醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐課件

1、循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐吳庫(kù)生汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐吳庫(kù)生循證醫(yī)學(xué)的核心思想EBM的核心思想是對(duì)患者的醫(yī)療保健措施做出決策時(shí)，要明確、果斷地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)。EBM實(shí)踐就是通過系統(tǒng)研究，將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。Copyright by Wu Kusheng循證醫(yī)學(xué)的核心思想EBM的核心思想是對(duì)患者的醫(yī)療保健措施做出1、循證醫(yī)學(xué)要素 （ EBM）EBM是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值的有機(jī)結(jié)合。任何臨床醫(yī)療決策的制訂僅僅依靠臨床經(jīng)驗(yàn)是不夠的，應(yīng)當(dāng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果，并充分考慮病人對(duì)治療的選擇、關(guān)注和期望，此即所謂的循證臨床決策。 Copyright by

2、 Wu Kusheng1、循證醫(yī)學(xué)要素 （ EBM）EBM是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)What Is Evidence Based Medicine? EBM is the process of systematically reviewing, appraising and using clinical research finding to aid the delivery of optimum clinical care to patients. (Roseneberg & Donald 1995, BMJ; 310(6987):1122-6)EBM is the integration of

3、 best research evidence with clinical expertise and patient values. (Sackett at al. 2000, Evidence-based Medicine, Ontario)Best research evidenceClinical expertisePatient valuesDecision-making in selecting a treatmentThe best available dataWhat Is Evidence Based MedicinEBM: Original “Official” Defin

4、ition循證醫(yī)學(xué)的最初定義The explicit, conscientious, and judicious use of the current best evidence in making decisions about the care of individual patients (and populations)清楚、謹(jǐn)慎、明智地運(yùn)用當(dāng)前最好的證據(jù)對(duì)病人個(gè)體（和群體）作出臨床決策。Evidence-Based Medicine Working GroupSackett et al circa 1996EBM: Original “Official” Defin循證醫(yī)學(xué)的新定義T

5、he integration of best research evidence with clinical expertise and patient values and circumstance Sackett et al 2000循證醫(yī)學(xué)是將當(dāng)前可得的最好研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)、病人的意愿和臨床實(shí)際情況有機(jī)整合的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程。 強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的處理決策必須根據(jù)上述三要素，結(jié)果：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的處理效果。Better EBM definition循證醫(yī)學(xué)的新定義The integration of bes最佳研究證據(jù)是指與臨床相關(guān)的正確的研究，可來自于基

6、礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，但主要是指以病人為中心的臨床研究，包括診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性、預(yù)后因子的效力、治療預(yù)防康復(fù)藥物的有效性和安全性。專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)指醫(yī)生應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)迅速判斷患者的病情狀況和建立診斷的能力，以及判斷患者對(duì)干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險(xiǎn)比的能力?；颊叩脑竿侵富颊咚P(guān)心和期望的。在作出醫(yī)療決策時(shí)應(yīng)當(dāng)予以考慮，從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨。患者情況是指?jìng)€(gè)體的臨床表現(xiàn)和狀況Copyright by Wu Kusheng最佳研究證據(jù)是指與臨床相關(guān)的正確的研究，可來自于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研四大因素的有機(jī)結(jié)合臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好醫(yī)師患者的參與循證醫(yī)學(xué)Copyright by

7、Wu Kusheng四大因素的有機(jī)結(jié)合臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好是一種以治療病人為目的，不斷獲得有關(guān)重要的診斷、預(yù)后、治療、病因及其他相關(guān)健康信息的自我學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)。通過這一活動(dòng)，臨床醫(yī)師可以盡最大可能捕捉到最可靠的事實(shí)證據(jù)來解決各種各樣的臨床問題正確評(píng)價(jià)建立在事實(shí)證據(jù)上的實(shí)踐結(jié)果并將這些結(jié)果應(yīng)用于今后的臨床實(shí)踐中。Copyright by Wu Kusheng是一種以治療病人為目的，不斷獲得有關(guān)重要的診斷、預(yù)后、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐類型Copyright by Wu Kusheng循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐類型Copyright by Wu Kushen發(fā)現(xiàn)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證保健個(gè)體

