十八章內(nèi)分泌11.09課件

1、重癥病人(bngrn)的內(nèi)分泌監(jiān)測(cè)寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)醫(yī)院 曹相原第一頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09目的(md)要求熟悉(shx)垂體危象的定義，熟悉(shx)垂體危象的治療原則熟悉甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)及治療原則熟悉危重病相關(guān)的腎上腺功能不全熟悉危重病相關(guān)的尿崩癥的特點(diǎn)和處理原則掌握重癥患者的血糖調(diào)控第二頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09重癥內(nèi)分泌紊亂的病理(bngl)生理基礎(chǔ)第三頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09重癥領(lǐng)域常見(chn jin)內(nèi)分泌紊亂性疾病 部位 功能（降低或亢進(jìn)）下丘腦/垂體垂體前葉功能危象，尿崩癥甲狀腺甲狀腺危象，粘液水腫性休克，腎上腺腎上腺

2、皮質(zhì)功能不全（危象）胰腺酮癥酸中毒，高滲昏迷，低血糖昏迷，應(yīng)激性高血糖等其他靶腺體或周圍組織嗜鉻細(xì)胞瘤，急性高鈣與低鈣，第四頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09重癥內(nèi)分泌紊亂的病理(bngl)生理神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)交感N與副交感N腎素-血管緊張素/醛固酮胰島素/胰高血糖素內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定內(nèi)分泌反向激素調(diào)節(jié)-代謝影響內(nèi)分泌對(duì)免疫系統(tǒng)影響HPA軸反應(yīng)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)第五頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09下丘腦-垂體(chut)-靶腺體軸（HPA ）調(diào)節(jié)下丘腦甲狀腺腎上腺性腺垂體靶腺體正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制第六頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09內(nèi)分泌紊亂的基礎(chǔ)(jch)病因多發(fā)性

3、內(nèi)分泌腺瘤內(nèi)分泌的腫瘤異位內(nèi)分泌綜合癥激素代謝異常醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂功能亢進(jìn)功能低下 內(nèi)分泌腺體破壞或受抑制 內(nèi)分泌腺激素合成缺陷 內(nèi)分泌腺以外的疾病 激素敏感性缺乏 醫(yī)源性內(nèi)分泌功能失調(diào)第七頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09內(nèi)分泌危象的誘發(fā)(yuf)因素瞬間致顱內(nèi)壓或血管內(nèi)壓力升高（咳嗽、打噴嚏、情緒波動(dòng)、潛水、正壓通氣局部損傷(snshng)出血梗塞炎癥醫(yī)源性（手術(shù)、放療、造影）腫瘤腺體增生外傷精神因素休克寒冷藥物突然停藥（激素）服用干擾內(nèi)分泌代謝或功能的藥物內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)（如TRH試驗(yàn)、GnRH試驗(yàn)、胰島素低血糖試驗(yàn)等)全身性的誘發(fā)因素腺體局部誘發(fā)因素第八頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌1

4、1.09重癥內(nèi)分泌疾病(jbng)的監(jiān)測(cè)原則第九頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09內(nèi)分泌功能的判定與診斷病理定位與定性病因診斷內(nèi)分泌診斷與監(jiān)測(cè)步驟重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)(jin c)原則第十頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)(jin c)原則2.實(shí)驗(yàn)室檢查 代謝紊亂的證據(jù)和狀況血中激素水平激素相關(guān)代謝產(chǎn)物（尿中激素及其代謝產(chǎn)物、血糖、電解質(zhì) 激素調(diào)節(jié)功能(gngnng)測(cè)定（促激素） 動(dòng)態(tài)（儲(chǔ)備）功能測(cè)定興奮試驗(yàn)（適用于功能減退）抑制試驗(yàn)（適用于功能亢進(jìn)）1.典型(dinxng)的臨床癥狀和體征內(nèi)分泌功能的判定與診斷第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11

