腦梗塞病人的護(hù)理要點(diǎn)及培訓(xùn)要點(diǎn)

1、文檔編碼 : CJ2Y8B10S7O7 HE7C5V3Q9F3 ZS9Z10M1F1N4腦梗塞病人的護(hù)理要點(diǎn)及培訓(xùn)要點(diǎn)概念：腦梗塞指腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化而言；臨床常見的主要有腦血栓形成、腦栓塞等；常見護(hù)理要點(diǎn)及培訓(xùn)重點(diǎn)包括：一、生活自理缺陷 相關(guān)因素 偏癱； 意識障礙；體力不支,虛 弱； 認(rèn)知障礙； 主要表現(xiàn) 不能進(jìn)行日常生活活動,如進(jìn)食、穿衣、修飾、沐浴、入廁和下床等；依靠心理增強(qiáng)；視力障礙,感知障礙； 護(hù)理目標(biāo) 病人臥床期間感到清潔舒適, 生活需要得到中意；病人能進(jìn)行自理活動,如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等；病人復(fù)原到 原先的日常生活自理水平； 護(hù)理措施 幫忙病人完成

2、自理活動, 鼓 勵病人尋求幫忙；將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方,以方 便病人隨時取用； 信號燈放在病人手邊, 聽到鈴聲馬上予以答復(fù)；恢復(fù)期鼓勵病人獨(dú)立完成生活自理活動,以增進(jìn)病人自我照管的才能和信心,以適應(yīng)回來家庭和社會的需要,提高生存質(zhì)量；臥床期間幫忙病人完成生活護(hù)理：穿衣/ 修飾自理缺陷： 指導(dǎo)病人穿衣時先穿患側(cè),后穿健側(cè),脫衣時先脫健側(cè),后脫患側(cè)；鼓勵病人穿較寬松松軟的衣服,使穿脫便利和穿著舒適；穿不用系帶的鞋；給病人換 衣褲時,留意用屏風(fēng)遮擋,并可適當(dāng)搖高床頭,需要時幫助病人； 衛(wèi)生 / 沐浴自理缺陷：幫忙病人完成晨、晚間護(hù)理,幫忙病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲；洗澡時

3、需有家屬或陪護(hù)人員在場,賜予適當(dāng)?shù)膸兔?；必要時賜予床上擦 浴,關(guān)好門窗,調(diào)劑室溫；出汗多時,準(zhǔn)時擦洗,更換干凈衣褲；入廁自理缺陷：入廁時需有人陪護(hù),賜予必要的幫忙；手紙放在病人伸手可及之處,必 要時幫忙病人穿脫衣服；入廁時留意安全,防止跌倒；鼓勵病人盡可能養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣,保持大便通暢；必要時賜予便器,幫忙其在床上排便；進(jìn)食自理缺陷：保持進(jìn)行食場所安靜、清潔, 進(jìn)食時防止更換床單、清掃床單等護(hù)理活動；給病人充分的進(jìn)食時間,進(jìn)食速度宜慢；有吞咽困難的病人,宜進(jìn)半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食；對不能由口進(jìn)食的病人必要時賜予鼻飼流質(zhì),并每天口腔護(hù)理 2 次；盡可能鼓勵病人用健側(cè)手進(jìn)食； 重點(diǎn)評判 病人生活需

4、要是否得到中意, 床單位是否清潔、舒適； 病 人自理才能是否得到提高,能進(jìn)行哪些自理活動；病人能否完全恢復(fù)日常生活自理才能；二、清理呼吸道無效 相關(guān)因素 1 肺部感染； 2 分泌物過多；3咳嗽無力或疲乏；意識障礙,認(rèn)知障礙； 主要表現(xiàn) 呼吸音粗,呼吸淺而快,伴有鼻翼煽動、三凹征；呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰； 咳嗽無力,不能有效地咳出痰液；因呼吸困難,使用幫忙呼吸機(jī)； 動脈血?dú)夥治鲅醴謮航档? 二氧化碳分壓上升； 護(hù)理目標(biāo) 病 人呼吸道通暢, 表現(xiàn)為呼吸音清晰, 呼吸正常并經(jīng)治療后能有效地咳 出痰液； 護(hù)理措施 保持室內(nèi)空氣新穎,每天通風(fēng) 2 次,每次 1530 分鐘,并留意保暖；保持室溫在 1

