外科新理念損傷控制

1、外科新理念損傷控制第1頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四一、損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery)及發(fā)展過程損傷控制性手術(shù)是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個新理念。最早于1983年由美國學(xué)者Sone提出。現(xiàn)在，歐美和日本等國已作為嚴重創(chuàng)傷救治的原則。它不同于常規(guī)手術(shù)，也不同于一般的急診手術(shù)。 第2頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四一、損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery)及發(fā)展過程其實質(zhì)就是對危重的創(chuàng)傷病人進行應(yīng)急分期手術(shù)：采用簡單有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性損傷；第3頁，共40頁，2022

2、年，5月20日，6點37分，星期四一、損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery)及發(fā)展過程經(jīng)進一步復(fù)蘇后再分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。其核心是把存活率放在中心地位，而放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式。第4頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四一、損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery)及發(fā)展過程損傷控制性手術(shù)理念的起源可以追溯到20世紀前期，當(dāng)時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法，二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施。第5頁，共40頁，2022年，5月20日

3、，6點37分，星期四一、損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery)及發(fā)展過程1955年以后，隨著外科技術(shù)的進步，加之文獻報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用。 第6頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四一、損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery)及發(fā)展過程20世紀70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認可，并在某些嚴格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果。Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴重肝損傷大出血的病人，存活率達90%。第7頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37

4、分，星期四一、損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery)及發(fā)展過程1983年Stone等指出，在大出血的病人，凝血功能障礙是預(yù)后不佳的主要原因，此時應(yīng)快速結(jié)束手術(shù)，逆轉(zhuǎn)凝血功能障礙，待病人生理狀態(tài)緩解后再行確定性手術(shù)。 第8頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四一、損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery)及發(fā)展過程1993年美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道。第9頁，共40頁，2022年，

5、5月20日，6點37分，星期四一、損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery)及發(fā)展過程1997年，Rotondo等對過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻進行了回顧，所統(tǒng)計的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；第10頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四一、損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery)及發(fā)展過程兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。由于既往的臨床實踐中，這群極危重病人的存活率為0。所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥

6、發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認可。第11頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四一、損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery)及發(fā)展過程在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進一步深化。Gawande于2004年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實際應(yīng)用。一傷員在汽車爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴重損傷，在戰(zhàn)地醫(yī)院進行了初步處理，切除一損傷嚴重的下肢，處理損破腸管外置造口，對其余創(chuàng)傷進行包扎，后送德國美軍醫(yī)院繼續(xù)進行復(fù)蘇救治，再空運返回美國。第12頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四一、損傷控制性手術(shù)(

7、Damage control surgery)及發(fā)展過程傷后36h，傷員達美國Walter Reed總醫(yī)院，然后進行了分期手術(shù)治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術(shù)重建了腸管的連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢為髖關(guān)節(jié)解脫，傷殘甚重，但他獲得了生存。這是應(yīng)用“控制損傷性手術(shù)”這一理念的成果。第13頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四一、損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery)及發(fā)展過程因此，“損傷控制”可以理解為有雙重含義：既控制原發(fā)損傷造成的嚴重后果出血和污染，使之不再發(fā)展；又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得

8、時間。第14頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎(chǔ)是大量失血，因此Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloody vicious cycle）”的概念，即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機體生理耗竭。正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。第15頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變1. 低 溫 2. 凝 血 障 礙 3.代謝性酸中毒 第1

9、6頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變1、低 溫 由于受損機體產(chǎn)能減少，開腹后大量的熱能逸散，大量輸血、輸液等搶救性治療，加之多數(shù)外科醫(yī)生容易忽視手術(shù)室升溫、病人軀體保溫、輸注液體及腹腔沖洗液加溫等環(huán)節(jié)，故嚴重損傷病人普遍存在低溫。 第17頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變體溫過底將導(dǎo)致：（1）全身細胞代謝障礙；（2）心律失常；（3）心輸出量減少；（4）促使氧離曲線左移而降低組織間氧的釋放； 第18頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星

10、期四二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變（5）影響凝血功能。Jurkouich等報道，病人中心溫度從34降至32以下，死亡率將從40增加到100。第19頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變Burch等定量監(jiān)測創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時的體溫丟失量至少為4.6。故他們認為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。第20頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：