8、病人病人組和人群循證實(shí)踐過程Copyright by Wu Kusheng發(fā)現(xiàn)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證保健個(gè)體病人病人組和人群2、循證實(shí)踐 （） 循證思想的日趨深入和廣泛傳播，出現(xiàn)了循證治療、循證護(hù)理、循證藥學(xué)、循證精神衛(wèi)生、循證兒童衛(wèi)生等諸多的循證應(yīng)用領(lǐng)域。人們開始使用EBP(evidence based practice)來概括發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)制定臨床決策和進(jìn)行保健系統(tǒng)管理的整個(gè)過程。EBP的最終目的是為決策者提供一種思想方法，即應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究成果來制定臨床和保健決策，以減少甚至消除無效的、不恰當(dāng)?shù)摹嘿F的和可能有害的任何實(shí)踐活動(dòng)。 Copyright by Wu Ku

9、sheng2、循證實(shí)踐 （） 循證思想的日趨深入和廣泛傳播，出現(xiàn)實(shí)踐EBM的步驟（五步法） 5.后效評(píng)價(jià)決策效果, 不斷提高決策水平和質(zhì)量2.系統(tǒng)全面地查找證據(jù)1. 確定需解決的問題4. 綜合分析證據(jù)并用于決策3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)發(fā)現(xiàn)新問題Copyright by Wu Kusheng實(shí)踐EBM的步驟（五步法） 實(shí)踐EBM的步驟(一)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關(guān)問題的資料；評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果；后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量Copyright by Wu Kusheng實(shí)踐EBM的步驟(一)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；1、提出一

10、個(gè)可以回答的問題根據(jù)病人或人群的實(shí)際情況提出這類需要解決的問題，是整個(gè)EBM中的第一步，也是非常關(guān)鍵的一步，它關(guān)系到能否尋找到最佳的證據(jù)來解決所面對(duì)的臨床或保健問題，能否為病人或人群提供一個(gè)滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 Copyright by Wu Kusheng1、提出一個(gè)可以回答的問題根據(jù)病人或人群的實(shí)際情況提出這類需如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?如何確定疾病的原因?如何選擇、決定診斷試驗(yàn)?如何估計(jì)病人可能產(chǎn)生的并發(fā)癥?如何選擇對(duì)病人有好處而無害處的治療手段，從效果和化費(fèi)來看，是否值得應(yīng)用?臨床上要解決的問題Copyright by Wu Kusheng如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?

11、臨床上要解決的問題Cop疾病病因、診斷、治療方案選擇、預(yù)后；某種診斷或治療措施的價(jià)值；某種藥物的臨床應(yīng)用臨床上要解決的問題Copyright by Wu Kusheng疾病病因、診斷、治療方案選擇、預(yù)后；臨床上要解決的問題Cop例如： 對(duì)一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)期婦女，是否可以采用雌激素替代療法治療骨質(zhì)疏松? 如果采用，治療的效益和發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)孰大孰小?宮頸癌嚴(yán)重威脅婦女的健康和生命，是否需要對(duì)40歲及以上的婦女進(jìn)行年度例行宮頸涂片檢查，這種篩檢計(jì)劃的成本效果如何，能否制定相應(yīng)的政策，在社區(qū)人群中實(shí)施這項(xiàng)篩檢? Copyright by Wu Kusheng例如：Copyright by

12、Wu KushengFormulate our questions- PICOWrite your questions in the following way:Then we get really specific:ParticipantsInterventionComparisonOutcomesPatients who are due to have surgeryCOX-2 inhibitors for postoperative pain controlPlacebo or NSAIDs or opioid-containing agentsPain score, QoL, LoS,

