妊高癥病人麻醉課件

1、妊娠期高血壓病人的麻醉1妊娠期高血壓病人的麻醉1 妊娠期高血壓疾病 hypertensive disorder in pregnancy 病例分析概述病因病理臨床表現(xiàn)治療原則2 妊娠期高血壓疾病 hypertensi病例一 患者，女性，28歲，妊娠36周，術(shù)前診斷重度妊高征，術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項，檢查未見明顯異常，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽診雙肺未聞及明顯羅音，入室血壓為180120mmHg，SPO290，全身浮腫。行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中平面控制在T8水平，此時SPO297。在嬰兒取出后，吸純氧狀態(tài)下SPO28386，測平面在T8水平，患者訴胸悶氣憋，聽診雙肺可聞及散在的濕羅

2、音，給予速尿20mg靜推，地塞米松10mg靜推。患者癥狀好轉(zhuǎn)SPO2上升到91，但不能脫氧，脫氧SPO2又下降到80，術(shù)中共進液體2000ml(500ml萬汶，1500ml平衡鹽液)，術(shù)畢后送ICU觀察。3病例一 患者，女性，28歲，妊娠36周，術(shù)前診斷重度妊高征病例二 患者，女性，18歲，妊娠38周，術(shù)前診斷重度妊高征，術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項，檢查結(jié)果提示血小板53109，凝血四項全套延長，APTT延長12s，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽診雙肺未聞及明顯羅音，入室血壓為150120mmHg，SPO296，全身浮腫，按壓后出現(xiàn)小坑。擬在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)，由術(shù)者消好毒，鋪

3、好單子后，快速給予得普利麻80mg，瑞芬太尼30微克，同時產(chǎn)科醫(yī)師切皮，待嬰兒取出后給予仙林6mg，行氣管插管。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后送ICU觀察，術(shù)中共進液體1500ml(500ml萬汶，1000ml平衡鹽液)。第二天患者在ICU出現(xiàn)急性肺水腫，心衰。4病例二 患者，女性，18歲，妊娠38周，術(shù)前診斷重度妊高征，病例三 患者，女性，38歲，妊娠356周，術(shù)前診斷重度妊高征，術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項，檢查結(jié)果提示血小板60109，凝血四項全套延長，APTT延長18s，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽診雙肺未聞及明顯羅音，入室血壓為190140mmHg，SPO285，HR130次分，全

4、身浮腫，按壓時壓不動，擬在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)，由術(shù)者消好毒，鋪好單子后，快速給予得普利麻100mg，瑞芬太尼50微克，給予仙林8mg，行氣管插管全身麻醉，插管后SPO296，在嬰兒取出后，患者SPO2往下掉，開始還能維持在90以上，后來直接掉到85，聽診雙肺肺底可聞及散在的濕羅音，給予地塞米松10mg靜推，速尿20mg靜推，5病例三 患者，女性，38歲，妊娠356周，術(shù)前診斷重度妊高同時行吸痰處理，情況未見明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)請示領(lǐng)導(dǎo)后西地蘭0.2mg緩慢靜推。在推西地蘭時心率突然下降到40次/分，血壓降到90/40，即刻給予腎上腺素1mg靜推，隨即心率上升到150次/分，血壓為180/100m

5、mHg，SPO2維持在8090，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，呼吸囊輔助呼吸送至ICU呼吸機支持治療。術(shù)中共進液體1000ml(500ml萬汶，500ml平衡鹽液)，床頭胸片示：雙肺透亮度降低，可見大片陰影，不排除肺炎的可能。6同時行吸痰處理，情況未見明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)請示領(lǐng)導(dǎo)后西地蘭0.2m病例四 患者，女性，38歲，G3P2妊娠28周，術(shù)前診斷圍生期心肌病，重度妊高征，由于患者有強烈的宮縮，欲急診行剖宮產(chǎn)。 術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項，檢查結(jié)果提示血小板70109，凝血四項全套延長，APTT延長9s。患者端坐位入室，查體：面色紫紺，呼吸急促，聽診雙肺未聞及明濕羅音，心前區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音

6、（3/6級)，入室血壓為190120mmHg，HR:150次/分，SPO275，全身浮腫。給予吸氧后spo278%,患者不能平臥。擬在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)，由術(shù)者消好毒，鋪好單子后，快速給予依托咪酯20mg，瑞芬太尼30微克，仙林8mg，快速行氣管插管，插管順利。7病例四 患者，女性，38歲，G3P2妊娠28周，術(shù)前 插管后患者氧飽和度不升反降，立即氣囊輔助呼吸，SPO2上升到95%，改機控呼吸，潮氣量500ml,頻率14次/分，PEEP為3cmH2O。取出小孩后，給予速尿20mg快速靜推,西地蘭0.2mg緩慢靜推。在機控呼吸下，氧飽和度逐漸下降，遂改為手控呼吸，氧飽和度逐漸上升到94%，

