外科病人體液療法與營(yíng)養(yǎng)支持

1、關(guān)于外科病人的體液療法及營(yíng)養(yǎng)支持第1頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四體液療法的歷史第2頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四*生物起源于海水。*水是生命的主要物質(zhì)古希臘哲學(xué)家恩貝多克 利（公元前493-433）。*鹽溶液治療霍亂是臨床研究體液療法的伊始。 第3頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 1831年英國(guó)倫敦內(nèi)科醫(yī)師OShaughnessy 致信柳葉刀期刊建議用鹽液治療霍亂。* 1832年蘇格蘭外科醫(yī)師Latta通過(guò)貴要靜脈 插管搶救霍亂病人，取得顯著療效，但5h后 由于反復(fù)嘔吐腹瀉死亡。此后，救治15例， 成活5例。

2、 第4頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四 * 英國(guó)生理學(xué)家林格發(fā)現(xiàn)鈉鉀鈣溶液可維持 蛙心臟跳動(dòng)。 * 瑞士生理學(xué)家Bunge提出崩格效應(yīng)。 * 1887年瑞典化學(xué)家阿里紐斯創(chuàng)建電解質(zhì) 離解學(xué)說(shuō)。 * 英國(guó)化學(xué)家吉布斯-道南平衡。 * 美國(guó)哈佛大學(xué)漢德蓀-人體血液分析、酸堿 平衡。 體液療法的科學(xué)研究第5頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四 體液的分布第6頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四血漿5%組織間液15%透細(xì)胞液2%細(xì)胞內(nèi)液40%第7頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四體液的量第8頁(yè)，共108頁(yè)，2

3、022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 成年女性總體液量低，約55%。* 肥胖者總體液量低，可低至40%。* 兒童14歲后，總體液量接近成人。 第9頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四體液的電解質(zhì)含量第10頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四體液 Na+ K+ Cl- HCO3-唾液 33 20 34 0胃液 60 9 84 0膽汁 149 5 101 45胰液 141 5 77 92回腸液 129 11 116 29盲腸液 80 21 48 22汗液 45 5 58 0透細(xì)胞液中主要電解質(zhì)含量（mol/L）第11頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月

4、20日，6點(diǎn)39分，星期四體液的滲透壓第12頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 血漿總滲透壓=陽(yáng)離子濃度147+陰離子濃度135 +非電解質(zhì)（葡萄糖、尿素）濃度13=295* 正常范圍為280-310 mOsm/L。* 血漿膠體滲透壓 2 mOsm/L。 第13頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四攝入排出量第14頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四水的來(lái)源 水的排出 最低排水量飲水 1200 尿量 1500 500食物水1000 不感蒸發(fā)900 900代謝水 300 糞便 100 100合計(jì) 2500 2500 1500正常

5、成人每天出入水量和最低排水量（ml）第15頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 日最低飲水量1500ml。* 無(wú)尿癥患者，每天進(jìn)水量也不應(yīng)低于 700ml。攝入排出量第16頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四消化液的分泌量第17頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四消化液的每日分泌量（ml/24h）消化液 分泌量（ml）唾液 1500 （500-2000）胃液 1500 （100-4000）十二指腸液 100-2000胰液 100-800膽汁 50-800第18頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四常用液體的

6、成分第19頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四常用晶體液的種類和成分種類 Na+ K+ Ca2+ Cl- HCO3- PH 熱量 滲透壓比血漿 142 5 5 109 27 7.4 林格液 147 4 6 157 乳酸鈉林格液 130 4 3 109 28 6.0-8.5 9 1生理鹽水 154 154 6 15%GNS 154 154 3.5-5.5 2005%碳酸氫鈉 600 600 820第20頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 膠體液為分子量大于10000的高分子物質(zhì)。* 1g白蛋白可保留18ml水。* 中分子右旋糖苷血管內(nèi)半衰期為6h，

