呼吸道感染病原生物1指南課件

1、呼吸道感染的病原生物臨床病原生物學(xué) 下篇呼吸道感染的病原生物臨床病原生物學(xué) 下篇病歷的組成主訴 現(xiàn)病史既往史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查初步影象診斷及處理意見(jiàn)病歷的組成主訴 結(jié)核分枝桿菌一、病例介紹二、病原體結(jié)核分枝桿菌一、病例介紹病例 1【臨床表現(xiàn)】主訴：咳嗽、乏力、盜汗和消瘦2個(gè)月。病史：女， 21歲，1個(gè)月前開(kāi)始有干咳，痰少，無(wú)胸痛， 有明顯乏力、夜間盜汗和自覺(jué)午后低熱。體格檢查：無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?！拘夭縓線檢查】X線透視在肺尖部有小塊陰影，邊緣模糊，X線攝片疑似肺結(jié)核?！酒渌鼘?shí)驗(yàn)室檢查】血沉55mm/h，3次查痰結(jié)核分枝桿菌，結(jié)果報(bào)告找到結(jié)核分枝桿菌。病例 1【臨床表現(xiàn)】病例 2【臨床表現(xiàn)】主訴：右眼視物

2、模糊、畏光流淚1個(gè)月。病史：患兒，女，3歲。因右眼視物模糊、畏光流淚1個(gè)月 就診。診斷為虹膜睫狀體炎。給予局部滴1阿托 品眼液,0.5%醋酸可的松眼液,強(qiáng)的松5mg,每日三次 口服。治療2周后病情加重，出現(xiàn)右眼失明伴發(fā)熱 咳嗽。體征：一般情況可，營(yíng)養(yǎng)稍差，心肺及腹部查體未見(jiàn)異常。 視力右眼0.1，左眼1.0。右眼球結(jié)膜充血，瞳孔 1.5mm，角膜輕度渾濁，前房閃輝（+），虹膜后 粘連，睫狀體充血呈紫紅色，晶狀體正常，眼壓正常。病例 2【臨床表現(xiàn)】【胸部X線檢查】 胸透：未見(jiàn)異常 胸片：右肺中葉節(jié)段性肺泡炎性浸潤(rùn)。【其它實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)：WBC8.4109/L，中性粒細(xì)胞0.64，淋巴細(xì)胞0.

3、36，血沉45mm/小時(shí)，血常規(guī)正常。抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。結(jié)核菌素試驗(yàn)72小時(shí)觀察呈陽(yáng)性。 【眼科檢查】 右側(cè)眼球突出，鞏膜穿孔。 活檢：玻璃體內(nèi)有多種炎細(xì)胞侵潤(rùn)，虹膜壞死組織周圍有中性粒細(xì)胞，淋巴樣組織細(xì)胞及大而多核的朗罕氏細(xì)胞浸潤(rùn)。【胸部X線檢查】討 論1.上述病例哪些癥狀提示結(jié)核感染？2.結(jié)核分枝桿菌感染的診斷依據(jù)有哪些？3.結(jié)核分枝桿菌哪些致病因子與上述癥狀有關(guān)？4.結(jié)核分枝桿菌感染的診斷程序如何？5.結(jié)核分枝桿菌感染可采取哪些預(yù)防措施？6.臨床分枝桿菌感染應(yīng)采取哪些治療措施？討 論1.上述病例哪些癥狀提示結(jié)核感染？病原體1、生物學(xué)性狀2、致病性與免疫性3、診斷與防治病原體1、生物學(xué)性狀生

4、物學(xué)性狀形態(tài)與染色培養(yǎng)特性抵抗力變異性生物學(xué)性狀形態(tài)與染色細(xì)長(zhǎng)略彎曲，大小1-40.4um?？顾崛旧?yáng)性菌齊尼抗酸染色法 石炭酸復(fù)紅(初染) 3%鹽酸酒精(脫色) 美 蘭(復(fù)染) 形態(tài)與染色齊尼抗酸染色法形態(tài)與染色典型型顆粒型絲狀型結(jié)核分枝桿菌的常見(jiàn)形態(tài)典型型顆粒型絲狀型結(jié)核分枝桿菌的常見(jiàn)形態(tài)培養(yǎng)特性 “饞、懶”專性需氧 ，營(yíng)養(yǎng)要求高，常用羅氏培養(yǎng)基（Lowenstein-Jensen）培養(yǎng)。生長(zhǎng)狀態(tài) 2-4周可見(jiàn)菌落生長(zhǎng)，菌落呈顆粒結(jié)節(jié)或菜花狀，乳白色或米黃色，不透明。培養(yǎng)特性 “饞、懶”生長(zhǎng)狀態(tài)抵抗力（四怕）對(duì)乙醇敏感對(duì)濕熱敏感對(duì)紫外線敏感對(duì)鏈霉素、異煙肼、利福平、環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇、卡那

