圍術期肺功能的評估課件

1、圍術期肺功能評估及其臨床意義1圍術期肺功能評估及其臨床意義1一、肺功能的發(fā)展歷史Borelli(1679) 首先進行肺容積測量Donder（1849）首先論證促發(fā)呼氣的容積為3.34.9Stroll（1919）首先提出用力肺活量（FVC）這一檢查方法Hermannsen（1933）首先直接測量最大通氣量Tiffaneace（1947）介紹第一秒用力呼出量的概念Leualler（1955）最大呼氣中期流速2一、肺功能的發(fā)展歷史Borelli(1679) 首先進行肺容一、肺功能的發(fā)展歷史我國肺功能的研究與開展也有50多年的歷史。1956年吳紹青等發(fā)表了通氣功能測定方法及我國人通氣功能的常數(shù)。汪士等

2、1957年介紹并使用單腔支氣管導管分測肺功能測定方法。3一、肺功能的發(fā)展歷史我國肺功能的研究與開展也有50多年的歷史二、呼吸功能監(jiān)測意義( 1)有提示異常呼吸機制的情況,指示術中要控制呼吸,也可能術后短期內(nèi)要控制呼吸;( 2)有可能致肺氧氣交換異常的情況,如肺實質(zhì)性病變或氣道疾病、肥胖、脊柱后側突、高齡和先心病等; (3)有急性或潛在的上呼吸道梗阻;( 4)有潛在或誘發(fā)術中支氣管痙攣的情況,如哮喘或氣管炎; (5)有異常的氣體或液體空腔,如含氣囊腫、氣胸、肺膿瘍或膿胸; ( 6)有可能損傷胸膜的外科手術,如胸廓切開術、胸骨切開術、腎切除術、縱膈或頸部、肋骨等部位的手術。 4二、呼吸功能監(jiān)測意義

3、( 1)有提示異常呼吸機制的情況,指示術三、呼吸功能監(jiān)測內(nèi)容 基本肺容量(靜態(tài)肺容量) (1)潮氣容量(VT)：這是指平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣量。 正常參考值：500ML(成人) (2)補吸氣量(IRV)：指平靜吸氣后再用力吸入的最大氣量。正常參考值：M(男)：2.16L左右F(女)：1.5L左右 (3)補呼氣量(ERV)：指平靜呼氣后再用力呼出的最大氣量。正常參考值：M(男)：0.9L左右F(女)：0.56L左右 5三、呼吸功能監(jiān)測內(nèi)容 基本肺容量(靜態(tài)肺容量)5基本肺容量(靜態(tài)肺容量) (4)殘氣量(RV)：為補呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量。 正常參考值：M(男)：1.380+0.

4、631LF(女)：1.301+0.466L (5)深吸氣量(IC)：指平靜呼氣后能吸入的最大氣量(潮氣量+補吸氣量)。 (6)肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大(全部)氣量。(潮氣量+補吸氣量+補呼氣量) 正常參考值：M(男)：3.5L左右F(女)：2.4L左右 (7)功能殘氣量(FRC)：指平靜呼氣后肺內(nèi)所含氣量(補呼氣量+殘氣量)。 正常參考值：M(男)：2.77+0.8LF(女)：1.86+0.5L （8）肺總量（TLC）：為深吸氣后肺內(nèi)所含的全部氣，即余氣量、補呼氣量、潮氣量、補吸氣量之和。正常參考值：M(男)：5.02L左右F(女)：3.46L左右6基本肺容量(靜態(tài)肺容量) (4

5、)殘氣量(RV)：為補77（二）肺的通氣功能（動態(tài)肺容量） 單位時間內(nèi)進出肺的氣體量。 反映肺的通氣機能。8（二）肺的通氣功能（動態(tài)肺容量）82、肺通氣量（1）每分鐘通氣量： * 等于潮氣量x呼吸頻率 * 10升為通氣過度92、肺通氣量（1）每分鐘通氣量：92、肺通氣量（2）最大自主通氣量：以最快的速度及最大的幅度進行呼吸時的分鐘通氣量。通氣機能的貯備能力。胸外手術預后的指標之一，若 淺速呼吸 不足缺O(jiān)2和CO2潴留，過度呼吸性堿中度122、肺通氣量有效肺泡通氣量:122、肺通氣量（4）用力肺活量（FVC）：深吸氣后以最大的力量所呼出的氣量。132、肺通氣量（4）用力肺活量（FVC）：13Ti

