迅速；無誘導期興奮；不污染手術(shù)室；蘇醒期平穩(wěn)。缺點：深度不易調(diào)節(jié)；易產(chǎn)生快速耐藥性；無肌松作用；長時間用藥易蓄積和蘇醒延遲。常用藥物：1、硫賁妥鈉：超短效靜脈麻醉劑。10-20秒呼吸抑制、意識消失；作用時間約4-10分鐘2、氯胺酮：分離性強鎮(zhèn)痛靜脈麻醉劑。1氯胺酮特點是：病人表情淡漠、麻醉不深，甚至保

7、持“清醒”狀態(tài)，但對手術(shù)刺激有深度鎮(zhèn)痛作用。體表鎮(zhèn)痛作用強，麻醉中咽喉反射存在，蘇醒較慢。應用：主要用于體表小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)、換藥、各種檢查的麻醉以及全身麻醉的誘導。特別適合于小兒麻醉。30-60秒起效，維持10-14分鐘。青光眼、顱內(nèi)高壓、癲癇、缺血性心臟病者慎用。1說明：時間：約10分鐘授課方式：講授1任務一：麻醉病人的護理評估患者，女，49歲，擬在全麻下行乳腺癌根治術(shù)麻醉前應重點評估的內(nèi)容1評估情況一：患者口腔內(nèi)有一義齒評估情況二：患者擔心全麻會損害腦子，非常緊張患者拒絕摘除義齒患者拒絕全麻1說明：時間：學生討論10分鐘，成果展示5分鐘，情境表演5分鐘授課方式：分組討論、卡片法、角色扮演

8、法分組方式：撲克牌法1任務二：全身麻醉前準備患者，女，49歲，平時身體健康，詢問無麻醉藥物過敏史，無煙酒等不良嗜好，無手術(shù)麻醉史，擬在全麻下行乳腺癌根治術(shù)麻醉前應重點做好哪些準備工作1情境一：術(shù)前晚你值班時，患者一直在護士站和你聊天，幾次催促也不去睡覺情境二：你在告知患者麻醉前需禁食12h、禁飲4-6h后，患者似乎并不在意。情境三：患者不明白麻醉前用藥的目的，向你詢問。情境四：注射阿托品后，患者向你抱怨口干的厲害1說明：時間：學生討論10分鐘，成果展示5分鐘，情景表演5分鐘授課方式：分組討論、卡片法、情景表演分組方式：撲克牌法1任務三：全身麻醉后并發(fā)癥的觀察和預防患者，女，49歲，平時身體健康

9、，詢問無麻醉藥物過敏史，無煙酒等不良嗜好，無手術(shù)麻醉史，在全麻下行乳腺癌根治術(shù)。拔除氣管插管后轉(zhuǎn)入麻醉復蘇室。1、在病人尚未清醒時，需要如何護理和監(jiān)護？2、病人轉(zhuǎn)回病房的標準1全麻后蘇醒期間的護理：1.安置臥位 安置病人于仰臥位（有特別醫(yī)囑例外），頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢。2.即刻評估 詢問術(shù)中情況；檢查生命體征、切口敷料、引流管；估計可能出現(xiàn)的問題，并做好應急準備。3.連續(xù)觀察 定時檢查生命體征、意識、肢體活動、皮膚粘膜色澤等，以判斷蘇醒的程度，并注意有無出血征象。4.維持呼吸 常規(guī)給氧，及時清除呼吸道分泌物。5.維持循環(huán) 注意保暖，保證輸液通暢，記錄出入量。6.防止意外 適當約束，防止

10、墜床或抓脫敷料和管道。轉(zhuǎn)回病房的標準 意識清醒，定向力恢復，能正確回答問題。呼吸平穩(wěn)，能深呼吸和咳嗽，SaO295%。血壓、脈搏穩(wěn)定已超過30分鐘，心電圖無嚴重心律失常和S-T、T波改變。 1情境一回病房后，患者呼之能應，T37.6C，R22次/分，BP126/89mmHg，SpO299%。半小時后，患者開始呼吸有鼾聲，且呼吸較急促，繼之出現(xiàn)鼻翼扇動和三凹征?；颊甙l(fā)生了什么？請同學上臺對該病人實施護理？1呼吸道梗阻（1）上呼吸道梗阻：原因：舌后墜、口腔分泌物或異物、喉頭水腫等引起主要表現(xiàn)：不完全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難及鼾聲；完全梗阻者則出現(xiàn)鼻翼扇動和三凹征。護理：1）密切觀察；2）處理舌后墜3）清