7、術(shù)中血壓波動于140190/80120mmHg。 術(shù)后送ICU繼續(xù)治療。術(shù)中共進液體500ml(500ml平衡鹽）。第二天看病人，患者神智清醒，煩躁不耐管，呼吸機輔助呼吸（模式為SIMV)?；颊哂谛g(shù)后14天再ICU死于肺部感染。 8 插管后患者氧飽和度不升反降，立即氣囊輔助呼吸，SP討論：1.重度妊高征用什么樣的麻醉方式相對更安全？2.如何預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)急性肺水腫，心衰？3.術(shù)中如何補液？補液的晶膠比例如何？ 4.急性肺水腫，心衰在術(shù)中如何處理才是最合理的？ 9討論：1.重度妊高征用什么樣的麻醉方式相對更安全？9一、概述 多發(fā)于妊娠20周以后，以水腫、高血壓、蛋白尿為主要特征，重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐

8、、眼花、視物模糊，甚至發(fā)生抽搐、昏迷。 妊娠中毒癥 妊娠誘發(fā)的高血壓病 水腫、蛋白尿、高血壓綜合征 妊娠高血壓病變 免疫妊娠病 子癇前期子癇綜合征10一、概述 多發(fā)于妊娠20周以后，以水腫、高血壓、二、病因子宮、胎盤缺血缺氧學(xué)說腎素血管緊張素醛固酮前列腺素系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說免疫學(xué)說 DIC學(xué)說其他：遺傳學(xué)說、微量元素的缺乏、血管內(nèi)皮損傷學(xué)說。11二、病因子宮、胎盤缺血缺氧學(xué)說11三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化 全身小動脈的痙攣12三、病理基本病理變化 全身小動脈的痙攣12基本病理變化外周阻力增加高血壓腎小動脈痙攣腎小球缺血缺氧，通透性增加全身小動脈的痙攣蛋白尿腎小球濾過率下降水腫腎血流量降低

9、腎小管重吸收增加13基本病理變化外周阻力增加高血壓腎小動脈痙攣腎小球缺血缺氧，通基本病理變化主要臟器的病理變化 腦 組織缺氧水腫，可出現(xiàn)頭暈頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷，若長時間缺氧可導(dǎo)致腦血栓形成或?qū)嵸|(zhì)軟化。 高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高出現(xiàn)腦溢血、腦疝及死亡。14基本病理變化 腦14基本病理變化主要臟器的病理變化 肝 肝內(nèi)小動脈痙攣后擴張，靜脈壓驟升，門脈周圍組織出血；肝細(xì)胞壞死出血導(dǎo)致黃疸；嚴(yán)重者出現(xiàn)肝被膜下廣泛性出血，被膜破裂，甚至死亡。15基本病理變化 肝15基本病理變化主要臟器的病理變化腎 尿蛋白質(zhì)陽性或出現(xiàn)管型；水腫；腎小管、腎皮質(zhì)壞死導(dǎo)致少尿、無尿、氮質(zhì)血癥；腎缺血，腎素分泌增加，

10、使血壓進一步升高或持續(xù)升高。16基本病理變化腎16基本病理變化主要臟器的病理變化 視網(wǎng)膜 小動脈的痙攣使視網(wǎng)膜缺血、水腫、滲出、出血而引進視物模糊、異物感，甚至出現(xiàn)視力障礙、失明等。17基本病理變化 視網(wǎng)膜17基本病理變化主要臟器的病理變化胎盤血供不足使絨毛退變，出血，引起胎盤功能不全；螺旋小動脈痙攣，引起胎盤后血腫的形成，導(dǎo)致胎盤早期剝離。18基本病理變化胎盤18基本病理變化主要臟器的病理變化 DIC 絨毛細(xì)胞碎屑進入母體血循環(huán)誘發(fā)DIC。19基本病理變化 DIC19四、臨床表現(xiàn)高血壓水腫蛋白尿20四、臨床表現(xiàn)高血壓20妊高征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)21妊高征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)21妊娠期高血壓疾病分類22