5、.09重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測(cè)(jin c)原則病理定位與定性影象學(xué)檢查放射性核素檢查超聲檢查細(xì)胞學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查免疫學(xué)檢查染色體檢查靜脈導(dǎo)管檢查病因診斷自身抗體檢測(cè)胰島素抗體(胰島細(xì)胞抗體)白細(xì)胞染色體檢查HLA鑒定第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09例1 垂體危象(wi xin)的監(jiān)測(cè)垂體前葉功能低下腎上腺皮質(zhì)功能低下甲狀腺功能低下抵抗力下降-易感染乏力、進(jìn)食少、易腹瀉電解質(zhì)紊亂糖原合成降低不耐寒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物敏感性排水障礙代謝緩慢誘發(fā)因素低血糖低血壓低血鈉低體溫水中毒高熱休克、昏迷第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09（例1）垂體(chut)危象的監(jiān)測(cè)繼發(fā)垂體病變下丘

6、腦病變: 促垂體前葉釋放激素分泌障礙；下丘腦垂體之間: 分泌途徑故障，原發(fā)垂體病變垂體損害致前葉激素分泌減少；垂體功能低下功能功能功能腺垂體激素FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等可呈不同（單項(xiàng)、或多項(xiàng)）減少，血皮質(zhì)醇24h尿皮質(zhì)類固醇葡萄糖耐量試驗(yàn)。腎上腺激素性腺激素總T3、T4、游離T3、游離T4測(cè)定甲狀腺激素女：雌二醇男：睪酮第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09垂體貯備功能測(cè)定興奮試驗(yàn)：如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來(lái)探測(cè)垂體激素的分泌反應(yīng)。影象學(xué)檢查CTMRI血管造影 幫助原發(fā)病定位、定性和鑒別(jinbi)診斷 （例1 ）垂體(chut)危象的監(jiān)

7、測(cè)第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09（例2）腎上腺皮質(zhì)(pzh)功能不全第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09定義：機(jī)體在各種應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素活性絕對(duì)地或相對(duì)地供給急速不足，機(jī)體表現(xiàn)以循環(huán)衰竭為主要征象的危象狀態(tài)稱“急性腎上腺皮質(zhì)功能減退（不全）”或“腎上腺危象”。重癥病人中，絕對(duì)性（原發(fā)性）腎上腺素分泌不足較為少見(sho jin)（常使腎上腺受到破壞至功能減退約90%以上）。急性(jxng)腎上腺功能不全第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.0976歲，男性(nnxng)，病史：咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，伴氣短，呼吸困難2天，伴意識(shí)障礙4小時(shí)收住院。家屬補(bǔ)

8、充病史，一周前 “感冒”，后痰多，黃膿、食欲差，精神差乏力，臥床也已4-5天。既往高血壓病約10年，最高180/120mmHg。一年前診斷“腔隙性腦梗塞”。就診期間惡性，嘔吐一次。急診室檢查發(fā)現(xiàn)BP70/40mmHg, PaO255mmHg。給予體液復(fù)蘇和多巴胺維持血壓，以及插管，帶呼吸機(jī)轉(zhuǎn)入ICU。查體：一般情況差，指端輕發(fā)紺，四肢末梢發(fā)涼；神智恍惚，煩躁。膚色較黑黝，雙下肢較明顯。T：38； R：36次/min；BP：80/50mmHg（多巴胺10g/min/kg維持下)；HR126次/min，SPO29093%；心肺：左肺底呼吸音低，可聞細(xì)小濕羅音，心臟（-）腹部：腹壁肌張力偏高，但無(wú)壓

9、痛與發(fā)跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)定位體征。例2 Case第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞1.46109/L，分類桿狀23% ，HB 9.7g/dl. 尿常規(guī)(-)生化：Na+129 mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN 45mmol/L,Cr1.7mmol/L, BG 55 mg/dl腦、肺部CT：腦部多發(fā)性腔隙性梗塞； 左下肺實(shí)變浸潤(rùn)病變；血?dú)夥治觯篜H 7.25 , PO269mmHg, PCO2 37mmHg BE-5.8血清(xuqng)皮質(zhì)醇水平：11g/dl，ACTH：略高于正常范圍例2 Case第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09診斷與診斷