5、霉素、對(duì)氨基水楊酸等抗癆藥物敏感，但長(zhǎng)期用藥容易出現(xiàn)耐藥性抵抗力（四怕）對(duì)乙醇敏感抵抗力（四不怕）對(duì)干燥的抵抗力特別強(qiáng)結(jié)核分枝桿菌對(duì)酸（3% HCl或6% H2SO4) 或堿（4% NaOH) 有抵抗力，15min不受影響對(duì)堿性染料有抵抗力對(duì)青霉素等抗生素耐藥抵抗力（四不怕）對(duì)干燥的抵抗力特別強(qiáng)變異性可發(fā)生形態(tài)、菌落、毒力、免疫原性、耐藥性的變異毒力變異：BCG耐藥性變異：染色體自發(fā)突變頻率為10-6到10-8 變異性可發(fā)生形態(tài)、菌落、毒力、免疫原性、耐藥性的變異致病性與免疫性致病物質(zhì)致病機(jī)制免疫性致病性與免疫性致病物質(zhì)致病物質(zhì)莢膜：保護(hù)細(xì)菌，與吞噬細(xì)胞表面的C3b受體結(jié)合， 有助于黏附和入侵

6、脂質(zhì)：索狀因子慢性肉芽腫 磷脂 促進(jìn)單核細(xì)胞增生、結(jié)核結(jié)節(jié)形成、干酪樣壞死 硫酸腦苷脂抑制吞噬細(xì)胞中吞噬體與溶酶體結(jié)合 蠟質(zhì)D 佐劑作用、激發(fā)機(jī)體遲發(fā)變態(tài)反應(yīng) 蛋白質(zhì)：結(jié)核菌素與蠟質(zhì)D結(jié)合誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)致病物質(zhì)莢膜：保護(hù)細(xì)菌，與吞噬細(xì)胞表面的C3b受體結(jié)合，細(xì)胞壁的磷脂 刺激巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化成上皮樣細(xì)胞融合 多核巨細(xì)胞（郎罕巨細(xì)胞） 抑制蛋白酶對(duì)組織的溶解病灶組織溶解不全干酪樣壞死干酪樣壞死郎罕巨細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞成纖維細(xì)胞 結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核肉芽腫）結(jié)核結(jié)節(jié)的形成細(xì)胞壁 刺激巨噬細(xì)胞融合 多核巨細(xì)胞 抑制蛋白酶病灶組致病機(jī)制傳播方式致病類型致病機(jī)制傳播方式傳播方式呼吸道消化道破損的皮膚、粘膜傳播方式

7、呼吸道致病類型原發(fā)結(jié)核感染原發(fā)綜合征繼發(fā)型肺結(jié)核血行播散性結(jié)核結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核外來(lái)菌致病類型原發(fā)結(jié)核感染原發(fā)綜合征繼發(fā)型肺結(jié)核血行播散性結(jié)核結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核為初次感染時(shí)，特異性免疫未形成所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及支氣管淋巴結(jié)核。血行播散性肺結(jié)核包括急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。結(jié)核病分類 020101 原發(fā)性肺結(jié)核為初次感染時(shí)，特異性免疫未形成所致的臨床病繼發(fā)性肺結(jié)核由外來(lái)菌或于原發(fā)后感染潛伏菌引起。是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，包括浸潤(rùn)性、纖維空洞及干酪性肺炎等。結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸

8、膜炎、結(jié)核性膿胸。其他肺外結(jié)核其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。繼發(fā)性肺結(jié)核由外來(lái)菌或于原發(fā)后感染潛伏菌引起。是肺結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)炎 呈啞鈴型原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)炎 呈啞鈴型原發(fā)性肺干酪性肺炎結(jié)核結(jié)節(jié)繼發(fā)性肺結(jié)核干酪性肺炎結(jié)核結(jié)節(jié)繼發(fā)性肺結(jié)核肺結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核脊椎結(jié)核肺外結(jié)核肺結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核脊椎結(jié)核肺外結(jié)核腸結(jié)核腎結(jié)核肺外結(jié)核腸結(jié)核腎結(jié)核肺外結(jié)核細(xì)胞免疫 細(xì)胞免疫為有效免疫，常伴有超敏反應(yīng) CD4T：-INF、 IL-2 、IL-6 CD8T ：溶解靶細(xì)胞 誘導(dǎo)超敏反應(yīng)：結(jié)核菌素蛋白和蠟質(zhì)D傳

9、染性免疫：免疫性細(xì)胞免疫免疫性診斷與防治病原學(xué)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)防治原則診斷與防治病原學(xué)檢查臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)一、疑似病例：凡符合下列項(xiàng)目之一者： 痰結(jié)核菌檢查陰性，胸部線檢查懷疑活動(dòng)性肺結(jié)核病變者；痰結(jié)核菌檢查陰性，胸部線檢查有異常陰影，病人有咳嗽、咳痰、低熱、盜汗等肺結(jié)核癥狀或按肺炎治療觀察周未見(jiàn)吸收；兒童結(jié)核菌素試驗(yàn)（個(gè)單位，相當(dāng)于1：2000）強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，伴有結(jié)核病臨床癥狀。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)一、疑似病例：凡符合下列項(xiàng)目之一者：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)二、確診病例：符合下列項(xiàng)目之一者：痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性（包括涂片或培養(yǎng)）；痰結(jié)核菌陰性，胸部線檢查有典型的活動(dòng)性結(jié)核病變表現(xiàn)； 肺部病變標(biāo)本、病理學(xué)診斷為結(jié)核病變；

10、 . 疑似肺結(jié)核病者，經(jīng)臨床線隨訪、觀察后，可排除其他肺部病變；臨床上已排除其他原因引起之胸腔積液，可診斷結(jié)核性胸膜炎 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)二、確診病例：符合下列項(xiàng)目之一者：病原學(xué)檢查標(biāo) 本痰液、支氣管灌洗液、尿、糞、腦脊液或胸、腹水等涂片鏡檢： 濃縮集菌涂片鏡檢：分離培養(yǎng)生化試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)L型患者血血沉淀低滲鹽水溶血接種高滲培養(yǎng)基病原學(xué)檢查標(biāo) 本痰液、支氣管灌洗液、尿、糞、腦脊液或胸、腹水結(jié)核菌素試驗(yàn)紅腫硬結(jié)5mm（）紅腫硬結(jié)5mm（+）紅腫硬結(jié)15mm強(qiáng)（+）OT:結(jié)核桿菌在液體培養(yǎng)基中培養(yǎng)六周，加熱濃縮過(guò)濾制成PPD：OT 經(jīng)三氯乙酸沉淀純化制成。PPD-C; PPD-BCG結(jié)核菌素試驗(yàn)紅腫硬結(jié)5

11、mm（）OT:結(jié)核桿菌在液體培養(yǎng)基陽(yáng)性 陰性感染 未感染 疫苗接種者 感染初期 老年人 嚴(yán)重結(jié)核病患者或患其他傳染病 細(xì)胞免疫低下者結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性 防治原則群體預(yù)防：隔離治療病人個(gè)體預(yù)防：接種BCG抗癆治療：DOTS 利福平 異煙肼 乙胺丁醇 鏈霉素防治原則群體預(yù)防：隔離治療病人嗜肺軍團(tuán)菌一、病例介紹二、病原體嗜肺軍團(tuán)菌一、病例介紹病 例【臨床表現(xiàn)】主訴：發(fā)熱、咳嗽1周。病史：男,65歲,因發(fā)熱、咳嗽1周余入院。患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,呈稽留熱型,伴干咳,無(wú)畏寒、潮熱及盜汗,體溫最高達(dá)39。臍周有陣發(fā)性絞痛,無(wú)放射,腹瀉呈水樣便,無(wú)黏液膿血,每日45次,每次量約50100l,無(wú)里急后重。門診