6、tle and content layout (Text page)FEV1.0:一秒用力呼氣量FEV1.0%= FEV1.0/FVC100%FEV1.0%的意義：考核通氣功能損害的程度，以及鑒別阻塞性與限制性通氣功能障礙。FEV1.0%正常=80%， FEV1.0%70%提示氣道阻塞。14Title and content layout (Text2、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：呼出的流量為縱軸，與相應的呼出容積為橫軸。圖形可反映出正常、阻塞性和限制性通氣功能障礙。最大呼氣或吸氣流量容積曲線對測定上呼吸道阻塞有重要診斷價值。152、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：152、肺通氣量

7、（5）最大呼氣流量容積曲線：162、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：162、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：172、肺通氣量（5）最大呼氣流量容積曲線：172、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲線圖182、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲可變胸外阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)19可變胸外阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)19可變胸內(nèi)阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)20可變胸內(nèi)阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)20固定上氣道阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)21固定上氣道阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)21吸氣性呼吸困難22吸氣性呼吸困難22外周氣道阻塞與等壓點上移23外周氣道阻塞

8、與等壓點上移23呼氣時等壓點理論示意圖24呼氣時等壓點理論示意圖24（三）小氣道功能檢查 小氣道是指在吸氣狀態(tài)下，內(nèi)徑小于2mm的細支氣管。 1三秒鐘用力呼氣容積（FEV3O）和三秒率（FEV3.0FVC、FEV3.0）；最大呼氣中段流量（MMEF、MMF）；最大呼氣中段時間（MET）；用力呼氣流量7585（FEF75%85%）。25（三）小氣道功能檢查 小氣道是指在吸氣狀態(tài)下，內(nèi)徑小于2mm2閉合容積（CV）、閉合總量（CC）采用一口氣氮測定法，受試者先緩慢呼氣至殘氣位，然后緩慢吸純氮至肺總量位，再緩慢呼氣至殘氣位，測定呼出氣體氮濃度的改變，由肺量儀自動繪出曲線（稱閉合容積曲線） 262閉合

9、容積（CV）、閉合總量（CC）采用一口氣氮測定法，受2、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲線圖272、肺通氣量上呼吸道不同阻塞情況下的最大吸氣和呼氣流量容積曲正常肺容量正常肺容量28正常肺容量正常肺容量28限制性通氣障礙肺順應性降低限制性通氣障礙肺容量變化29限制性通氣障礙肺順應性降低限制性通氣障礙肺容量變化阻塞性通氣障礙氣道阻力增加阻塞性通氣障礙肺容量變化30阻塞性通氣障礙氣道阻力增加阻塞性通氣障礙肺容量變化Title and content layout (Text page)（1）閉合容積（CV）：指從肺總量位一次呼氣過程中，肺底部位小氣道開始閉合時，所能繼續(xù)呼出的

10、氣量（L）。通常以 CVVC來表示。 （2）閉合總量（CC）：是指肺底部位小氣道開始閉合時的總肺容量，即閉會容積（ CV）與殘氣容積（RV）之和。常以 CC TI。C表示。（3）相斜率：從曲線相與水平線的斜度計算得出；即肺泡平段每升呼出氣體，所增多的平均氮濃度。通常以 ANZL表示。31Title and content layout (Text3. 換氣功能一氧化碳彌散DLCO 計算肺切除術后的預計值，計算方法同 ppoFEV1% ppoDLCO 160 g/L, Hct 50% ,提示COPD合并慢性缺氧;屏氣2 L 安全 1-2L 有一定風險 50%預計值FEV1 50%預計值RV/TL

11、C50%預計值DLco 50%預計值缺點：沒有考慮手術部位、手術范圍49安全手術的術前肺功能要求VC 50%預計值4預測開胸術后并發(fā)癥最有意義的單項指標是術后預計FEV1% (PPO-FEV1%) 其計算公式如下：PPO-FEV1%=術前FEV1%(1-切除的功能性肺組織所占的百分數(shù))要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于預計值的33%術后預測肺功能124810850預測開胸術后并發(fā)癥最有意義的單項指標是術后預計FEV1% (Title and content layout (Text page)目前為大家所接受的保證肺葉切除術后長期存活的最低標準為FEV1% 50%， PaCO2 50