10、依據(jù)(yj)肺部感染起病呼吸道T38；R36次/min；左肺底有細(xì)濕羅音白細(xì)胞降低痰培養(yǎng)：腸科桿菌影像學(xué)：左下肺浸潤(rùn)陰影感染性休克神智有障礙（恍惚，煩躁） BP：80/50mmHg，HR126次/min代謝性酸中毒；腎上腺皮質(zhì)功能低下？既往有乏力、體重下降6個(gè)月；皮膚黑黝；休克（頑固性低血壓）生化：低鈉、低血糖特殊檢查：血清皮質(zhì)醇水平：11g/dl例2 Case能否(nn fu)明確診斷？方法(fngf)？第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09需進(jìn)一步檢查：繼發(fā)性？原發(fā)性？ 增加ACTH刺激試驗(yàn)?zāi)I上腺超聲或影像學(xué)（CT）檢查結(jié)果：ACTH刺激后血清皮質(zhì)醇水平(shupng)：9g/dl

11、超聲發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)腎上腺形態(tài)基本正常。最后確診：腎上腺皮質(zhì)功能不全，不除外原發(fā)性例2 Case第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09與重癥有關(guān)(yugun)的腎上腺功能不全原發(fā)性腎上腺功能不全1糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象3 繼發(fā)性（相對(duì)性）腎上腺皮質(zhì)功能不全2第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09相對(duì)性的腎上腺素不足(relative adrenal insufficiency，RAI)非常普遍，危重病人中的發(fā)生率估計(jì)在0.1-30%，隨年齡、病種、危重病程度而變化；膿毒癥休克+腎上腺功能減退，發(fā)病率和病死率顯著增加（25-40% ），死亡率高于50%55歲以上的術(shù)后患者中約32.7%

12、；兒童(r tng)感染性休克中RAI的發(fā)生率達(dá)23%-52%給腎上腺切除術(shù)動(dòng)物類固醇治療可改善存活率給予擬診病人激素治療，能夠從治療中獲取收益（相對(duì)性）急性(jxng)腎上腺功能不全第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09RAI的發(fā)病(f bng)機(jī)理 HPA軸調(diào)節(jié)(tioji)受抑制LPS直接(zhji)影響皮質(zhì)醇作用循環(huán)中大量細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)作用IL-1,IL-6腎上腺組織缺血、缺氧灌注損傷腎上腺皮質(zhì)醇儲(chǔ)備、分泌不足，代謝障礙第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象（感染(gnrn)）機(jī)理GCS拮抗物增多(zn du)受體對(duì)配體的親和力下降GCS向炎癥

13、部位轉(zhuǎn)運(yùn)障礙；炎癥部位代謝障礙；受體前水平受體數(shù)減少受體功能障礙受體基因變異受體的副作用受體水平其他(qt)第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09重癥糖皮質(zhì)激素代謝障礙(zhng i)發(fā)生機(jī)制炎癥-腎上腺功能抑制腎上腺缺血灌注損傷機(jī)體ACTH濃度偏低其他相對(duì)性腎上腺功能不全糖皮質(zhì)激素相對(duì)不足循環(huán)衰竭、休克糖皮質(zhì)激素抵抗 受體親和力下降炎癥部位GCS轉(zhuǎn)運(yùn)障礙GCS濃度調(diào)節(jié)障礙第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09原發(fā)性繼發(fā)性病因自身免疫性疾病、TB、炎癥、腫瘤 繼發(fā)下丘腦、垂體病變，或腎上腺功能受抑制（sepsis)腎上腺結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)受到破壞結(jié)構(gòu)完整激素異常腎上腺素、醛固酮可分別

14、或同時(shí)絕對(duì)缺乏，可伴性激素腎上腺素分泌相對(duì)醛固酮和性激素正常促激素ACTH ACTH正?；虻脱獕河锌捎醒狵+高血鉀正常或低血鉀血Na+低血鈉低血鈉代酸可有合并休克病人其他毛發(fā)異常、直立性低血壓正常急性腎上腺功能不全病因與臨床(ln chun)癥狀第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09血清皮質(zhì)醇測(cè)定：正常范圍在5-24g/dl （隨機(jī)）結(jié)果判定：非應(yīng)激狀態(tài)下基礎(chǔ)皮質(zhì)醇3ug/dl；應(yīng)激狀態(tài)下，隨機(jī)血清皮質(zhì)醇25ug/dl，ACTH興奮試驗(yàn)： 普通劑量(又稱高劑量，HD-ACTH)興奮試驗(yàn)， 靜脈給予促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）250g，分別(fnbi)抽取注射前，注射后30min，60

