十七產(chǎn)后出血課件

1、 產(chǎn) 后 出 血Postpartum Hemorrhage(PPH)新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三(d sn)臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科李玉潔第一頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血一、定義(dngy)（definition）PPH：胎兒娩出后24小時(xiosh)內(nèi)陰道流 血量500ml晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時到產(chǎn)后 6周內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血第二頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 二、 概述(i sh)PPH是分娩期的嚴重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國家大約有28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說，每年有12.5萬名產(chǎn)婦因此(ync)而死亡據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組報道，產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為

2、34.1/10萬，占我國目前孕產(chǎn)婦死亡的首位第三頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 三、病因(bngyn)（ etiology ）子宮收縮乏力： 約占80%胎盤因素：占產(chǎn)后出血致死病例的 1/31/2，包括胎盤滯留、粘連、 植入、殘留(cnli)軟產(chǎn)道損傷：如宮頸3、9點處； 陰道5、7點處常見凝血機制障礙：見于DIC、血液病等第四頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 剖宮產(chǎn)術中大出血 宮縮乏力 前置(qin zh)胎盤 胎盤植入 胎盤早剝 切口撕裂 DIC第五頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血1、子宮(zgng)收縮乏力全身(qun shn)因素：精神緊張，體質(zhì)弱或合并全身(qun shn)性疾病產(chǎn)

3、科因素：產(chǎn)程長，前置胎盤、胎盤早剝，妊娠期高血壓疾病、感染子宮因素：子宮肌纖維過度伸展，子宮肌壁損傷，子宮病變藥物因素：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑過多應用第六頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血2、胎盤(tipn)因素胎盤滯留胎盤粘連(zhnlin)或胎盤植入胎盤部分殘留第七頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血3、軟產(chǎn)道(chndo)裂傷常見陰道助產(chǎn)、巨大兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織(zzh)彈性差二產(chǎn)力過強第八頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血4、凝血功能障礙原發(fā)和繼發(fā)都可以引起產(chǎn)后出血(ch xi)產(chǎn)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥第九頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血四、臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)(Clinical man

4、ifestation and Diagnosis)準確(zhnqu)評估產(chǎn)后出血診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷第十頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血（一）產(chǎn)后(chn hu)出血量的測量方法目測(m c)法容積法面積法稱重法第十一頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 測 量 方 法 目測法：實際出血量目測量(cling)2 面積法：10cm210ml出血量 稱重法： （應用后重-應用前重）1.05= 出血的毫升數(shù) 第十二頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 （二）診斷(zhndun)步驟胎盤娩出(minch)前出血胎盤娩出后出血第十三頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 1.胎盤(tipn)娩出前出血 胎兒娩出后立

5、即(lj)出血血鮮紅軟產(chǎn)道 裂傷 胎兒娩出后稍遲出血血暗紅、間歇排出胎盤部分剝離應采用宮縮劑，促進胎盤剝離排出；如出血200ml應手法剝離胎盤第十四頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 2.胎盤娩出(minch)后出血 檢查有無胎盤殘留或副胎盤 檢查子宮收縮情況(qngkung) 注意有無軟產(chǎn)道損傷 了解有無凝血功能障礙第十五頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血副 胎 盤手取胎盤(tipn)第十六頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 （三）臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)子宮收縮乏力 癥狀：間歇性陰道流血 體征：面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降， 宮底高，輪廓(lnku)不清 診斷：癥狀，體征，收集陰道出血第十

6、七頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 胎盤因素(yn s)： 癥狀：胎盤娩出前陰道多量流 血，多伴有宮縮乏力。 診斷：檢查娩出的胎盤胎膜。（三）臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)第十八頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血軟產(chǎn)道(chndo)裂傷 癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色(xus)鮮紅能自凝 診斷：檢查軟產(chǎn)道，會陰裂傷分四度： 度：指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂 度：裂傷已達會陰肌層，累及陰道后 壁黏膜 度：肛門外括約肌已斷裂。度：陰道 直腸隔及部分直腸前壁、粘膜有裂傷。第十九頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血（三）臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)凝血功能障礙 癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向， 表

7、現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見 子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。 血不凝不易止血。 診斷(zhndun)：病史，實驗室檢查第二十頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血五、預測(yc)（prognosticate）病史： 多次流產(chǎn)、前置胎盤、血液病、妊娠期高血壓疾病等查體： 子宮(zgng)底過高、子宮(zgng)張力過大輔助檢查： 血小板少，血清一氧化氮（NO）、 一氧化氮合酶（NOS）增高產(chǎn)程情況： 產(chǎn)程延長、手術助產(chǎn)第二十一頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 六、預防(yfng)（prevention） 產(chǎn)前預防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不宜妊娠者及早終止妊娠 積極治療妊娠合并癥 產(chǎn)時預防：

8、第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況 第二產(chǎn)程正確掌握側切適應癥及手 術時機，避免軟產(chǎn)道裂傷 正確處理第三產(chǎn)程，準確測量(cling)產(chǎn)后 出血量，應用宮縮劑、按摩乳頭 產(chǎn)后預防： 檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道 嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰 道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2小時第二十二頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 常用(chn yn)的預防方法不同(b tn)途徑給縮宮素（Oxytocin)前列腺素（Prostaglandin)的應用早吸吮和乳頭刺激第二十三頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血1.不同(b tn)途徑給縮宮素（Oxytocin)肌注Oxytocin ：當胎兒前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦臀部肌注Oxy