11、嚴重損傷的病理生理改變2、凝血障礙 多種因素均可影響嚴重損傷病人的凝血功能，特別是體溫過低的病人，機體凝血過程的各環(huán)節(jié)都受到不良影響。37時進行的標(biāo)準(zhǔn)凝血功能測定，不能反映低溫病人的實際凝血狀態(tài)。體溫每下降1，病人的凝血促凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時間（APTT）均顯著延長。第21頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變研究發(fā)現(xiàn)，低溫時血漿中血栓素水平降低。對溫度敏感的絲氨酸脂酶活性降低，血小板功能障礙及內(nèi)皮功能異常，從而影響凝血功能；低溫對纖容過程亦有一定的影響。此外，大量輸血、輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及

12、第、因子減少，與低溫呈協(xié)同作用，加劇凝血障礙。第22頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變3、代謝性酸中毒 嚴重損傷后大量出血及廣泛的組織間滲液導(dǎo)致全身組織發(fā)生嚴重且持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧債”，細胞代謝從有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡，產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致代謝性酸中毒。這種“細胞供養(yǎng)不足（cell hypoxia）與“細胞氧合不良（cell dysoxia）”不同，后者表現(xiàn)為線粒體仍處于富氧狀態(tài)，但細胞水平的微循環(huán)氧分流不足，沒有足夠的氧供以維持有氧代謝。目前普遍采用乳酸清除率作為復(fù)蘇成功的指標(biāo)。 第23頁，共40頁，202

13、2年，5月20日，6點37分，星期四二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變研究證明，在出血性休克病人，血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標(biāo)。Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時內(nèi)清除血乳酸，存活率可達100，而48小時內(nèi)清除的存活率僅為14。在過去的5年中，多達13項研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價值的預(yù)后指標(biāo)。第24頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 大多數(shù)損傷病人可按常規(guī)手術(shù)完成處理，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達到極限時，才須采用損傷控制性手術(shù)處理。適應(yīng)證的確定要求手術(shù)

14、醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施。因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項技術(shù)的關(guān)鍵。 第25頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證公認的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征：（1）凝血障礙 （2）體溫不升 中心溫度（T）60s），凝血酶原時間（PT）延長（19s），出血時間（BT）延長，凝血因子、減少，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化）。 第27頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（2）體溫不升 中心溫度（T）35；（2）血流動力學(xué)極不穩(wěn)定；

15、（3）軀干高能量鈍性傷；（4）軀干多發(fā)性穿透傷第30頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（5）并發(fā)多臟器傷的嚴重腹部血管傷；（6）嚴重戰(zhàn)傷；（7）多體腔出血；（8）多發(fā)傷且均較嚴重，難以確定優(yōu)先處理順序；（9）胰十二指腸嚴重損傷；第31頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；（11）嚴重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折；（13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔；第32頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四三、損傷

16、控制性手術(shù)的適應(yīng)證（14）傷情嚴重且估計手術(shù)時間90min；（15）復(fù)蘇輸液量12000ml及或輸血量5000ml。類似指標(biāo)還可以舉出一些，重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點，審時度勢，果斷決策，切不可強求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無力回天。第33頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四四、損傷控制策略的實施方法以腹部多臟器損傷或伴有腹部嚴重傷的多發(fā)傷為例，損傷控制性手術(shù)分為3個階段。1、初步復(fù)蘇的同時進行止血和污染控制手術(shù)，強調(diào)快速、簡單、有效 控制出血可采用的方法：結(jié)扎（如腎下下腔靜脈、髂靜脈、門靜脈）、側(cè)壁修補、紗布填塞（如肝周圍）、血管腔外氣囊壓迫、暫時性

17、腔內(nèi)轉(zhuǎn)流或置入支架（如腸系膜上動脈、髂動脈）。第34頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四四、損傷控制策略的實施方法控制污染可對破裂腸管進行快速修補（如荷包縫合）、斷端結(jié)扎或用U形釘釘合，置管引流?？焖訇P(guān)閉腹腔，可連續(xù)縫合腹壁全層或僅縫皮膚，有張力不易關(guān)閉者，可用人工生物材料（如聚丙烯網(wǎng)），或用剪開的3L輸液袋或集尿袋覆蓋缺損處，邊緣與腹壁縫合。第35頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四四、損傷控制策略的實施方法2、在ICU繼續(xù)復(fù)蘇 重點是：（1）恢復(fù)組織灌注；（2）充分的呼吸支持，糾正低血氧癥；（3）復(fù)溫；（4）糾正酸中毒（擴容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；（5）糾正凝血障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）。第36頁，共40頁，2022年，5月20日，6點37分，星期四四、損傷控制策略的實施方法3、計劃性再手術(shù) 取出填塞物，全面探查、解剖重建。第一次救命手術(shù)后2448h是實施第二次（計劃性）手術(shù)的最佳時機。第37頁，共40頁，2022年，5月20日，6點3