醫(yī)療服務供給與醫(yī)療保險課件

1、醫(yī)療服務供給與醫(yī)療保險管理醫(yī)療的發(fā)展和效果2022/10/11醫(yī)療服務供給與醫(yī)療保險管理醫(yī)療的發(fā)展和效果2022/10醫(yī)療服務中的信息問題2022/10/11消費者的信息不完全（醫(yī)療服務是reputation goods，病人依賴其他人獲得服務的質量、價格等，事前不清楚服務質量，事后也很難評估)消費者的信息不對稱： 對病情、預期治療效果、其他醫(yī)生的價格等信息少于醫(yī)生Pauly( 1978) 總結美國大概有1/4以上的醫(yī)療費用是不合理的醫(yī)療服務中的信息問題2022/10/10消費者的信息不完全（中國的情況2022/10/11研究表明闌尾炎和肺炎的全部費用中18-20% 被認為是不需要的 (33%

2、 的藥不需要)16% CT 不需要藥品消費占全部費用的 52% 其他國家約占 15-40% Sources: Liu, X. and A. Mills, Evaluating payment mechanisms: how can we measure unnecessary care? Health Policy Plan, 1999. 14(4): p. 409-13. Cai, W., et al., Increased cesarean section rates and emerging patterns of health insurance in Shanghai, China.

3、 American Jnl of Pub Hlth, 1998. 88(5): p. 777-780. 中國的情況2022/10/10研究表明Sources: Li醫(yī)療服務中的信息不對稱2022/10/11信息不對稱與醫(yī)療服務價格：在美國有發(fā)現醫(yī)生的價格離散程度比其他競爭性商品價格高 （有多種原因：比如醫(yī)療保險不同、質量不同、疾病不同等等）醫(yī)療市場競爭的特點: 壟斷競爭對美國的研究發(fā)現（Pauly and Satterthwaite, 1981)市場上醫(yī)療服務供給方越多，價格越高。其解釋為，供給方越多，信息越少，消費者價格彈性越小，競爭越難有作用，供給方壟斷地位反而加強。醫(yī)療服務中的信息不對稱

4、2022/10/10信息不對稱與醫(yī)療服醫(yī)療服務中的信息不對稱2022/10/11但不應過分強調醫(yī)療市場的特殊性：長期看，病人和醫(yī)生之間的長期關系會減輕信息不對稱，競爭仍然有效也不是所有的消費者都缺乏信息，很多文獻指出，只有市場中有足夠多的消費者對價格比較敏感，競爭依然有作用。當有保險公司充當第三方支付時，保險公司對價格比較敏感，保險公司會監(jiān)督和選擇醫(yī)療供給方。醫(yī)療服務中的信息不對稱2022/10/10但不應過分強調醫(yī)療美國的情況2022/10/11在美國消費者可以選擇某個Health Maintenance Organization (HMO)，以及其中不同的計劃（plan)The Natio

5、nal Committee for Quality Assurance (NCQA)是一個對HMO進行評價的私人機構，定期發(fā)布某一項醫(yī)療計劃的50個指標（如兒童接種率，乳腺癌甄別率，住院率等）Newsweek, US news & World Report,等也會定期評估HMO低質量的HMO將難以生存也有研究考察這些評級是否對消費者選擇發(fā)揮了作用？結果并不明確。美國的情況2022/10/10在美國消費者可以選擇某個Hea醫(yī)療服務供給中的代理關系2022/10/11委托人-病人代理人-醫(yī)生問題：代理人的利益是否與委托人一致？代理人能否保證委托人的利益最大化？醫(yī)療服務供給中的代理關系2022/10

6、/10委托人-病供給誘導需求Supplier-Induced Demand (SID)2022/10/11醫(yī)生有激勵影響病人的需求，通過病人在信息方面的弱勢，創(chuàng)造需求SID 問題的根源在于信息不對稱，病人依賴于醫(yī)生做出決策政策含義：控制醫(yī)療費用是約束消費者還是約束供給方？當醫(yī)療提供者數量增加時，醫(yī)療價格將如何變動？在存在SID時，市場的作用并不能有效配置資源，需要政策干預供給誘導需求Supplier-Induced Demand供給誘導需求2022/10/11供給誘導需求假說最早由 Roemer & Shain (1959)提出（1961年用自然實驗進一步證實）他們發(fā)現人均病床數 （每千人）和

7、人均住院天數之間有顯著的正相關關系 “ a bed built is a bed filled”可以用委托代理關系解釋但需要從理論上說明為什么需求會增加？會增加到什么程度對此經濟學家有爭議供給誘導需求2022/10/10供給誘導需求假說最早由 Ro供給誘導需求圖示2022/10/11可以看到價格和數量同時增加。問題之一：如何區(qū)分Q1和Q2，即需求增加是在線上移動還是需求線的移動？問題之二：需求移動到D2還是D2，醫(yī)生的動機是什么？不僅要考慮經濟利潤，還要考慮到醫(yī)生的努力等。Fuchs, 1978供給誘導需求圖示2022/10/10可以看到價格和數量同時增目標收入模型2022/10/11這一假說