5、8 22,濕度 50%70%；假如病人有痰鳴音,鼓勵病人咳嗽,指導(dǎo)病人有效排痰的方法,必要時賜予負(fù)壓抽吸痰液；指導(dǎo)病人進(jìn)行體位引流,排痰前可幫忙病人翻身、拍背,拍背時要由下向上,由外向內(nèi)；遵醫(yī)囑使用抗生素,留意觀看藥物療效和藥物副作用；吸氧,達(dá)到稀釋痰液和消炎的目的；遵醫(yī)囑賜予床旁霧化吸入和濕化 在病人心臟能耐受的范疇內(nèi)鼓勵其多飲水； 重點(diǎn)評判 聽診肺部呼吸音是否正常；呼吸道是否通暢； 有無咳嗽,能否有效地咳出痰液；改善；呼吸困難的狀況是否得到三、肢體活動障礙 相關(guān)因素 偏癱； 意識障礙；神經(jīng)肌肉障礙； 主要表現(xiàn) 病人偏癱,一側(cè)肢體運(yùn)動功能丟失；病人偏癱,肢體不能進(jìn)行日常生活活動,如行走、穿衣

6、、進(jìn)餐、洗臉、梳頭等； 護(hù)理目標(biāo) 病人臥床期間生活需要得到中意；病人在幫忙下可以進(jìn)行活動,如扶行、穿衣等；病人達(dá)到正確的自理水平程度,如進(jìn)餐、洗臉、梳頭等； 護(hù)理措施 精確評估病人患肢的活動才能,與病人共同制定護(hù)理方案；將患肢置于功能位,防止足下垂、爪形手等后遺癥； 鼓勵病人積極錘煉患肢, 對于所取得的成果賜予確定和夸獎；及時幫忙和督促病人進(jìn)行功能錘煉,依據(jù)病情在床上被動運(yùn)動床上主動活動床邊活動下床活動的次序進(jìn)行,做到強(qiáng)度適中,循序 漸進(jìn),持之以恒；被動運(yùn)動的幅度由小到大,由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行；活動時需有人陪護(hù),防止受傷；教會病人家屬及陪人進(jìn)行錘煉的方法；協(xié)作針灸、理療

7、等,促進(jìn)肢體功能復(fù)原； 鼓勵患者進(jìn)行生活自理活動, 以適應(yīng)回來家庭和社會的需要； 重點(diǎn)評判 病人進(jìn)行日常生活活動的才能是否提高；病人肢體功能是否復(fù)原,能否自行進(jìn)餐、洗臉、穿衣等,及是否需要他人幫忙；四、活動無耐力 相關(guān)因素 臥床時間過長；身體虛弱；癱瘓肢體的肌肉發(fā)生廢用性萎縮；休息、睡眠時間不足；缺乏動力,精神抑郁； 主要表現(xiàn) 活動耐力水平下降,不能完成日?；顒?；完成日?；顒訒r病人感到氣促、 胸悶、出汗、虛弱和疲乏, 并伴有心率增快、血壓上升； 依靠心理加重, 對下床活動有懼怕心情； 護(hù)理目標(biāo) 能完成日?；顒?；逐步增加活動量時身體無不適感；病人能表達(dá)活動季節(jié)省體力的方法； 護(hù)理措施 評估和記錄

8、病人對活動量的耐受水平； 監(jiān)測生命體征的變化,病人錘煉時如顯現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀,應(yīng)適當(dāng)限制活動量； 指導(dǎo)病人使用幫忙設(shè)施,如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫忙完成自理活動；鼓勵病人獨(dú)立完成自理活動,增加病人的自我價值觀；與病人和家屬共同制定護(hù)理方案,加強(qiáng)患肢康復(fù)錘煉,逐步增加活動量,以達(dá)到增加其耐受 水平的目的； 病人活動時,賜予必要的幫忙；合理調(diào)劑飲食結(jié)構(gòu),增加食物中蛋白質(zhì)的含量； 重點(diǎn)評判 病人的活動耐力是否較前有所增加；是否能獨(dú)立完成自理活動；五、語言溝通障礙 相關(guān)因素 失語癥； 意識轉(zhuǎn)變；文化差異,如說不同種語言,使用方言；氣管切開術(shù)； 主要表現(xiàn) 不能自主說話；昏迷；命名性失語