7、用量 不宜超過(guò)1000ml。常用液體的種類第21頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四膠體液與血液成分的比較種類 毫滲量 分子量 ALB 球蛋白多糖Na+ K+ Ca2+ Cl- PH 全血 280-295 35-45 20-30 145 3-40 2-25 105 6.5-7FFP 310-330 35-45 20-30 168 3.2 8.2 76 7.1 白蛋白 69000 20HAES 308 200000 154 154 3.5-6706代血漿 40000 明膠液 300-306 35000 145 5.1 12.5 145 7.3血定安 274 22300 15

8、4 120低右旋糖苷 348-368 40000 100 150 150中右旋糖苷 335-337 70000 60第22頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四體液平衡的失調(diào)第23頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四 容量失調(diào)細(xì)胞外液缺乏-缺水細(xì)胞外液過(guò)多-水過(guò)多 濃度失調(diào)低鈉血癥高鈉血癥 成分失調(diào)酸中毒-堿中毒低-高鉀血癥低-高鎂血癥低-高鈣血癥 分布性失調(diào)腹水、腹膜炎第24頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 首先判斷病人有無(wú)細(xì)胞外液容量的失衡，即脫水 或水過(guò)多；* 其次病人有無(wú)血漿電解質(zhì)濃度的失衡，Na+，K+， Ca2+

9、，Mg2+濃度異常；* 最后考慮病人血漿酸堿平衡情況，H+，HCO3-濃度 失衡。體液失衡診斷順序第25頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 低血鈉的癥狀有無(wú)不僅取決于Na下降程度，更 重要取決于下降速度，有癥狀者積極補(bǔ)鈉；* 控制補(bǔ)鈉速度，使血漿Na提高速度保持在1mM/h；* 使血漿Na接近120mmol或使癥狀消失即可，余量 用3-5天逐步恢復(fù)正常血漿Na；* 補(bǔ)充過(guò)快，可發(fā)生致命的中心性橋腦脫髓鞘。 低鈉血癥的治療第26頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 首先盡可能減少水的丟失，其次是補(bǔ)水；* 控制補(bǔ)鈉速度，使血漿Na降低速度保持在1m

10、M/h；* 12小時(shí)以上補(bǔ)充一半水的累計(jì)丟失加上繼續(xù)丟失， 全部補(bǔ)足最好用2-3天時(shí)間；* 注意腦水腫的發(fā)生。高鈉血癥的治療第27頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 補(bǔ)鉀量很難從血K+估算,全身血鉀含量3000- 4000mmol，ECF中鉀的含量?jī)H占總鉀2%以下，每 K+下降1mmol，總鉀缺失100-400mmol；* 成人每日需鉀1mmol/kg；低鉀血癥的治療第28頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 只要患者情況允許，盡量口服；* 控制補(bǔ)鉀速度，不超過(guò)40-60mmol/h；* 輸入濃度不超過(guò)60mmol/L；* 盡量不把鉀溶于葡萄糖

11、液內(nèi)輸入，因?yàn)槠咸烟?可激發(fā)胰島素升高，促使血鉀下降；* 隨時(shí)心電圖及生化監(jiān)測(cè)。低鉀血癥的治療第29頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四 體液緩沖系統(tǒng) 肺 腎 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)及骨調(diào)節(jié)機(jī)制 緩沖對(duì)兩個(gè)組分相互轉(zhuǎn)化 呼出CO2 排酸保堿 維持細(xì)胞外液H+濃度 維持HCO3- 維持HCO3-發(fā)生作用時(shí)間 立即 2-4h 數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)及作用特點(diǎn)第30頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四緩沖對(duì) 占全血緩沖能力的%HCO3- 緩沖系 53 血漿 35 紅細(xì)胞 18非HCO3-緩沖系 47 Hb及HbO2 35 血漿蛋白 7 無(wú)機(jī)磷酸鹽 3 有

