醫(yī)院獲得性肺炎參考課件

1、醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎HAP的定義 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎 ，可分為早發(fā)性HAP和遲發(fā)性HAP。HAP的定義 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院關(guān)于HAP的分期關(guān)于HAP的分期HAP的流行病學(xué)高致病率高死亡率高昂費(fèi)用HAP不僅增加患者的身心痛苦，也造成社會(huì)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；美國每例HAP患者住院延長7 9天；國內(nèi)延長31天，每例多花費(fèi)萬余元。發(fā)病率：國內(nèi)1.3%3.4% 院內(nèi)感染第一位（29.5% 40.7%）致死率：國內(nèi)33% 50%HAP的流行病學(xué)高致病率高死亡率高昂費(fèi)用HAP不僅增加患者的HAP發(fā)生的危險(xiǎn)

2、因素HAP宿主與微生物之間的失衡，向有利于細(xì)菌定植和感染傾斜免疫功能受損嚴(yán)重基礎(chǔ)病廣譜抗菌素器官移植類固醇激素胸腹部手術(shù)制酸劑的使用老年慢性呼吸病中樞神經(jīng)病口咽部G- 菌寄植胃反流大手術(shù)留置鼻胃管酒精中毒低血壓缺氧酸中毒誤吸人工氣道與呼吸機(jī)械呼吸器械污染氣囊上分泌物下流氣溶膠及管道冷凝水污染介入性操作HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素HAP宿主與微生物之間的失衡，向有利于HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素在高危因素構(gòu)成中抗菌藥物使用最多見，其次為機(jī)械通氣和入住ICU發(fā)生率（%）HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素在高危因素構(gòu)成中抗菌藥物使用最多見，發(fā)生HAP的臨床表現(xiàn)及其診斷標(biāo)準(zhǔn)多見于年老體弱、免疫功能缺陷、服用大量激素或免疫抑制劑、氣

3、管切開機(jī)械通氣，胸腹部手術(shù)、昏迷及全麻患者。 出現(xiàn)精神萎靡、發(fā)熱、呼吸困難加重、呼吸道膿性分泌物增加時(shí)，應(yīng)考慮到HAP可能，盡早行胸部X線檢查。 可并發(fā)肺化膿癥、胸膜炎、敗血癥及感染中毒性休克，甚至并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭。 臨床表現(xiàn)HAP的臨床表現(xiàn)及其診斷標(biāo)準(zhǔn)多見于年老體弱、免疫功能缺陷、服我國HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征或/和濕羅音；白細(xì)胞10109/L,或4109/L，伴或不伴核左移；胸片試片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；起病時(shí)間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染。以上14項(xiàng)任一項(xiàng)加第5、6項(xiàng)，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血

4、栓栓塞癥、ADRS等疾病者，可臨床診斷HAP我國HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重HAP的嚴(yán)重性分級(jí)輕、中度HAP:一般狀態(tài)較好，多為早發(fā)性發(fā)病（入院5天），無高危因素，生命體征穩(wěn)定，無明顯器官功能障礙輕、中度HAP:一般狀態(tài)較好，多為早發(fā)性發(fā)病（入院5天），無高危因素，生命體征穩(wěn)定，無明顯器官功能障礙重度HAP：遲發(fā)性發(fā)病，存在高危因素，或生命體征不穩(wěn)定，或有明顯器官功能障礙HAP的嚴(yán)重性分級(jí)輕、中度HAP:一般狀態(tài)較好，多為早發(fā)性發(fā)治療原則3.療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定 初始宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時(shí)改用口服藥。1.重視病原

5、檢查 給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2.盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。 首先采用針對(duì)常見病原菌的經(jīng)驗(yàn)治療。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。治療原則2.盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。疑診HAP開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果48-72h內(nèi)臨床改善有無培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（-）HAP的診斷治療流程疑診HAP采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷疑診HAP采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果開始經(jīng)

6、驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷疑診HAP采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢48-72h內(nèi)臨床改善第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷疑診HAP采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢無48-72h內(nèi)臨床改善第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷疑診HAP采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢有無48-72h內(nèi)臨床改善第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷疑診HAP采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢培養(yǎng)（-）有無48-72h內(nèi)臨床改善第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除