12、mmHgPPO-FEV1% 40%51Title and content layout (Text對肺切除手術危險性的術前評價Index Safe Dangerous Very dangerous or ontraindicationFEV1 (L) 1. 5 1. 0-1. 5 50 % 40 %-50 % 50 % 35 %-50 % 1. 0 0. 8-1. 0 60 % 50 %-60 % 60 50-60 50PaCO2 (mmHg) 45VO2max 20 15-20 10-15 (Very dangerous)(mlkg - 1min - 1) 10 (Contraindicat

13、ion)52對肺切除手術危險性的術前評價Index Safe 綜合評價方案運動試驗最大耗氧量VO2max定量 FEV1ppo肺掃描 DLCO %常規(guī) FEV1肺功能試驗 DLCO 手術步驟一步驟二步驟三提供其它治療方式15 mlkg - 1min - 160%40%15 mlkg - 1min - 153綜合評價方案運動試驗定量 FEV1pp常見的術后嚴重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）感染：肺炎、支氣管炎肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長時間留置氣管導管呼吸衰竭54常見的術后嚴重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）感染：肺炎、支氣管炎PPCs的病理生理機制肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞驅(qū)動削弱膈

14、肌功能受損肺防御機制削弱55PPCs的病理生理機制肺容量減少55引起PPCs的因素患者因素手術因素麻醉因素56引起PPCs的因素患者因素手術因素麻醉因素561. 患者因素老齡 換氣功能肥胖 動脈血氣營養(yǎng)不良 病變分布吸煙史 伴發(fā)癥：心功能、貧血通氣功能571. 患者因素老齡 2. 手術因素手術類型（急診、擇期）手術部位手術范圍手術方法手術時間 輸血量582. 手術因素手術類型（急診、擇期）583. 麻醉因素（1）椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng) 阻滯安全。（2）椎管內(nèi)麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性強， 更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小 氣道陷閉，引起V/Q失調(diào)，抑制粘膜

15、上皮細 胞纖毛功能。（4）合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼 吸中樞或神經(jīng)肌肉功能。593. 麻醉因素（1）椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng)5可以增加PPCs的因素60可以增加PPCs的因素60術后發(fā)生PPCs危險的指標FVC 預計值的50%FEV1 預計值的50%DLco 預計值的50%MVV 預計值的50%或 50L/min61術后發(fā)生PPCs危險的指標FVC 預術前準備措施戒煙藥物治療體療減肥改善營養(yǎng)NPPV治療62術前準備措施戒煙621. 戒 煙戒煙后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳氧血紅蛋白水平恢復正常48 72 h后支氣管粘膜纖毛功能提高1 2 w后痰液

16、分泌減少4 6 w后肺功能有所改善6 8 w后免疫功能恢復8 12 w后吸煙對PPCs的近期影響解除631. 戒 煙63Title and content layout (Text page)2. 藥物治療 舒張支氣管、祛痰、分泌物引流 抗感染 掌握霧化吸入技術64Title and content layout (Text3. 術前體療訓練咳嗽鍛煉腹式呼吸呼吸肌鍛煉653. 術前體療訓練咳嗽65一般在術前5 - 7天開始進行無創(chuàng)正壓通氣訓練，呼吸模式多數(shù)采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小時4. 無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）66一般在術前5 - 7天開始進行無創(chuàng)正壓通氣訓練，呼吸模式多數(shù)盡可能采用局部麻醉盡可能縮短外科手術時間盡可能減少肌松劑腹腔鏡或胸腔鏡手術 并發(fā)癥少四. 術中措施67盡可能采用局部麻醉四. 術中措施67五. 術后主要防治措施1. 密切觀察患者神志，呼吸2. 監(jiān)測PetCO2、 SpO 23. 拮抗殘余麻醉藥物，對有呼吸中樞抑 制者可用機械通氣支持翻身拍背 鼓勵咳嗽5. 早期活動和下床68五. 術后主要防治措施1. 密切觀察患者神志，呼吸68五. 術后主要防治措施6. 疼痛治療硬膜外鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛7. 預