11、妊娠期高血壓疾病分類22232324242525262627272828水腫的分類 隱性水腫 妊娠后期每周體重增加超過0.5Kg。顯性水腫I 度 “+”：膝以下 ； II 度 “+”：整個下肢；III 度 “+”：外陰、腹部；IV 度 “+”：全身甚至腹水29水腫的分類 隱性水腫 妊娠后期每周體重增加超過0.5Kg妊娠高血壓疾病的分類 及特點 先兆子癇自覺癥狀 頭痛、眼花、胸悶、惡心、煩燥子癇出現(xiàn)：抽搐、昏迷分類：產(chǎn)前、前時、產(chǎn)后子癇發(fā)作過程：侵入期 顏面部、頸、眼部肌肉收縮，持續(xù)約10秒強直期 兩臂及全身肌肉屈曲，約20秒抽搐期 全身肌肉抽動，約12分鐘?；杳云?可長可短，一般23次抽搐者即

12、可出現(xiàn)昏迷。30妊娠高血壓疾病的分類 及特點 先兆子癇侵入期 顏面部、頸、五、處理原則一般處理子癇前期子癇門診治療并適當(dāng)增加孕期檢查次數(shù)，方法休息左側(cè)臥位飲食攝取足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣，一般不必限鹽。藥物苯巴比妥0.030.06mg 或安定 2.5mg 每日3次。 31五、處理原則一般處理門診治療并適當(dāng)增加孕期檢查次數(shù)，31五、處理原則一般處理子癇前期子癇住院治療；解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容及必要時利尿，適時終止妊娠。方法 一般治療 藥物治療 適時終止妊娠 子癇的處理32五、處理原則一般處理住院治療；解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容及（一）一般治療加強休息；左側(cè)臥位；注意飲食：攝入足夠的蛋白質(zhì)

13、、維生素，補足鐵及鈣劑，嚴(yán)重水腫者應(yīng)限制食鹽。子癇前期的處理原則33（一）一般治療加強休息；子癇前期的處理原則33（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴容首選 硫酸鎂硫酸鎂的作用機理 鎂離子能抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)天肌肉間的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松馳。適應(yīng)癥 先兆子癇及子癇患者子癇前期的處理原則34（二）藥物治療解痙首選 硫酸鎂子癇前期的處理原則34（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴容硫酸鎂的用藥方法 靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25硫酸鎂20ml加入25葡萄糖液20ml中，靜脈緩?fù)疲ú簧儆?0分鐘），繼以25硫酸鎂60ml加于10葡萄糖液1000ml中靜脈滴注。 滴速以每小時1克為宜，最快

14、不超過2克，每日用量1520克。子癇前期的處理原則35（二）藥物治療解痙硫酸鎂的用藥方法子癇前期的處理原則35（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴容鎂離子中毒 血清鎂離子濃度超過3mmol表現(xiàn)（4個） 膝反射減退或消失（最早出現(xiàn)）； 尿量減少；心率減慢；呼吸減慢。處理 解毒劑 10%的葡萄糖酸鈣10ml iv推。子癇前期的處理原則36（二）藥物治療解痙鎂離子中毒子癇前期的處理原則36（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴容地西泮冬眠靈子癇前期的處理原則37（二）藥物治療解痙地西泮子癇前期的處理原則37（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴容血壓過高時用；藥物：甲基多巴、肼苯達嗪、硝苯吡啶、利血平。子癇前期的處

15、理原則38（二）藥物治療解痙血壓過高時用；子癇前期的處理原則38（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴容過去常規(guī)用利尿劑，現(xiàn)在認(rèn)為利尿劑加重血容量減少和電解質(zhì)紊亂，使病情惡化。一般不主張利尿。以下幾種情況可以酌情利尿：妊高征并發(fā)心衰、肺水腫；全身水腫或伴有腹水；嚴(yán)重貧血，血容量過多者。藥物：速尿、甘露醇等。子癇前期的處理原則39（二）藥物治療解痙過去常規(guī)用利尿劑，現(xiàn)在認(rèn)為利尿劑加重血容量（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴容原則：是解痙基礎(chǔ)上擴容，擴容基礎(chǔ)上利尿。指征： 血細(xì)胞比容0.35，全血粘度3.6，血漿粘度比值1.6，尿比重1.020。禁忌癥 心臟負(fù)荷過重，肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達上述擴容指征的具體指標(biāo)。常用藥物： 全血、血漿、清蛋白、平衡液及低右。子癇前期的處理原則40（二）藥物治療解痙原則：是解痙基礎(chǔ)上擴容，擴容基礎(chǔ)上利尿。子（三）適時終止妊娠指征方式僅先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療2448小時無明顯好轉(zhuǎn)者； 子癇控制6 12小時；先兆子癇孕婦，胎齡超過36周，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)或胎齡未滿36周，但胎盤功能減退而胎兒已成熟者。子癇前期的處理原則41（三）適時終止妊娠指征僅先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療2448?。ㄈ┻m時終止妊娠指征方式引產(chǎn) 適用于宮頸條件較成熟者剖宮產(chǎn) 適用于