7、非否定診斷疑診HAP采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）有無48-72h內(nèi)臨床改善第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷疑診HAP采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢培養(yǎng)（+）調(diào)整抗生素，尋找其他病原菌，合并癥、診斷或感染部位尋找其他病原菌、合并癥、診斷或感染部位考慮停抗生素降階梯治療7-8天，再評(píng)價(jià)培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）有無48-72h內(nèi)臨床改善第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷疑診HAP采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢疑診HAP開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷采下呼吸道標(biāo)本HAP

8、常見的致病菌早發(fā)性HAP可能的病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金葡菌對(duì)抗生素敏感的腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌遲發(fā)性HAP可能的病原體：銅綠假單胞菌產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌HAP常見的致病菌早發(fā)性HAP可能的病原體：遲發(fā)性HAP可能醫(yī)院獲得性肺炎抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）晚期發(fā)生（5天）或存在多藥耐藥病原危險(xiǎn)因素窄譜抗菌藥物治療針對(duì)多種耐藥病原的廣譜抗菌藥物治療有否懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）晚期發(fā)生（5天）或存在多藥耐藥病原危險(xiǎn)因素懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）窄譜抗菌

9、藥物治療晚期發(fā)生（5天）或存在多藥耐藥病原危險(xiǎn)因素懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）針對(duì)多種耐藥病原的廣譜抗菌藥物治療窄譜抗菌藥物治療晚期發(fā)生（5天）或存在多藥耐藥病原危險(xiǎn)因素懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）有否窄譜抗菌藥物治療晚期發(fā)生（5天）或存在多藥耐藥病原危險(xiǎn)因素懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）針對(duì)多種耐藥病原的廣譜抗菌藥物治療有否窄譜抗菌藥物治療晚期發(fā)生（5天）或存在多藥耐藥病原危險(xiǎn)因素懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）醫(yī)院獲得性肺炎抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療美國ATS和IDSA的指南要求患者入院4小時(shí)或感染發(fā)生4小時(shí)內(nèi)即開始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。 (1)對(duì)于

10、腎功能正常的成年患者，常用抗生素的劑量美國ATS和IDSA的指南要求患者入院4小時(shí)或感染發(fā)生4小時(shí)（2）適當(dāng)治療的療程不宜長，對(duì)無并發(fā)癥的HAP應(yīng)從傳統(tǒng)的1421天縮短為78天，以減少細(xì)菌選擇性耐藥；但銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、MRSA、真菌等非發(fā)酵菌感染例外(14天)，后者療程過短容易復(fù)發(fā)。（4）如果患者采用的聯(lián)合治療方案中包括了氨基糖苷類，只要患者有反應(yīng)，可以在57天后停用氨基糖苷類。（3）對(duì)MDR病原菌，初始必須接受聯(lián)合治療，以保證廣譜復(fù)蓋和減少不適當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能性。 （2）適當(dāng)治療的療程不宜長，對(duì)無并發(fā)癥的HAP應(yīng)從傳統(tǒng)的14強(qiáng)調(diào)早期、適當(dāng)、足量抗生素治療采用降階梯療法以避免

11、過多應(yīng)用抗生素需要基于臨床反應(yīng)和微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果縮短療程至必要的最短時(shí)段強(qiáng)調(diào)選藥結(jié)合本地區(qū)及本醫(yī)院的微生物學(xué)資料經(jīng)驗(yàn)性治療HAP的主要方針強(qiáng)調(diào)早期、適當(dāng)、足量抗生素治療采用降階梯療法以避免過多應(yīng)用抗明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。病原治療明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥HAP的預(yù)防規(guī)范臨床操作和設(shè)備消毒 提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防HAP的意識(shí)，制定洗手、無菌操作制度并嚴(yán)格執(zhí)行 規(guī)范呼吸器械的管理與操作，及時(shí)清潔消毒患者管理 患者保持半臥位（30-45。），盡量減少誤吸的危險(xiǎn) 首選胃腸內(nèi)營養(yǎng)，減少中心靜脈插管相關(guān)的合并癥危險(xiǎn) 盡量以硫糖鋁取代H2拮抗劑和抗酸劑使用，其能減少HAP發(fā) 生，但消化道大出血的發(fā)生率稍高 HAP的預(yù)防規(guī)范臨床操作和設(shè)備消毒患者管理控制致病原 病區(qū)推廣使用濕除塵 嚴(yán)格掌握激素、免疫抑制劑使用指征及用量 盡可能減少各種有創(chuàng)管道的留置，同時(shí)盡量縮短留置時(shí)間 控制致病原小結(jié)HAP是我國最常見的院內(nèi)感染，有很高的病死率；呼吸科醫(yī)師