12、給予青霉素80萬(wàn)單位肌肉注射,每日2次,無(wú)效。胸片示“右下肺炎,右下胸膜炎,右下包裹性積液”。入院前半個(gè)月,患者曾到泰國(guó)旅游。既往有原發(fā)性高血壓和膽石癥。病 例【臨床表現(xiàn)】體檢：體溫39.8,脈搏100次/min,呼吸22次/min,血壓150/80mmHg。急性熱病容,淺表淋巴結(jié)不大。右下肺語(yǔ)顫減弱、叩診濁音和呼吸音降低,可聞及管樣呼吸音和濕鳴。心界不大,無(wú)雜音。右上腹輕壓痛,肝脾未捫及,腹水征陰性。腎區(qū)無(wú)叩痛,雙下肢無(wú)水腫。入院后先后給予頭孢曲松、亞胺培南、西司他丁鈉、頭孢哌酮鈉、伊曲康唑抗感染及對(duì)癥治療,病情進(jìn)行性加重,患者煩躁、胸痛明顯、呼吸困難、端坐呼吸,心率140次/min,右下肺

13、呼吸音低,聞及濕鳴,考慮心功能不全。經(jīng)西地蘭、地塞米松和琥珀酰氫化可的松治療后可緩解,但有反復(fù)。體檢：體溫39.8,脈搏100次/min,呼吸22次/mi【胸部X線檢查】右下肺炎,右下胸膜炎,右下包裹性積液【其他實(shí)驗(yàn)室檢查】血白細(xì)胞14.219.8109/,中性粒細(xì)胞0.95,血紅蛋白110/,血小板117109/。肝功能正常。電解質(zhì)全面低下。血?dú)夥治鍪竞粑詨A中毒合并代謝性堿中毒。血性胸水,查見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞、成熟淋巴細(xì)胞和少量間皮細(xì)胞,未查見(jiàn)抗酸桿菌,未培養(yǎng)出致病菌。痰培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌,約占4/5,另有少許光滑念珠菌。四川省防疫站血培養(yǎng)嗜肺軍團(tuán)菌陽(yáng)性, 藥敏示紅霉素、利福平和頭孢哌酮鈉

14、敏感。標(biāo)本經(jīng)北京市軍團(tuán)病研究所證實(shí)為嗜肺軍團(tuán)菌。另測(cè)得嗜肺軍團(tuán)菌型抗體陽(yáng)性。呼吸道感染病原生物1指南課件討 論1. 嗜肺軍團(tuán)菌有哪些主要癥狀？2.此病例懷疑嗜肺軍團(tuán)菌感染的依據(jù)是什么？3.嗜肺軍團(tuán)菌感染的確診依據(jù)是什么？4.嗜肺軍團(tuán)菌感染需要與哪些呼吸道感染病原體相鑒別？5.如何預(yù)防和治療軍團(tuán)菌感染？討 論1. 嗜肺軍團(tuán)菌有哪些主要癥狀？發(fā)現(xiàn)背景 1976年在美國(guó)賓州退伍軍人協(xié)會(huì)會(huì)員在費(fèi)城貝爾菲史丹佛（Bellevue Stratford）賓館舉辦退役軍人集會(huì)慶祝美國(guó)獨(dú)立建國(guó)200周年，參加者中221人相繼發(fā)生肺部感染，并造成34人死亡而引起高度關(guān)注。1977年經(jīng)美國(guó)CDC研究立克次體專家Jo

15、seph Mc.Dade通過(guò)接種天竺鼠尸檢取樣染色鏡檢發(fā)現(xiàn)WBC吞噬有桿菌存在，調(diào)查發(fā)現(xiàn)是存在水中的一種致病微生物，并經(jīng)氣溶膠帶菌傳播感染人體致病，且易引起暴發(fā)流行。1978年WHO正式確定命名為嗜肺軍團(tuán)菌發(fā)現(xiàn)背景 1976年在美國(guó)賓州退伍軍人協(xié)會(huì)會(huì)員在費(fèi)城病原體1、生物學(xué)性狀2、致病性與免疫性3、診斷與防治病原體1、生物學(xué)性狀生物學(xué)性狀形態(tài)與染色培養(yǎng)特性抵抗力生物學(xué)性狀形態(tài)與染色流行病學(xué)現(xiàn)狀自然界分布廣泛人工管道的水源常見(jiàn) 空調(diào)冷卻水、淋浴頭、輔助呼吸機(jī)等 人類對(duì)其普遍易感，以成年人為多見(jiàn)，特別是旅游者易暴發(fā)流行。流行病學(xué)現(xiàn)狀自然界分布廣泛歐洲軍團(tuán)菌病暴發(fā)流行都是在公共場(chǎng)所人群聚集的環(huán)境中發(fā)