8、通常用于解釋美國1960年代和1970年代醫(yī)療費用的增加盡管醫(yī)生的數量迅速增加，但醫(yī)生收費也增加每個醫(yī)生的病人人數減少，醫(yī)生為了保證目標收入，提高收費目標收入模型2022/10/10這一假說通常用于解釋美國19目標收入模型2022/10/11D1S1E0S0D0E2MQ0Q2P0PmP1目標收入模型2022/10/10D1S1E0S0D0E2MQ目標收入模型2022/10/11這一假說的證據是：人均醫(yī)生數和醫(yī)生收費成正比。Rizzo and Blumenthal, 1996,比較了醫(yī)生的目標收入和實際收入，發(fā)現差距越大的醫(yī)生，收費越高醫(yī)生誘導的需求數量和價格的確定取決于醫(yī)生的目標收入水平目標收

9、入水平由當地的收入分布、其他醫(yī)生的收入、其他職業(yè)的收入等決定對這一模型的批評：目標收入的決定缺乏依據；為什么不是最大化凈收入？目標收入模型2022/10/10這一假說的證據是：人均醫(yī)生數利潤最大化模型2022/10/11MQ1Q2P2PmP1MR2D1MC1MR1D2MC2供給增加導致邊際成本增加。利潤最大化模型2022/10/10MQ1Q2P2PmP1MR利潤最大化模型2022/10/11增加成本，增加供給的動力源于利潤會增加通過廣告等誘導需求，成本也將增加誘導需求的不可能無限制：患者的察覺、保險公司介入權衡成本收益，最大化利潤，決定誘導需求的程度利潤最大化模型2022/10/10增加成本，

10、增加供給的動力源其他解釋2022/10/11不一定存在供給誘導需求在競爭趨于激烈時，醫(yī)生會通過提高質量吸引客戶，這時價格上漲其他解釋2022/10/10不一定存在供給誘導需求醫(yī)療體系的改革：管理醫(yī)療2022/10/11醫(yī)療保險引起醫(yī)療消費增加醫(yī)療服務供給市場的壟斷競爭費用控制：管理醫(yī)療的出現（Managed care）管理醫(yī)療組織：為參加者安排醫(yī)療服務的網絡，并提供醫(yī)療保險傳統的付費模式：fee for service后付制管理醫(yī)療下的付費模式：固定費用（預付制）和傳統的按服務付費的醫(yī)療提供機制相比，它能更有效地節(jié)約成本醫(yī)療體系的改革：管理醫(yī)療2022/10/10醫(yī)療保險引起醫(yī)療支付方式：預付

11、制 (PPS)2022/10/11Beginning in October 1983, Old system Retrospective payment to Hospitals. Hospitals paid on the basis of activities performed.Based on “reasonable” costsLittle incentive to control costsNew System (started 1983; phased in over 4 years)Prospective payment system Paid hospitals on a p

12、er case basis not per item basis支付方式：預付制 (PPS)2022/10/10BeginnProspective Payment System (PPS)2022/10/11Fixed price given to hospitals per hospital episode.Very elastic demand curve for hospitalsCan get all the business it wants at the price Medicare pays, but no Medicare business at higher prices.

13、PPS system forces hospitals to operate efficiently (at min avg cost)Hospital payments ： Diagnosis-Related Groups (DRGs)There are approximately 500 DRGs each for a different conditionHospital receives the same revenue from Medicare no matter what is done to the patient or how long she staysSome minor

14、 exceptions for very long stays compared to average Rate of increase in $ for DRGs set by congressProspective Payment System (PPPPS2022/10/11Hospitals that are more efficient (less costly) would benefit payment costHospitals that are less efficient (more costly) would have incentive to become more e

15、fficient and minimize costs DRG payment vary by hospitalStandard payment reflect average cost of treating a given condition Geographic factors (wage index reflects different labor costs, etc)Additional payments to hospitals with relatively large share of low income (uncompensated) careAdditional pay

16、ment for teaching hospitalsOutlier adjustments (treat lots of costly Medicare patients)New technology adjustmentsPPS2022/10/10Hospitals that ar2022/10/11DRG weight - index # reflecting relative cost of careExamples from 2003:DRG 33 - concussion, age18, （腦震蕩）weight=.2072DRG 103 - heart transplant, we

17、ight=20.54192022/10/10DRG weight - index #管理醫(yī)療的特征2022/10/11將醫(yī)療保險、支付方式、醫(yī)療供給（包括醫(yī)生和醫(yī)院）結合在一起（一）管理醫(yī)療控制費用的機制：1、selective contracting(選擇醫(yī)療服務供給方）：與醫(yī)院就價格和合同談判2、客戶在選定的醫(yī)院就診3、Utilization review(評估）：對醫(yī)院的服務評估，事前、事中、事后三個環(huán)節(jié)中，第一個環(huán)節(jié)被認為是最重要的管理醫(yī)療的特征2022/10/10將醫(yī)療保險、支付方式、醫(yī)療管理醫(yī)療的特征2022/10/11（二）對消費者的影響1、對質量的影響：管理醫(yī)療是否減少了服務量