12、機(jī)磷酸鹽 2全血各緩沖系及其緩沖能力第31頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四 項(xiàng)目 含義 參考值 PH值 -LogH+ 7.35-7.45 PCO2 反映肺泡內(nèi)CO2情況，通氣過(guò)多 通氣不足 35-45 PO2 大于80 BE T= 38 PCO2 =40，HB完全氧合1L全血至7.4 -33 BB 血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子總和 45-55 AB 隔絕空氣,實(shí)際PCO2和SaO2下的HCO3- 22-27 SB T= 38 PCO2 =40 SaO2100%下的HCO3- 22-27 AB-SB 反映呼吸性因素對(duì)酸堿平衡的影響CO2-CP 指血漿中呈化學(xué)狀態(tài)的CO

13、2量，可反映HCO3- 23-31血?dú)夥治鲋笜?biāo)及含義第32頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* AG（anion gap）=Na+-（Cl-+HCO3-）=1014* 電荷平衡；* Cl-、HCO3-和某些小分子可象水一樣自由通過(guò)細(xì)胞 膜，保證血清中陰陽(yáng)離子平衡；血清陰離子差第33頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 發(fā)現(xiàn)、鑒定代謝性酸中毒病人，并可進(jìn)一步實(shí)驗(yàn) 室檢查明確病因。* AG正常的代酸患者，在外科多見(jiàn)于消化道丟失 HCO3-，腹瀉、腸道、膽道、胰腺引流，HCO3- 減少，Cl-代償性升高；* 可了解有無(wú)實(shí)驗(yàn)誤差A(yù)G測(cè)定的臨床意義第34頁(yè)

14、，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 首先應(yīng)判斷有無(wú)實(shí)驗(yàn)誤差，若有應(yīng)重做； H+ 80nmol（PH=7.1),PCO2 30mmHg,HCO313mmol Henderson公式H+ =23.9 PCO2/ HCO3=56* 根據(jù)H+ 高低判斷是否有酸中毒,堿中毒或混合性 紊亂;判斷酸堿失衡的基本方法第35頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 根據(jù)病史以及結(jié)合PCO2、 HCO3改變幅度 以什么為主，判斷中毒是代謝性還是呼吸性， 并進(jìn)一步比較其改變的相互關(guān)系，如不符合單 純性酸堿中毒是代償性改變關(guān)系，可能存在混合性酸堿失衡。判斷酸堿失衡的基本方法

15、第36頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四ACIDOSIS ALKALOSIS 7.2 7.40 7.6 18 24 30 60 40 20 PHCO2(RESP)HCO3-(METAB)第37頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四H+高 正常 低酸中毒以下情況酸中毒表示存在混合性酸堿失衡1PCO2和HCO3-均低2PCO2和HCO3-均高3 血漿AG間隙增寬 堿中毒 PCO2 HCO3- PCO2 HCO3- 高 低 低 高代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒第38頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 前提：保證足

16、夠通氣，糾正低血氧，患者通氣代 償功能良好；* 指征：1血漿HCO3 小于8mmol； 2嚴(yán)重代謝性酸中毒，然AG正常* 補(bǔ)充HCO3 恢復(fù)到1012mmol為宜，防止代堿；* 輸入過(guò)程中防止低鉀。NaHCO3治療代謝性酸中毒第39頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 5% NaHCO3 ，每1000ml含HCO3 為820mEq，* HCO3 =8mmol，PCO2=30mmHg，H+=100 （12-8）60 5O%=120mmol 120/820=146mlNaHCO3治療代謝性酸中毒第40頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四外科營(yíng)養(yǎng)的歷史第

17、41頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 1834年美國(guó)費(fèi)城William ProutR提出人體食物應(yīng)包含三大物質(zhì)。* 1858年法國(guó)伯納爾用蛋白質(zhì)溶液靜脈注射動(dòng)物。* 1905年臨床外科皮下?tīng)I(yíng)養(yǎng)。* 1923年認(rèn)識(shí)到致熱源。第42頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 1938年Rose提出必需氨基酸需要模式，但直到1943 年Madden才將結(jié)晶氨基酸溶液靜脈輸注于人類。* 1945年為了輸注高滲葡萄糖，敘述中心靜脈方法。第43頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 1952年報(bào)道鎖骨下靜脈插管輸液方法。* 1959年提出