15、min的血皮質(zhì)醇。低劑量興奮試驗(yàn)（LD-ACTH）， ACTH 250g 稀釋到250 ml鹽水內(nèi)，抽取1g/ml靜脈注射。同樣測(cè)定試驗(yàn)前、30和60 min血漿皮質(zhì)醇。重癥腎上腺功能(gngnng)不全試驗(yàn)第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09危重病人（存在腎上腺危象特征者）皮質(zhì)激素替代治療增加ACTH刺激試驗(yàn)9g/dl9g/dl低腎上腺皮質(zhì)功能除外循環(huán)與呼吸不能緩解者隨機(jī)皮質(zhì)醇測(cè)定15g/dl1524g/dl24g/dl重癥腎上腺功能(gngnng)不全的診斷與處理流程第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09提高重癥內(nèi)分泌紊亂的臨床診斷(zhndun)意識(shí)下列情況應(yīng)警惕腎

16、上腺功能不全：既往有糖皮質(zhì)激素治療史，或有類似“庫(kù)興”特征者；低血壓伴有慢性消瘦和軟弱者；有無(wú)法解釋的低血壓或容量消耗伴發(fā)熱、脫水、疲乏無(wú)力、關(guān)節(jié)痛、眩暈等。（*出現(xiàn)在有結(jié)核、腫瘤、AIDS、多種內(nèi)分泌缺陷疾病、白癜風(fēng)，及可能引起腎上腺皮質(zhì)功能不全藥物使用者）；不能常規(guī)(chnggu)解釋的電解質(zhì)紊亂；低血壓伴有低血糖、嗜酸細(xì)胞增多、皮膚色素沉著、毛發(fā)稀疏與異常分布者；已處于休克，經(jīng)積極體液復(fù)蘇和血管活性藥物抗休克，療效反應(yīng)較差者應(yīng)考慮除外本病可能。第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09重癥病人(bngrn)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09腎上腺皮質(zhì)激素

17、分泌(fnm)與調(diào)控網(wǎng)狀帶性激素球狀帶鹽皮質(zhì)素束狀帶糖皮質(zhì)素球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶醛固酮、去氧皮質(zhì)酮：主要影響水鹽代謝，增加腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉離子的再吸收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀），較少用，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（艾迪生?。浠傻乃伞⒖傻乃桑褐饕绊懱恰⒅?、蛋白質(zhì)代謝，藥理劑量時(shí)作用廣泛去氫異雄酮、雌二醇：通常不包括在皮質(zhì)醇激素內(nèi)第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09人體激素分類(fn li)與類型肽類激素(j s)甲狀旁腺素胰島素降鈣素氨基酸類激素甲狀腺素（T4）三碘甲腺原氨酸（T3）胺類激素腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺類固醇激素糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素雄性激素1，25-二羥D3

18、第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09不同(b tn)類型激素的作用方式激素的作用方式胞膜受體：（肽類、生物胺及前列腺素等）通過(guò)與胞膜受體結(jié)合，通過(guò)激活受體產(chǎn)生第二信使在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行信號(hào)放大傳導(dǎo)、促進(jìn)蛋白合成，引發(fā)或表達(dá)細(xì)胞產(chǎn)生生理效應(yīng)及生物活性。胞內(nèi)受體：（類固醇、氨基酸類激素類）通過(guò)是進(jìn)入細(xì)胞，與細(xì)胞漿內(nèi)的受體結(jié)合，形成激素受體復(fù)合物，進(jìn)入細(xì)胞核；或者是激素直接進(jìn)入細(xì)胞核與核內(nèi)的受體形成激素受體復(fù)合物，啟動(dòng)DNA ，促轉(zhuǎn)錄(zhun l)mRNA,翻譯出活性蛋白質(zhì)，發(fā)揮生理效應(yīng)。第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09血循環(huán)中激素存在形式結(jié)合型游離型游離型激素可進(jìn)入細(xì)胞(x