9、、失寫癥,失讀癥；語言表達(dá)力差,如語言欠流利； 氣管切開或插管及方言等阻礙語言溝通；呼吸困難造成說話困難； 護(hù)理目標(biāo) 病人能與工作人員進(jìn)行有效的溝通；病人能實(shí)行各種溝通方式表達(dá)自己的需要； 護(hù)理措施 鼓勵病人大聲說話,病人進(jìn)行嘗試和獵取成功時賜予夸獎；留意觀看病人非語言的溝通信息,愛惜關(guān)懷病人,防止挫傷病人自尊心的言行；指導(dǎo)病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式,以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的；對病人進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練,利用圖片、字畫,以及兒童讀物等,從簡潔開頭,依據(jù)字詞語段的次序,循序漸進(jìn),教病人學(xué)說話,表達(dá)自己的需要；多與病人溝通,鼓勵病人多參與家屬及伴侶之間的交談, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；

10、重點(diǎn)評判 病人的溝通能力有無改善,是否能有效表達(dá)自己的需要；談；病人是否能主動與人交六、焦慮 相關(guān)因素 健康狀況的轉(zhuǎn)變在心理上造成威逼感；環(huán)境轉(zhuǎn)變；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的壓力； 主要表現(xiàn) 病人自訴焦慮、煩躁不安； 病人對自己疾病的預(yù)后表示擔(dān)憂；常伴心神擔(dān)憂, 多慮、失眠；病人為醫(yī)療費(fèi)所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重而著急； 護(hù)理目標(biāo) 病人能采取應(yīng)對焦慮的有效措施；焦慮程度減輕或消逝； 護(hù)理措施 熟識到病人的焦慮,承認(rèn)病人的感受,對病人表示懂得；主動向病人介紹環(huán)境和同病室的病友, 排除由于醫(yī)院環(huán)境造成的生疏和緊急感；建立良好的護(hù)患關(guān)系,明白病人的需要,關(guān)懷和勸慰病人,并設(shè)法為其解決實(shí)際需要；耐心說明病情,使之排除緊

11、急心理,積極協(xié)作治療；指導(dǎo)病人實(shí)行放松療法,如緩慢地深呼吸,全身肌肉放松,聽音樂,氣功療法等；必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥；多與單位及家屬聯(lián)系,達(dá)成社會,家庭與醫(yī)院的相互協(xié)作；盡量簡化治療方案,做到合理治療,合理檢查, 合理收費(fèi)； 重點(diǎn)評判 病人能否正確敘說和實(shí)行減輕焦慮的方法；焦慮程度是否減輕；焦慮感是否消逝；七、有發(fā)生褥瘡的可能 相關(guān)因素 肢體癱瘓；長期臥床；年老消瘦,養(yǎng)分不良；感知轉(zhuǎn)變； 大小便失禁； 主要表現(xiàn) 老年人皮膚較干燥,彈性較差,簡潔破舊；局部皮膚長期受壓,皮膚發(fā)紅,反應(yīng)性充血；出汗多,皮膚潮濕；養(yǎng)分不良,皮膚彈性性差,骨隆突部位皮下脂肪少； 護(hù)理目標(biāo) 不發(fā)生褥瘡；病人感到清潔、舒

12、適； 護(hù)理措施 每 2 小時給病人翻身 1 次,按摩局部骨隆突處,并留意翻身時防止推、拉、拖的動作,以免 擦傷皮膚；睡氣墊床,骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈,以減輕局部受壓；保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑；出汗多時,準(zhǔn)時擦洗,更換干凈衣褲；留意合理進(jìn)食,加強(qiáng)養(yǎng)分,增強(qiáng)抗擊力；每天熱水泡腳,溫水擦浴,促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)； 重點(diǎn)評判 發(fā)生褥瘡的不利因素是否去除；觀察受壓處皮膚的變化情形；八、有外傷的危險 相關(guān)因素 肢體活動障礙；躁動或精神障礙； 主要表現(xiàn) 病人由于偏癱導(dǎo)致行走不穩(wěn)、 持物不穩(wěn)、平穩(wěn)功能差； 運(yùn)動量過度而造成肌腱牽拉傷；病人躁動或精神障礙而導(dǎo)致墜床； 護(hù)理目標(biāo) 病人處于安全的環(huán)境,并有有