18、最佳熱量和氮比值為150kcal/g。第44頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 1961年瑞典醫(yī)師惠特林制成以大豆油為原料的 脂肪乳劑。* 1962年外周輸入水解蛋白。* 1967年中心靜脈輸注高熱卡和氮源，TPN。第45頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 1970年參照全雞蛋蛋白質(zhì)的氨基酸組成配制 復(fù)方注射液。* 1970-1974年美國(guó)、法國(guó)提出人工胃腸 （ARTIFICIAL GUT）概念。* 1987年Cerra針對(duì)應(yīng)激狀態(tài)提出代謝支持概念。第46頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四外科營(yíng)養(yǎng)的分類第47頁(yè)，共10

19、8頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）* 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition,EN）第48頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四外科手術(shù)后輸液第49頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四 * 病理生理學(xué)基礎(chǔ) 1直接失血； 2術(shù)中廣泛解剖操作引起水腫，小腸腔內(nèi) 壁內(nèi)積聚（第三間隙液體）； 3手術(shù)創(chuàng)面液體喪失。第50頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可致高血糖，故3h 內(nèi)完成的手術(shù)無(wú)須輸入葡萄糖。第51頁(yè)，共108頁(yè)，

20、2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四外科手術(shù)應(yīng)激體液療法糾正體液平衡失調(diào)無(wú)體液平衡失調(diào)代謝支持TENEN+PN* 外科術(shù)后輸液途徑的選擇第52頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 大手術(shù)后高代謝狀態(tài)的應(yīng)激反應(yīng)有別于饑餓狀態(tài) 下的代謝。* 高代謝狀態(tài)是神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)及體液因子共同作 用的結(jié)果。第53頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 分解代謝占主導(dǎo)作用。* 不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，如過(guò)高的熱卡與葡萄糖等， 不能降低分解代謝，反而加重體內(nèi)的代謝紊亂 和器官功能障礙。第54頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四代謝支持第55頁(yè)，共

21、108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 目的：通過(guò)胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能完整，防止底物限制性代謝，不因不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給加重機(jī)體器官功能的損害。第56頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 原則： 1支持底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等 混合組成； 2減少非蛋白質(zhì)熱量中葡萄糖負(fù)荷，40-50% 由脂肪提供；第57頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四3 每日蛋白質(zhì)供給高于一般患者，2-3g/kg；4 降低提供的非蛋白熱量，每日30kcal/kg， 熱氮比100kcal/g。第58頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，

22、6點(diǎn)39分，星期四代謝支持的時(shí)機(jī)第59頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；* 休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定；* 血糖控制平穩(wěn)（能在胰島素控制下于平穩(wěn)）；第60頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 臨床上無(wú)較大量出血情況；* 肝、腎功能衰竭經(jīng)過(guò)初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定，膽道梗阻解除。第61頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四胃腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥第62頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 高代謝狀態(tài)* 胃腸道皮膚瘺以及短腸綜合征* 急性腸道炎癥性疾病第63頁(yè)

23、，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 胃腸道梗阻* 腫瘤病人接受大面積放療和大劑量化療* 輕度肝、腎功能衰竭患者第64頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四胃腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥第65頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 休克* 重度敗血癥* 重度肺功能衰竭* 重度肝功能衰竭* 重度腎功能衰竭第66頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)第67頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定 人體測(cè)量 內(nèi)臟蛋白質(zhì)含量測(cè)定 免疫功能測(cè)定第68頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月