16、生，因此，受污染的冷凝塔和集中空調(diào)系統(tǒng)是公共場(chǎng)所軍團(tuán)菌感染的最主要根源。 我國(guó)于1982年在南京首次確證軍團(tuán)菌病發(fā)生； 1989年在北京市郊相繼發(fā)生3起嗜肺軍團(tuán)菌病暴發(fā)流行； 1994年在上海出現(xiàn)軍團(tuán)菌病例。 上海自1994年首次發(fā)現(xiàn)病例以來(lái)的后幾年，又從病人及相關(guān)環(huán)境中，地鐵、影院、醫(yī)院、大型賓館、大型超市、辦公寫字樓的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)中檢出近60余株軍團(tuán)桿菌，對(duì)上海市人群血清學(xué)調(diào)查的檢測(cè)，也證實(shí)軍團(tuán)菌存在于人們生活與工作環(huán)境，并對(duì)人群健康構(gòu)成潛在威脅。歐洲軍團(tuán)菌病暴發(fā)流行都是在公共場(chǎng)所人群聚集的環(huán)境中發(fā)生，因此形態(tài)與染色嗜肺軍團(tuán)桿菌是革蘭陰性桿菌，寬度0.30.9m，長(zhǎng)度220，可借助12

17、根或以上的直或彎曲的極鞭毛或側(cè)鞭毛運(yùn)動(dòng)，偶見(jiàn)無(wú)動(dòng)力菌株。形態(tài)與染色嗜肺軍團(tuán)桿菌是革蘭陰性桿菌，寬度0.30.9m培養(yǎng)特性 營(yíng)養(yǎng)要求高，以氨基酸作為能量和碳源, 生長(zhǎng)緩慢。采用活性炭酵母浸液瓊脂培養(yǎng)基（BCYE）。3-7天生長(zhǎng)出圓形、凸起、灰色玻璃狀小菌落。 觸酶陽(yáng)性、氧化酶陽(yáng)性、分解馬尿酸。培養(yǎng)特性 營(yíng)養(yǎng)要求高，以氨基酸作為能量和碳源,抵抗力耐熱、耐氯寄生于阿米巴內(nèi)（提高抵抗力）抵抗力耐熱、耐氯致病性與免疫性致病物質(zhì)致病機(jī)制免疫性致病性與免疫性致病物質(zhì)致病物質(zhì)內(nèi)毒素：“內(nèi)毒素性”的活性因子是一種新型 脂多糖，具有高度的凝固活性。外毒素：可能是一種小分子多肽，具有裂解紅 細(xì)胞的作用和水解作用，其

18、中對(duì)-抗 糜蛋白酶的滅活作用，可能引起肺綜合征。致病物質(zhì)內(nèi)毒素：“內(nèi)毒素性”的活性因子是一種新型 致病機(jī)制傳播方式：氣溶膠途徑疾病類型：肺炎型呼吸系統(tǒng)癥狀：頭痛、肌痛、乏力、干咳，1-2日后出現(xiàn)高熱、呼吸系統(tǒng)困難，可因呼吸衰竭死亡。消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐、腹痛、腹脹，水樣便。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嚴(yán)重者出現(xiàn)精神意識(shí)模糊癥狀，步履艱難，定向障礙，反應(yīng)遲鈍，抑郁。泌尿系統(tǒng)：蛋白尿血尿，腎功衰竭。龐提阿克熱（Pontiac fever）型 自限型流感樣疾病 致病機(jī)制傳播方式：氣溶膠途徑免疫性胞內(nèi)寄生菌，細(xì)胞免疫起主要作用免疫性診斷與防治病原學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)防治原則診斷與防治病原學(xué)檢查直接熒光抗體染色法（DFA）嗜肺軍團(tuán)菌的分離培養(yǎng)血清學(xué)檢查：特異性IgM抗體分子生物學(xué)檢測(cè)：特異性DNA探針 外膜蛋白基因探針 生物素標(biāo)記基因探針 聚合酶鏈反應(yīng)病原學(xué)檢查直接熒光抗體染色法（DFA）病原學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱,寒戰(zhàn),咳嗽,胸痛等呼吸道感染癥狀；線胸片具有炎性陰影；呼吸道分泌物、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液瓊脂培養(yǎng)基(BCYE)或其