13、效的安全防護(hù)措施；病人不發(fā)生受傷； 護(hù)理措施 正確評估病人的危險因素, 與病人和家屬共同制定護(hù)理措施；病人入廁或外出時有人陪伴, 鼓勵病人查找?guī)兔?；將病人?jīng)常使用的物品放在簡潔拿取的地方；對意識障礙的病人加床欄, 防止病人墜床,走廊加扶手,四周環(huán)境中設(shè)有障礙物,以防跌倒； 經(jīng)常巡察病人,必要時賜予關(guān)懷和幫忙；進(jìn)行肢體功能鍛煉時,留意克服急于求成心理,做到運(yùn)動適度,方法得當(dāng)； 重點(diǎn)評價 病人有無受傷；病房環(huán)境是否安全,防護(hù)措施是否妥當(dāng)；九、誤吸的危險 相關(guān)因素 吞咽神經(jīng)受損；意識轉(zhuǎn)變；咳嗽和嘔吐反射降低；鼻飼； 氣管切開或有氣管插管； 主要表現(xiàn) 吞咽障礙致口腔內(nèi)有殘留食物；咳嗽和嘔吐反射降低；意

14、識障礙；進(jìn)食、飲水時,食物或水反嗆進(jìn)入氣管； 護(hù)理目標(biāo) 住院期間無誤吸的發(fā)生；病人能實(shí)行有效的的防止誤吸的方法； 護(hù)理措施 取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位,抬高床頭；指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食；喂食時,不要督促病人,宜予糊狀食物,健側(cè)喂入；餐畢喂數(shù)口溫開水,使口內(nèi)殘留食物吞食干凈；將食物和藥物壓碎,以利吞咽；指導(dǎo)病人使用吸水管飲水；必要時鼻飼流質(zhì)飲食,進(jìn)食前要先證明胃管在胃內(nèi)后方可注入食物； 重點(diǎn)評判 是否有誤吸發(fā)生；能否實(shí)行有效的預(yù)防誤吸的方法；十、 潛在并發(fā)癥 - 肺部感染 相關(guān)因素 長期臥床；機(jī)體抗擊力下降； 不能進(jìn)行有效地咳嗽促進(jìn)痰液的排出；氣管切開； 主要表現(xiàn) 病人咳嗽,咳痰； 病人不能進(jìn)行有效地咳嗽,

15、 咳嗽無力； 呼吸音粗,呼吸困難；體溫上升,外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)上升；胸部 X 線片示肺部有陰影； 護(hù)理目標(biāo) 病人懂得預(yù)防并發(fā)癥的重要性,并積極協(xié)作完成護(hù)理方案；住院期間無感染的癥狀和體征； 護(hù)理措施 向病人說明預(yù)防并發(fā)癥的重要性；每 2 小時翻身、拍背 1 次,準(zhǔn)時吸出口、鼻腔分泌物,預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生；遵醫(yī)囑賜予霧化吸入,每天 2 次； 重點(diǎn)評判 住院期間是否有肺部感染的癥狀和體征；十一、潛在并發(fā)癥 - 泌尿系感染 相關(guān)因素 長期臥床； 機(jī)體抗擊力下降；留置導(dǎo)尿管； 主要表現(xiàn) 留置導(dǎo)管者,尿道口分泌物增多,尿道口有炎癥表現(xiàn)；尿液顏色加深、混濁,甚至肉眼血尿；尿液顯微鏡下檢查有膿球、 白細(xì)胞、紅細(xì)胞等； 尿培養(yǎng)結(jié)果呈陽性；體溫上升,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升,中性粒細(xì)胞增高；病人訴腰痛,或腎區(qū)叩擊痛； 護(hù)理目標(biāo) 病人懂得預(yù)防并發(fā)癥的重