11、除分泌物和異物4）喉頭水腫者，注射皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素1情境二2小時后病人突然嘔吐大量胃內(nèi)容物，并出現(xiàn)呼吸急促、煩躁不安、口唇輕度發(fā)紺。測P128次/分鐘，R28次/分，BP108/76mmHg，SpO286%。聽診肺部有明顯濕啰音。血氣分析示：PaO268mmHg，PCO243mmHg。11、患者發(fā)生了什么？2、應如何處理？3、如何預防此類事情的發(fā)生？暗示情境：患者術(shù)前在醫(yī)護人員不知道的情況下進食了油條、豆?jié){1全身麻醉并發(fā)癥的觀察、預防和處理1、惡心、嘔吐：處理方法：向病人家屬解釋麻醉、手術(shù)后出現(xiàn)惡心和嘔吐的原因，囑病人放松情緒、深呼吸，以減輕緊張感。對嘔吐頻繁者，除保持胃腸減壓通暢、

12、及時吸除胃內(nèi)潴留物外，必要時按醫(yī)囑予以甲氧氯普胺10mg經(jīng)靜脈或肌內(nèi)注射，多能緩解。12、窒息：預防：（1）完善術(shù)前胃腸道準備；（2）術(shù)后體位；（3）及時清理口腔1（2）下呼吸道梗阻原因：氣管導管扭折、導管斜面過長致其緊貼氣管壁、分泌物或嘔吐物誤吸入后阻塞氣管及支氣管。表現(xiàn)：肺部啰音；呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力增高、缺氧發(fā)紺、心率增快、血壓降低；嚴重者危及生命。護理：1）及時清理呼吸道2）注意觀察呼吸，聽診肺部3）注意避免病人因變換體位而引起氣管導管扭折1說明：時間：40分鐘授課方式：講授、分組討論、情景表演分組方式：撲克牌法1課下完成任務四：麻醉中可能發(fā)生的意外1情境一：手術(shù)過程中，患者

13、突發(fā)血壓下降，BP90/60mmHg情境二：患者，女，49歲，平時身體健康，詢問無麻醉藥物過敏史，無煙酒等不良嗜好，無手術(shù)麻醉史，在全麻下行乳腺癌根治術(shù)。手術(shù)過程中，病人出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、心率130次/分、BP160/110mmHg、SpO284%，PaO275mmHg患者發(fā)生了什么？最可能的原因是什么？如何協(xié)助麻醉師進行處理1知識總結(jié)麻醉前評估：1、健康史和相關因素：（1）特殊嗜好（如煙、酒）和藥物成癮史（2）過去史：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等病史（3）既往手術(shù)、麻醉史（4）用藥史（5）家族史12、身體狀況（1）牙齒（2）全身：意識、精神、生命體征、營養(yǎng)、發(fā)熱、脫水等（

14、3）輔助檢查：臟器功能、凝血機制、貧血、低蛋白血癥等。3、心理和社會支持狀況1麻醉前準備工作1、緩解緊張、焦慮的情緒2、告知和簽署麻醉同意書3、麻醉前用藥4、完善術(shù)前胃腸道準備5、麻醉藥品和急救物品的準備1麻醉后評估內(nèi)容1、術(shù)中情況：麻醉方式、麻醉藥種類和用量；術(shù)中失血量、輸血量和補液量；術(shù)中有無麻醉意外2、術(shù)后情況：（1）生命體征（2）輔助檢查（3）心理和社會狀況1全身麻醉并發(fā)癥一、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、惡心、嘔吐：2、呼吸道梗阻：（1）上呼吸道梗阻：（2）下呼吸道梗阻：3、通氣量不足4、肺部并發(fā)癥（1）墜積性肺炎（2）肺不張1二、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥1、低血壓（1）麻醉過深（2）手術(shù)中失血（3）反射性血壓下降2、心律失常3、心跳驟停與心室纖顫4、高血壓三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1、高熱抽搐2、蘇醒延遲或不醒1麻醉前用藥的目的1、減輕病人緊張焦慮的情緒、減少麻醉藥用量，最大程度的減少麻醉藥的副作用，產(chǎn)生適度的遺忘作用，對病人是一種保護2、提高痛閾，緩解由于麻醉前和手術(shù)前病人的疼痛3、減少呼吸道腺體的分泌，防止誤吸的發(fā)生4、抑制病人的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射麻醉前常用的藥物;1、鎮(zhèn)靜和催眠藥：巴比妥類（苯巴比妥）；地西泮2、鎮(zhèn)痛藥：嗎