13、 satisfaction, mobilityafter treatmentWho would be included/exclude? pregnant women?Would single oral drugs be OK? Any combination treatment? Type of drugs, dose, frequency, duration?How about placebo? other pain control agents?Do these outcomes matter to people? What about QoL?Q: Clinical efficacy

14、of selective COX-2 inhibitors used in post-operative pain managementFormulate our questions- PICOW實(shí)踐EBM的步驟(二)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關(guān)問題的資料；評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量Copyright by Wu Kusheng實(shí)踐EBM的步驟(二)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；檢索和收集文獻(xiàn)制定檢索策略，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索-檢索方法、數(shù)據(jù)庫(kù)-檢索入口：主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞-研究類型Copyrig

15、ht by Wu Kusheng檢索和收集文獻(xiàn)制定檢索策略，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索Copyri收集證據(jù)的途徑期刊、電子光盤檢索；Internet電子數(shù)據(jù)庫(kù)參考文獻(xiàn)目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等；個(gè)人通信；Copyright by Wu Kusheng收集證據(jù)的途徑期刊、電子光盤檢索；Copyright by 證據(jù)的類型研究原著系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告實(shí)踐指南其他針對(duì)治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見Copyright by Wu Kusheng證據(jù)的類型研究原著Copyright by Wu Kushe證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí) I級(jí)： 收集所有質(zhì)量可靠的RCT后作出的 系統(tǒng)

16、評(píng)價(jià)或Meta分析結(jié)果 大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II級(jí)： 單個(gè)大樣本的RCT結(jié)果III級(jí)：有對(duì)照但未用隨機(jī)方法分組的研究 病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究IV級(jí)：無對(duì)照的系列病例觀察V級(jí)： 專家意見、描述性研究、病例報(bào)告論證強(qiáng)度逐漸降低Copyright by Wu Kusheng證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí) I級(jí)： 收集所有質(zhì)量可靠的RCT后作出的Levels of Evidence GradeLevelTherapy/Prevention, Aetiology/HarmA1aSR (with homogeneity) of RCTs 1bIndividual RCT (with narrow Confidence

17、 Interval)1cAll or none*B2aSR (with homogeneity*) of cohort studies2bIndividual cohort study (including low quality RCT; e.g., 0.05）。Copyright by Wu Kusheng6、試驗(yàn)前組間的基線情況是否一致？本研究安慰劑組與干擾素組之證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)二、治療必研究結(jié)果的重要性如何？治療效果的大??？治療效果的準(zhǔn)確度如何？Copyright by Wu Kusheng證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)二、治療必研究結(jié)果的重要性如何？治療效果的1、治療效果的大小？有許多方法用于治療

18、研究結(jié)果的評(píng)價(jià) -治愈率、好轉(zhuǎn)率等。新的評(píng)價(jià)治療研究的指標(biāo) -相對(duì)危險(xiǎn)度（RR） -相對(duì)危險(xiǎn)降低率（RRR） -絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（ARR） -NNT：挽救一個(gè)病人免于發(fā)生某種臨床事件，需要治療具有此類危險(xiǎn)的病人數(shù)（number needed to treat）。Copyright by Wu Kusheng1、治療效果的大?。坑性S多方法用于治療研究結(jié)果的評(píng)價(jià)Copy干擾素治療多發(fā)硬化癥的隨機(jī)對(duì)照研究效果比較安慰劑治療33個(gè)月時(shí)殘疾的發(fā)生率（CER）干擾素治療33個(gè)月時(shí)殘疾的發(fā)生率（EER）相對(duì)危險(xiǎn)降低率（RRR）絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（ARR）需治療病人人數(shù)（NNT）本研究50%39%22%11%9假設(shè)