19、bo)內(nèi)發(fā)揮其生物作用并參與激素合成的反饋調(diào)節(jié) 激素濃度和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合量、親和性均可影響其結(jié)合型和游離型激素的比值。激素降解與轉(zhuǎn)換激素通過(guò)血液、淋巴液和細(xì)胞外液轉(zhuǎn)運(yùn)到靶細(xì)胞發(fā)揮作用，經(jīng)肝腎和靶細(xì)胞降解而滅活。不同類型激素的作用(zuyng)方式第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09糖皮質(zhì)醇的藥理作用及副作用抗炎作用增強(qiáng)糖異生作用抗休克作用免疫抑制抗毒素誘發(fā)和加重感染退熱作用副 作 用影響傷口愈合胃腸道出血抗休克機(jī)制： 與抗炎、抑制免疫有關(guān)。 減少心肌抑制因子形成。 擴(kuò)張痙攣血管和增強(qiáng)心肌收縮。 抗毒：提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素耐受力。 抑制體溫中樞、有退熱作用。免疫抑制作用在免疫反應(yīng)各階段。

20、抑制抗原吞噬和處理； 影響淋巴細(xì)胞； 干擾補(bǔ)體參與免疫反應(yīng)； 抑制免疫性炎癥反應(yīng)?？寡鬃饔锰攸c(diǎn)： 作用強(qiáng)大：減輕、改善早期（或急性）炎癥癥狀；防止晚期（或慢性）炎癥后遺癥。 無(wú)特異性：抗各種炎癥。 可局部應(yīng)用。促進(jìn)蛋白質(zhì)分解第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09糖皮質(zhì)激素類作用(zuyng)特點(diǎn)類別藥 物等效劑量(mg)抗炎作用水鹽代謝糖代謝半衰期（min）半效期（h）短效氫化可的松可的松20251.00.81.00.81.00.89090812812中效潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍曲安西龍(去炎松)55443.54.05.05.00.60.60.503.54.05.05.02002002

21、002001236123612361236長(zhǎng)效地塞米松倍他米松0.750.603025350030303530030036543654外用氟氫可的松氟輕松1240 125 第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09重癥糖皮質(zhì)激素用法(yn f)與療程替代治療（皮質(zhì)(pzh)功、垂體前葉功能，及腎上腺切除術(shù)后）沖擊療法（嚴(yán)重(ynzhng)感染、各種休克、危重癥搶救等）長(zhǎng)期治療（腎病綜合征、頑固哮喘等、結(jié)締組織疾病等）第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09重癥病人(bngrn)的糖皮質(zhì)激素劑量問題2008年嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南建議： 結(jié)果成人感染性休克：氫化可的松僅用于血

22、壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（C）結(jié)果如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）結(jié)果當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，停用糖皮質(zhì)激素治療（2D） 結(jié)果對(duì)嚴(yán)重感染性休克者，每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量（1A）結(jié)果對(duì)無(wú)休克的全身性感染者，不推薦應(yīng)用激素；但對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用激素或有內(nèi)分泌疾病者，可繼續(xù)應(yīng)用維持量或沖擊量，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證（1D）結(jié)果如果無(wú)氫化可的松，且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性，加每日口服氟可的松（50g）如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C） 第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09重癥病人的血糖控

23、制(kngzh)與監(jiān)測(cè)第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09與重癥有關(guān)(yugun)的高血糖：應(yīng)激性高血糖（SHG）占總出院病人(bngrn)的9.5；ICU 約為80-90； 糖尿病加重酮癥酸中毒高滲性非酮癥原發(fā)或繼發(fā)內(nèi)分泌性疾病醫(yī)源性高血糖（98.7% of 1548 patients BS 110 mg/dl (Van den Berghe study, 2001)第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09SHG細(xì)胞因子釋放(shfng)TNF-、IL-1、IL6胰島素抵抗(dkng)反向調(diào)節(jié)(tioji)激素糖皮激素胰高糖素兒茶酚胺生長(zhǎng)激素Sepsis/ 創(chuàng)傷/休克/手術(shù)