9、tocin 10U20U。靜脈推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎兒娩出后靜推。靜滴Oxytocin：在胎兒前肩娩出后將10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中靜滴。臍靜脈注射(jn mi zh sh)Oxytocin：當胎兒娩出斷臍后，用Oxytocin 10 U加入生理鹽水1020ml中，向臍靜脈推注。宮體注射Oxytocin：在胎兒娩出后，立即經(jīng)腹壁向子宮體部注射Oxytocin10U。第二十四頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血2.前列腺素（Prostaglandin)的應用(yngyng) PG系子宮興奮劑，能選擇性地直接興奮子宮平滑肌，增強子宮收縮力

10、及收縮頻率，迅速引起子宮強直性收縮，壓迫子宮肌層血管而止血。 PGE：可以(ky)使子宮平滑肌收縮，卻能使心血管平滑肌舒張。 PGF：除使子宮平滑肌收縮外，還可使呼吸道、心血管等平滑肌收縮。第二十五頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血PGE的應用(yngyng) 米索前列醇（Misoprostol）： 是PGE1的類似物，用400600g在胎兒娩出后立即口服(kuf)。 前列腺磺酮（Sulprostone）： 是人工合成的PGE2，用500g在胎兒娩出后肌注。 PGE2陰道栓劑第二十六頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 七、處理(chl)（ management ） 治療原則(yunz)： 1.補充

11、血容量及糾正休克 2.制止出血 3.預防感染 治療方法：第二十七頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血（一）補充血容量(rngling)及糾正休克 保持靜脈通路(tngl) 補充新鮮血 補充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐 根據(jù)中心靜脈壓進行補液 應用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺 糾正酸中毒第二十八頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 （二）制止(zhzh)出血方法 針對(zhndu)出血原因：1.子宮收縮乏力： 2.胎盤因素： 3.軟產(chǎn)道損傷： 4.凝血機制障礙： 剖宮產(chǎn)術中大出血：第二十九頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 1.子宮收縮(shu su)乏力 手法按摩子宮 應用宮縮劑 宮腔填塞(tin si

12、)紗布 血管結扎術 纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠） 介入栓塞 子宮切除第三十頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血（1）手法按摩(nm)子宮第三十一頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 （2）宮縮劑不同(b tn)途徑給縮宮素（Oxytocin)：iv、 ivdrop 、宮體im前列腺素的應用：肛塞、陰道、口服米索前列醇第三十二頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 宮腔紗布(shb)填塞術（3）第三十三頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 （4）血管(xugun)結扎術 子宮(zgng)動脈結扎術 子宮動脈上行支結扎術 子宮卵巢動脈吻合支結扎術 髂內(nèi)動脈結扎術第三十四頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 盆腔(pnq

13、ing)血管結扎術 第三十五頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 子宮動脈(dngmi)上行支縫扎術 第三十六頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 髂內(nèi)動脈(dngmi)結扎術第三十七頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血（5）選擇性血管造影(zoyng)栓塞術 選擇性血管造影栓塞術為介入治療的高新技術，代替了傳統(tǒng)的開腹手術（髂內(nèi)動脈結扎術和子宮切除術），可以避免開腹手術創(chuàng)傷 保留再生育能力的喪失，保留了生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能， 還能減少孕產(chǎn)婦由于輸血所造成的經(jīng)濟負擔，同時還具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效(o xio)和并發(fā)癥少等優(yōu)點是近年來治療產(chǎn) 后大出血的一種較為理想的新方法。第三十八頁，共四十六頁。十

14、七。-產(chǎn)后出血 （6）子宮(zgng)切除 子宮(zgng)次全切除 子宮全切除子宮(zgng)次切子宮全切第三十九頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 2.胎盤(tipn)因素 若胎盤已剝離未排出，應導尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。 胎盤剝離不全或粘連應人工徒手剝離胎盤 胎盤胎膜(ti m)殘留，清宮 胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤 胎盤植入，切除子宮第四十頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 3.軟產(chǎn)道(chndo)損傷及時、準確(zhnqu)地修補、縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會陰裂傷第四十一頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 4.凝血機制(jzh)障礙 妊娠早期： 人工流產(chǎn) 妊娠中、晚期： 積極治療

15、祛除病因 分娩期：1.針對病因治療：成分輸血 2.補充凝血因子：輸新鮮血 凝血酶原復合物 纖維蛋白原 3.積極止血(zh xu)：宮縮劑 介入 子宮切除 第四十二頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 5.剖宮產(chǎn)術中大出血的處理(chl)按摩子宮(zgng)宮縮劑子宮局部縫扎止血宮腔填塞紗布血管結扎子宮切除第四十三頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 6.晚期(wnq)產(chǎn)后出血的處理胎盤胎膜殘留：大量出血時馬上刮宮；術 中術后抗炎縮宮；血量不大時可先抗炎 再清宮。胎盤附著部位復舊不全：縮宮抗炎輔以中 藥剖宮產(chǎn)切口(qi ku)裂開：先保守（宮縮劑、抗素） 血量大應及時介入治療或子宮切除。第四十四頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)后出血 （三）預防(yfng)感染原因：產(chǎn)后出血患者機體抗力低下， 易合并感染方法(fngf)：應用廣譜抗生素第四十五頁，共四十六頁。十七。-產(chǎn)