24、20日，6點(diǎn)39分，星期四各種血漿蛋白的半衰期內(nèi)臟蛋白 半衰期視黃醇結(jié)合蛋白 12h纖維連接蛋白 15-20h前白蛋白 1.9d甲狀腺結(jié)合前蛋白 2d纖維蛋白原 2.5d銅藍(lán)蛋白 4.5d轉(zhuǎn)鐵蛋白 8d白蛋白 21d第69頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定 氮平衡與凈氮利用N平衡(g/d)=N攝入量(g/d)-尿尿素N(UUN/d)+3 第70頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四 凈N利用=(N攝入量-N排泄量)/ N攝入量 N排泄量=(UUN+2)-(0.1理想體重) 尿3-甲基組氨酸第71頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20

25、日，6點(diǎn)39分，星期四胃腸外營(yíng)養(yǎng)配比原則第72頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 氮入量 0.15-0.20g/kg* 非蛋白熱量:氮 100-150kcal:1g* 脂肪:糖 1:1或0.4:0.6* 氮:鉀 1g:5-10mmol* 熱量給水 1-1.5ml/kcal第73頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* TNA(total nutrient admixture)，1988年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)頒布；* Knutsen等提出TNA中AA：GLU：CT的容量比為2：1：1或1：1：1或2：1：0.5；* 最終葡萄糖濃度為10-23%則利于

26、該溶液的穩(wěn)定；第74頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* TNA 24小時(shí)內(nèi)使用；* TNA 中不得加入抗生素等其它藥物；* TNA輸出時(shí)應(yīng)用終端過(guò)濾器，可預(yù)防外源性微生物及顆粒物質(zhì)污染?？芍旅?xì)血管肉芽腫、外周靜脈炎、脾腫大、肺栓塞。第75頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四TPN支持中的注意事項(xiàng)第76頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 紅細(xì)胞、白細(xì)胞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)依靠葡萄糖提供能量，故每日最低葡萄糖需要量為100g。* 24小時(shí)維持或持續(xù)勻速滴注，確保脂肪的有效利用、清除以及避免血糖波動(dòng)。第77頁(yè)，共108頁(yè)，2022

27、年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 胰島素最好應(yīng)用微量輸液泵單獨(dú)補(bǔ)充，以 便及時(shí)調(diào)整用量及保證藥物作用效果。第78頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四幾種特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)第79頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 支鏈氨基酸 （BCAA）包括亮氨酸、異亮氨酸、結(jié)氨酸3種。* BCAA是唯一能在肝臟以外代謝的氨基酸，能在骨骼肌中氧化分解產(chǎn)能，其它氨基酸則需經(jīng)肝臟才能進(jìn)行代謝。* 30-45%BCAA能改善氮平衡，減少肌肉蛋白質(zhì)分解及改善其合成，減少肝臟負(fù)擔(dān)。支鏈氨基酸第80頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* Gln是體內(nèi)含量最

28、豐富的非必需氨基酸。* 維持腸道屏障結(jié)構(gòu)及功能。* 增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。刺激淋巴、巨噬細(xì)胞的有絲分裂和分化增殖，增加TNF、IL-1等細(xì)胞因子。谷氨酰胺第81頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 改善機(jī)體代謝狀況。骨骼肌Gln消耗。* 提高機(jī)體抗氧化能力。Gln ，GSH合 成受限，抗氧化力下降。* Gln補(bǔ)充量達(dá)到或超過(guò)氨基酸供氮 的25% 才有益。谷氨酰胺第82頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 精氨酸是一種條件必需氨基酸，在高分解狀態(tài)下為必不可少的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。* 精氨酸是NO與亞硝基的前體物質(zhì)，對(duì)于血管舒張及肝蛋白質(zhì)合成及免疫功能起重要調(diào)節(jié)作