24、SHG病因與發(fā)病機(jī)制第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09SHG的病理生理(shngl)效應(yīng)高血糖糖代謝紊亂脂代謝紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂高分解代謝臨床病理生理改變電解質(zhì)穩(wěn)亂高滲細(xì)胞脫水高滲昏迷酮癥酸中毒免疫力心梗發(fā)生與病死率腦血管缺血腎功能障礙發(fā)生率顱腦術(shù)后再出血傷口愈合不良營(yíng)養(yǎng)不良感染率組織肌群減少并發(fā)癥與病死率負(fù)氮平衡第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09重癥血糖(xutng)控制研究進(jìn)展與問題合理的目標(biāo)血糖水平？可信的結(jié)果?低血糖的帶來(lái)的死亡率增加。近期問題嚴(yán)格控制血糖可改善危重與?？莆Ｖ夭∪说念A(yù)后，降低多種疾病并發(fā)癥發(fā)生率，減少相關(guān)危重病支持手段（MV/輸血/透析等），減少

25、住院或ICU留滯時(shí)間，并降低醫(yī)療費(fèi)用等。前期研究治療策略嚴(yán)格血糖控制（Trict glucose control，TGC)強(qiáng)化胰島素治療 (Intensive insulin therapy，IIT)胰島素輸注方案 (insulin infusion Protocol，IIP）第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09血糖(xutng)控制方法積極解除應(yīng)激因素: 合理(hl)輸注葡萄糖: 葡萄糖的濃度：正確的熱氮比和營(yíng)養(yǎng)配給輸注速度：血糖開始輸入速度大致控制在2mg(kgmin)，直到4mg（kgmin)胰島素應(yīng)用:第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09重癥病人的血糖(xutn

26、g)控制與監(jiān)測(cè)方法四步法方法：目的第一步1.收集血糖資料入ICU后，護(hù)士監(jiān)測(cè)血糖。確診第二步2.設(shè)定血糖控制目標(biāo)mg/dl (mmol/l)目標(biāo)值：150-SCCS,180-Nice suger如果未達(dá)標(biāo)，進(jìn)入下一步。目標(biāo)第三步3A.確定初始胰島素用量（率）護(hù)士依據(jù)血糖結(jié)果，參考胰島素“執(zhí)行方案”，來(lái)選擇需要的初始胰島素劑量。確定起始劑量3B.確定重新調(diào)整胰島素輸注率護(hù)士參考胰島素“方案”，依據(jù)血糖結(jié)果改變胰島素輸注率。第四步4.重新評(píng)價(jià)/調(diào)整時(shí)間表監(jiān)測(cè)血糖調(diào)整第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09血糖控制(kngzh)方法血糖mg/dl餐時(shí)靜脈胰島素（一個(gè)周期）單位起始Insul：

27、單位/h非胰島素依賴性糖尿病或非糖尿病患者術(shù)前起始Isul：?jiǎn)挝?h胰島素依賴性糖尿病患者術(shù)前80-12000.51121-180012181-240423.5241-30083.55301-3601256.5360166.58Portland Protocol,（2005）胰島素初始劑量(jling)及方案(參考方案）第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09血糖變化胰島素輸注調(diào)節(jié)原則降低25 mg/dl，100 mg/dl，不變25 mg/dl，或比前一次更高，提高0.52U/h連續(xù)兩次100 mg/dl，或快速接近目標(biāo)血糖胰島素輸注應(yīng)當(dāng)降低一半連續(xù)三次中有兩次呈趨勢(shì)，胰島素應(yīng)降低0.5 或1U/h80 mg/dl，暫停60 mg/dl，靜脈輸注葡萄糖一旦血糖再次升高大于150 mg/dl時(shí)重新開始輸注，其用量是先前的半量目標(biāo)血糖維持0.10.5U/h血糖控制方法 胰島素劑量(jling)調(diào)整原則（參考1）第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。十八章-內(nèi)分泌11.09Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS, Halickman JI, Lee M, Bailey VA, Lee SL, Dziura JD, Inzucchi SE.Implemen