18、，是否降低了質量2、對健康的影響：是否會影響健康3、成本節(jié)約，管理醫(yī)療減少了醫(yī)療費用，消費者的付費減少對健康評價較低的消費者，更愿意選擇管理醫(yī)療模式管理醫(yī)療的特征2022/10/10（二）對消費者的影響典型的管理醫(yī)療計劃2022/10/11健康維護組織(HMO, health maintenance organizations)：提供綜合的醫(yī)療服務，由網絡內的醫(yī)院提供，每個參加者有分配一個醫(yī)生（守門人），對于醫(yī)生未授權的服務，消費者自付優(yōu)先提供者組織(PPO, preferred provider organizations)：不分配醫(yī)生。給以參加者兩種選擇，網絡內醫(yī)院和網絡外醫(yī)院，前者共付率

19、較低服務點計劃(POS, point of service): 結合HMO和PPO1970年有37個健康維護組織，注冊人數300萬，1999年643個，人數8100萬，現在超過1億典型的管理醫(yī)療計劃2022/10/10健康維護組織(HMO,2022/10/11管理醫(yī)療的發(fā)展（員工醫(yī)療保險計劃構成）FFS- Fee For ServiceHMO-Health Maintenance OrganizationPOS- Pint of ServicePPO-Preferred Provider Organization2022/10/10管理醫(yī)療的發(fā)展（員工醫(yī)療保險計劃構成）F政府政策2022/10

20、/111973年衛(wèi)生部法案，推進支付方式改革對提供服務的HMO組織給與貸款優(yōu)惠和啟動費補貼到1980年代，HMO才有了較大發(fā)展PPO更加靈活，近年發(fā)展更快在東北和西部（加州）參與率最高，各地方的政策有差異政府政策2022/10/101973年衛(wèi)生部法案，推進支付方市場競爭的作用2022/10/11醫(yī)療服務市場競爭性對合同條款有影響：競爭加強理論上會使得醫(yī)院面臨的需求量和價格下降。對1987年加州的合同研究發(fā)現(Melnick, et al,1992):在競爭較弱地區(qū)，PPO合同價格較高如果管理醫(yī)療業(yè)務占醫(yī)院的份額較大，合同價格較低在病床使用率較高的地區(qū)，同時該醫(yī)院病床使用率也比較高，則合同價格

21、越高市場競爭的作用2022/10/10醫(yī)療服務市場競爭性對合同條管理醫(yī)療對供給方的影響2022/10/11管理醫(yī)療的產生和發(fā)展是與醫(yī)療提供方斗爭的結果傳統的FFS使得提供方可以實行價格歧視，獲得更多利潤管理醫(yī)療下，預付制，統一付費；管理醫(yī)療機構與醫(yī)院談判，降低了醫(yī)療供給方的市場力量。管理醫(yī)療對供給方的影響2022/10/10管理醫(yī)療的產生和發(fā)管理醫(yī)療對供給方的影響2022/10/11降低了誘導需求的能力管理醫(yī)療機構的控制，價格首先降低，消費者需求也下降，總費用降低管理醫(yī)療對供給方的影響2022/10/10降低了誘導需求的能管理醫(yī)療的問題2022/10/11在下面三個方面可能有問題：Dumpin

22、g拒絕重病人Creaming 吸引花費較少的病人Skimping提供低于最優(yōu)數量的服務管理醫(yī)療的問題2022/10/10在下面三個方面可能有問題：實際效果Impact of PPS2022/10/11Impact on HospitalsSignificant negative impact on average financial condition of hospitalsMany Hospital costs for Medicare patients exceed PPS paymentLittle evidence of cost shifting to private insure

23、rsOverall operating margins were reducedHospitals adapted over time became more efficientPPS change caused concern for some hospitalsRural hospitals did relatively worseHospital financial situation improved after adjustment實際效果Impact of PPS2022/10/10ImpImpact of PPS2022/10/111) CostsCost growth has

24、slowed periodically, but they continue to grow in some periodsHospitals may have learned to game the systemWall street Journal, 1984 “Hospital and doctors clash over efforts by administration to cut medicare costs”“they can discharge patients and then readmit themunder a different DRG”“they can fore

25、go implementation of new and better procedures”Impact of PPS2022/10/101) Cost2022/10/112) Patient OutcomesNo evidence that quality of care changed for Medicare patients as a result of PPSHowever, hospital admissions and length of stay declined3) HospitalsProfits from Medicare patients initially fell

26、, but some hospitals still very profitable2022/10/102) Patient OutcomesImpact of PPS2022/10/11Quality of care and health of elderlyConcerns that hospital would reduce quantity of procedures AND have worse qualityConcerns about refusal to treat severe cases because of fixed payment; transfer emergenc

27、y patients once stabilizedExtensive research on quality impactReadmission within 30 days (a standard indicator of “poor outcome”) was the same under PPS as preceding 5 yearsReadmission rates had been rising steadily over time, rate of increase slowed during PPS yearsMortality PPS no impact on death rate within 30 days of discharge Health status no negative impactSmall negative impact on access to careImpact of PPS2022/10/10Quality文獻研究結果匯總對HMO計劃效果