29、用。精氨酸第83頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 精氨酸有刺激激素分泌的活性，可刺激靶器官分泌生長(zhǎng)激素、胰島素、胰高血糖素。* 精氨酸可通過(guò)增加膠原合成促進(jìn)傷口愈合。* 精氨酸可增強(qiáng)免疫功能。* 精氨酸的靜脈補(bǔ)充量可占氮量的2-3%，10-20g/d。精氨酸第84頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* MCT（6-12個(gè)碳原子）可被機(jī)體所有組織氧化利用，不在肝內(nèi)沉積。* MCT分解過(guò)程中更少的依賴白蛋白和載脂蛋白CII，亦不需要肉毒堿參與細(xì)胞內(nèi)代謝，很少引起血膽紅素和肝酶的升高。中長(zhǎng)鏈脂肪酸第85頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39

30、分，星期四維生素* TPN支持時(shí)，常常維生素的量輸?shù)讲∪梭w內(nèi)時(shí)已降低一半以上，特別是水溶性維生素。* Vit A受環(huán)境溫度及光的影響，24h輸注可丟失40-98%。第86頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* Vit B2、Vit B6在陽(yáng)光下可丟失一半以上。* Vit C、Vit E配置超過(guò)24小時(shí)，可50%降解。* Vit C、Vit E、-胡蘿卜素具有抗氧化特性，有助于氧自由基的清除。維生素第87頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四微量元素* 磷代謝異常，危重病人經(jīng)常發(fā)生。 原因： 吸收障礙 尿排磷異常 高碳酸血癥時(shí)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 TNA液中提倡有

31、機(jī)磷制劑第88頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 鎂代謝異常 原因： 高糖導(dǎo)致滲透性利尿 補(bǔ)充不足 腸瘺、膽瘺、急性胰腺炎 藥物，利尿劑、慶大霉素 補(bǔ)充量，0.04mmol/(Kg.d)微量元素第89頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四微量元素* 錳代謝異常 TPN時(shí),膽汁分泌量降低,其排泄下降,可導(dǎo)致 錳中毒。 過(guò)多的錳可在基底神經(jīng)節(jié)沉積，導(dǎo)致多巴胺 耗竭，出現(xiàn)精神癥狀。 肝功能異常、肝膽系統(tǒng)疾病應(yīng)注意錳補(bǔ)充量。第90頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四胃腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)第91頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39

32、分，星期四* 液體平衡* 血尿滲透壓 血清滲分子濃度=2Na+K +血糖 /18+BUN/2.8* 血糖、尿糖* 血?dú)夥治龅?2頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四* 血清電解質(zhì)* 微量元素* 肝功能* 血脂 停輸脂肪乳劑6小時(shí)后查第93頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四器官功能異?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)支持第94頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四肝功能不全的營(yíng)養(yǎng)支持* 低葡萄糖熱量的雙能源PN支持有助于改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及避免代謝紊亂。 葡萄糖供給量在3-3.5g/kg.d不會(huì)加重肝細(xì)胞損害與肝酶的升高。 適量補(bǔ)充胰島素，有助于葡萄糖

33、代謝及改善肝功能。 第95頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四肝功能不全的營(yíng)養(yǎng)支持* 肝硬變及梗阻性黃疸的病人，適宜補(bǔ)充外源性脂肪，既提供了部分非蛋白熱熱量又補(bǔ)充了EFA。 按1g/kg.d補(bǔ)充是安全有效的。 MCT/LCT乳劑有很好的脂肪清除利用能力。* 控制蛋白攝入，降低蛋氨酸增加甘氨酸濃度對(duì)維護(hù)肝功能有益。 以富含BCAA的復(fù)方氨基酸作為氮源。第96頁(yè)，共108頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)39分，星期四腎功能不全的營(yíng)養(yǎng)支持* 支持時(shí)機(jī)：應(yīng)在血濾或血透治療使尿毒癥癥狀控制后開(kāi)始。* 降低總能量，25-30kcal/kg.d,限制碳水化合物,提高脂肪乳劑的補(bǔ)充量。可達(dá)到40-50%。* 增加氮源的補(bǔ)充量有助于減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解及改善腎功能。特別是血透患者，蛋白質(zhì)攝入可達(dá)1.5-1.8g/kg.d。但未