19、試驗(yàn)(降低1萬倍 )0.0005%0.00039%22%0.00011%909090Copyright by Wu Kusheng干擾素治療多發(fā)硬化癥的隨機(jī)對(duì)照研究效果比較安慰劑治療33個(gè)月結(jié)果表明:ARR為11%，即干擾素用于治療多發(fā)硬化癥較安慰劑絕對(duì)降低致殘率11%；RRR為22%，即干擾素用于治療多發(fā)硬化癥較安慰劑相對(duì)降低致殘率22%；NNT為9，即需用干擾素治療多發(fā)硬化癥病人9例，可免于1例此類病人發(fā)生殘疾。Copyright by Wu Kusheng結(jié)果表明:ARR為11%，即干擾素用于治療多發(fā)硬化癥較安慰劑B 系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以用（但并非必要）統(tǒng)計(jì)方法Meta分

20、析系統(tǒng)評(píng)價(jià)在有關(guān)重要性和實(shí)用性上與單一研究證據(jù)評(píng)價(jià)是一樣的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)與單一研究證據(jù)有區(qū)別Copyright by Wu KushengB 系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以用（但并非必要）統(tǒng)計(jì)對(duì)于檢索到的此篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)：此系統(tǒng)評(píng)價(jià)目的：干擾素是否較安慰劑對(duì)成人復(fù)發(fā)緩解期多發(fā)硬化癥在減少病人復(fù)發(fā)和病情進(jìn)展更有效檢索資源： -Cochrane多發(fā)硬化組試驗(yàn)登記（Cochrane multiple sclerosis group trials register）（截止2000年12月）； -Medline(從1966年1月至2000年12月)； -EMBASE（從1985年1月至

21、2000年12月）； -這些文章的參考文獻(xiàn)； -同時(shí)聯(lián)系該領(lǐng)域制藥廠和研究者Copyright by Wu Kusheng對(duì)于檢索到的此篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)：此系統(tǒng)評(píng)價(jià)目的：干擾素是否較安對(duì)于檢索到的此篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)：納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的方法，用復(fù)合干擾素（、）治療PRMS，用皮下或肌內(nèi)注射方式數(shù)據(jù)收集和分析：共有4位系統(tǒng)評(píng)價(jià)人員獨(dú)立對(duì)研究質(zhì)量和數(shù)據(jù)的提取進(jìn)行了評(píng)價(jià)結(jié)果： -該系統(tǒng)評(píng)價(jià)最終納入合格研究7個(gè)共1215人 -2年隨訪率為919例（76%） -無超過2年的隨訪治療資料 -無生活質(zhì)量方面資料報(bào)告Copyright by Wu Kusheng對(duì)于檢索到的此篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)：納入標(biāo)準(zhǔn)

22、：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)作者結(jié)論： -干擾素治療復(fù)發(fā)-緩解期多發(fā)硬化1-2年的效果有限。納入研究對(duì)象的特點(diǎn)： -研究時(shí)間：1986-1995 -性別：男、女 -年齡：18-57歲 -病程：1年，2年至少發(fā)作1次 -復(fù)發(fā)-緩解期病人；兩次復(fù)發(fā)之間的穩(wěn)定期Copyright by Wu Kusheng作者結(jié)論：Copyright by Wu Kusheng系統(tǒng)評(píng)價(jià)的真實(shí)性評(píng)價(jià)是否根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)？系統(tǒng)評(píng)價(jià)是否有方法學(xué)方面的描述？ -檢索和納入所有相關(guān)研究的方法 -評(píng)價(jià)單個(gè)研究證據(jù)的方法各研究之間的結(jié)果一致性如何？統(tǒng)計(jì)分析中使用的數(shù)據(jù)資料是單個(gè)患者的資料還是單個(gè)研究綜合資料Copyright by Wu Kusheng系統(tǒng)評(píng)價(jià)的真實(shí)性評(píng)價(jià)是否根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)？Co是否根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)？ -該系統(tǒng)